医療改革の過程でムリ、ムダ、ムラが表面化している

最近、医療の世界では「変化」という言葉が合言葉のようになっている。医療はたしかに変化の時代を迎えているが、このような変化の波は、医療の世界だけのものではない。

政治や経済など社会全般において、また、日本だけでなく世界中のあらゆる場所で、変化の波は押し寄せている。それでは、医療界ではどんな「変化」が起こっているのか。そして、変化の過程でどのようにムリ、ムダ、ムラが表面化しているのであろうか？

（１）変質、セグメント化する皆保険制度

国民皆保険制度は昭和36（1961）年に制度制定・施行され、長らく日本の医療の屋台骨を支えてきた。国民皆保険制度は日本の公的医療に特徴的な制度で、ある一定レベルの医療を提供する医療機関で、だれでも、どこでも、いつでも、受診することができることを保障する制度だった。

しかし、この制度は右肩上がりの経済成長と、それがもたらす税金によって支えられてきた。経済成長が伸び悩み、以前のような成長が今後も見込めないと予測されるわが国では、従来どおりの国民皆保険制度は限界に達している。

制度として存立しえなくなってしまった国民皆保険に代わって、現在では「セグメント別保険」の考え方が台頭してきている。

その典型は、2001年から施行が始まった公的介護保険だ。つまり、公的な保険では「介護」と「医療」がセグメント化＝区分され、また、医療保険でも、公的保険と、公的保険を補う民間保険が区分されつつある。さらに、成人と高齢者、また、高齢者と後期高齢者、などと、保険制度の区分現象は、ますます進むであろう。

（２）フリーアクセスからコントロールド・アクセスへ
従来の日本の医療の特徴であった国民皆保険制度は、フリーアクセス（患者が自由に医療機関を選んで受診することができること）を保障していた。しかし、フリーアクセスもまた、わが国に深刻な影響を及ぼしてきたことも事実だ。例えば、ちょっとした風邪の初期症状でも、地域を代表するような大きな病院や大学病院の外来に行って、高額な検査を受けてしまうというケースだ。結果として、「３時間待って３分治療」という受診状況が生まれてきた。

こうしたなか、近年は、フリーアクセスの患者さんの流れをコントロールしようという方向に変わりつつある。コントロールド・アクセスの動きだ。

コントロールド・アクセスの手法には、さまざまなものがある。病院、病床、新卒医師の数の誘導的な削減だ。どの国でも、国民医療費は、病院の数や病床の数、医師の数とある一定の相関関係がある。したがって、医療費を抑えるために、病院、病床、医師の数を抑制する。しかしベッド数だけを規制する総量規制だけでは、逆に地域にける必要な医療資源の適切な配分にならないため、２００５年中に診療科や医師の再配分を医療機関に促すという医療計画制度が抜本的に転換されることとなっている。

病院についていえば、民間、公的を問わず、不採算かつ、その病院ならではの特徴を発揮できていない病院は統廃合の対象になっている。新設病院の許可、さらには増床の許可も、以前と比べるとかなり厳しくなっている。医師の数については、以前は都道府県に１つといった割合で医科系大学が設立されていたが、現在では、看護系大学の設立に力点が移っている。患者さんの自己負担分を増やすことが受診を抑制する方向もコントロールド・アクセスの一環だ。　このようにコントロールド・アクセスは必要な患者を必要な医療機関へムリ、ムダ、ムラなく向かわせることを狙っている。　

（３）支払い方式の変化
わが国ではこれまで、医療費の支払い方式の中心は「出来高払い」だった。さまざまな医療サービスには点数がついていて、患者に対して行った医療行為が計算され、診療報酬明細書に記載されて、社会保険診療報酬基金に提出される。基金で診療報酬明細書に問題がないと判断されれば、「点数×10円」が医療機関に還付される、というのが出来高払いの仕組みだ。

この仕組みは、医療機関、医師の「良心」を素朴に前提としてきた。「良心」とは、医療機関や医師は患者に対して公正妥当な根拠がともなう医療サービスを提供し、それを明細書に公正妥当に記載する行動様式のことだ。この行動様式なしには出来高払いは成り立たない制度なのだが、この良心をどこかに忘れてしまった医療機関、そして医師が、続々と増えてきた。

良心に欠いた医療機関や医師が、医学的に判断しても積極的な必要がない高額な検査を行う、高価な薬剤を投与する、長期間の入院を行う、といったことを積み重ねた結果、医療費の高騰のひとつの原因になってわけだ。このようにして、出来高払いによる医療費支払制度は医療サービスにおける根拠をキチンと追求する態度をともすれば疎外することにつながってきた。また、コストと効果を見きわめて仕事をするといった「効率」の視点も尊重されない傾向が長らく続いてきた。来高払い制度がムリ、ムダ、ムラの隠れ蓑のようになってしまったのだ。

しかし、現在では出来高払いから、定額制の支払い方式への移行が進みつつある。在院日数短縮化と、短縮による診療報酬の上積み加算も、同じ流れのなかにある。

（４）医療経営のオープン化
わが国は、医師の免許をもっていれば、だれでも自由に開業できる自由開業医制という制度を保障してきたが、これが大きく転換されつつある。医療経営のオープン化には金融と法人制度の二つの側面がある。
　
まずは金融面。医療機関は装置産業であり、長期間にわたり地域医療を高度化、進化させてゆくためには初期投資、継続投資ともに巨額の設備投資が必要だ。優良企業では、間接金融依存ではなく直接金融に大きくシフトしているが、病院界では間接金融＝借入金によって資金を調達し投資に充当している民間病院が圧倒的多数である。かたや、赤字に苦しむ公的病院では税金の補填を受けつつも、経営責任、経営に対するチェック機能が不明確なゆえに税金補填ファイナンスは限界に来ている。

医療法人、私的病院、独立行政法人、公的病院など設置主体のパブリック、プライベートを問わず、医療機関に対する金融、つまりファイナンス・イニシアチブが進展する必要がある。
そして法人制度面。医療システムのマネジメントを非医師に開放してゆこうという動きだ。組織的側面では株式会社の参入や、非医師の医療経営専門職病院長が病院を経営するという方向性だ。ただし、既得権益を固守しようとする勢力との政治的葛藤が続いており一筋縄ではいかないだろう。

しかしながら、看護の世界では一足先に看護経営のオープン化現象が訪れている。訪問看護ステーションである。訪問看護ステーションは、医師の免許がなくても開業することができる。こうした制度改革は、従来の、病院中心の医療では担えないような地域、在宅に密着しサービスを提供しており、大きな伸びをみせている。