DPP-4阻害剤3剤の違いとは

実際余りに大きな差はないと思いますが、自験例で顕著な脂肪肝例と高BMIにおいてはシタグリプチンよりビルダグリプチンの方が効果が良いという結果が出たので、某フォーラムで発表してきました（アログリプチンは例数が少なくdataが取れず）。
いままでそういうのがなかったので、そこそこ注目を集めたような気がします。
でもまあ何れにせよ現状ではどのDPP-4阻害剤がどういう症例に有効であるかというのははっきりせず、みんなそれを検討しているところです。
その中で少しでもお役に立てればという気持ちで発表致しました。
高価な薬でもありますし、有効に使えればいいなと思うのです。
正直言ってシタグリプチンのあとにビルダグリプチンが出たので、今のところはどうしてもシタグリプチンが無効な例にビルダグリプチンが有効であったというやり方になりがちだと思うのですが、もちろんその反対の例もあると思います。
医療機関、研究機関が横断的にデータを解析して何かしらの結論が出るといいですね！


許褚殿、戦場では虎のように勇猛に戦ったことから「虎痴」の異名をとったとのことで運動能力は優れると思いますが、脂肪肝ありそうだしHOMA-Rが高くシタグリプチンは効きにくいと思いますぞ！
まずメトホルミンを。
筋肉質の典偉はBMI高くても脂肪毒性が少なそうなので大丈夫だと思います。

日本糖尿病学会第54回年次学術集会特集（札幌）

特集と言っても自分の発表のことなんですけどね（笑）
久しぶりの発表で楽しかったですよ。ポスターセッションでしたけど。
それにしても半泊ほとんど日帰りの札幌は辛い。オートバイツーリングやスキーで北海道に行った時の開放感やワクワク感がないんですもん。
ここに全部書くのもどうかと思いますのでブログ用アブストラクトのみ。表題も微妙に変更してあります。

◎DPP-4阻害剤無効例について◎

■目的■（略）

■方法と結果■

シタグリプチン・ビルダグリプチン・アログリプチンのDPP-4阻害剤をA:血糖コントロール悪化例に対するADD-ON、B:血糖コントロールは良好であるが、低血糖防止やβ細胞保護目的でDPP-4阻害剤に切替、C:新規に単独投与の3群に分けて効果を検討したところ、A群では有意に血糖コントロールを改善し、B群では血糖コントロールを悪化させることがなく、C群では有意に血糖コントロールを改善した。

しかし明らかにノンレスポンダーが存在し、それらは全てBMI>32かつ、中等度～強度の脂肪肝が認められた。

そのためBMIと脂肪肝強度別にDPP-4阻害剤の効果を検討したところ、BMIが上昇する程効果が弱くなり30以上では投与前後HbA1cの有意差が認められなかった。
脂肪肝に関しては超音波画像診断上で、脂肪肝なし・脂肪肝強度1・脂肪肝強度2・脂肪肝強度3と暫定的に4段階に分けた*1。
結果、脂肪肝なし及び脂肪肝強度1では有意に血糖コントロールは改善していたが、脂肪肝強度2・脂肪肝強度3では有意差が認められなかった。

■まとめ■
全群で血糖コントロール不良群は有意に改善し,コントロール良好な切替群も良好な血糖コントロールを維持した。
また新規に単独投与した場合にも血糖コントロールは有意に改善した。
全体の投与前HbA1c（JDS値）は7.19%±1.31,投与後6ヶ月は6.47%±0.90であり,罹病年数,性別,年齢,合併症などに関係なく低下した（p<0.001）。
しかしながら脂肪肝の程度が強い場合とBMIが高い症例に於いてDPP-4阻害剤の効果が劣ることが示唆された。
薬剤3種類に関しては症例差数が大きいため判定は保留とする。

<center>■考察■
米国におけるDPP-4阻害剤のHbA1c低下作用は1％前後とされていた。しかしながら本邦における使用ではそれ以上の効果が認められている例が多い。
それは日本人のインスリン分泌能力が低く感受性が高いためと説明されている。
米国の2型糖尿病患者のBMIは本邦よりも高く、高インスリン血症・肥満によるインスリン抵抗性の増大があるとされている。
日本人でBMI30を越す2型糖尿病患者は多いとは言えず、それらは同様に高インスリン血症・インスリン抵抗性が存在すると考えられる．
DPP-4阻害剤無効ではBMI値が高く、GPT単独又はGOTとGPTの上昇が認められており腹部超音波上で脂肪肝の存在が認められている。
脂肪毒性によりインスリン抵抗性が一層増し、それが薬剤の効果を減弱させている可能性が高い。
DPP-4阻害剤は2型糖尿病において従来の経口血糖降下剤でコントロールが困難な症例への上乗せ、インスリン分泌促進剤からの切り替え、また第一選択薬として有用であるが、BMIが30を越し脂肪肝の存在が疑われる場合にはメトホルミンやピオグリタゾンの併用が必要かも知れない。
より一層の検討を重ねててDPP-4阻害剤の効果的使用法を検討すべきである。

以上

*1脂肪肝強度
脂肪肝強度4段階の根拠は以下の通り。コントラストに関してはヒストグラムより輝度の比を求めた。
脂肪肝強度0：正常所見
脂肪肝強度1：肝腎コントラスト軽度・肝静脈壁不鮮明化軽度・深部減衰なし
脂肪肝強度2：肝腎コントラスト中等度・肝静脈壁不鮮明化中等度・中等度の深部減衰あり
脂肪肝強度3：肝腎コントラスト強度・肝静脈壁不鮮明化強度・強度の深部減衰を認めるもの



ところでスキーシーズンが終わってから、あまりの運動不足なので午後から小関越に行ってきました。
しばらくは本格的にMTBで山へ入る時間が取れそうもないですが、暇をみつけて（作って）は出かけようと思います。

ハイキング自転車（＆四番バッターに成り得るのか？リナグリプチンlinagliptin）

土曜日（5月14日）にVIGOREに行ってきました。
このフレームは何用でしょう？と言いますか私ならこれを見せられても、？？？なのですが分かる方は分かるのでしょう。
はい、randonneur（ランドナー＠仏：英語でhiker）です。


溶接部分です。先代のカタオカ氏の許で働いておられた元造船溶接工の方がされたそうです。あら後ピンだ。だからオートフォーカスは。。。
フレームのカラーリングはカタオカ氏にお任せしました。
と言いますのも、私はランドナーという車種の雰囲気が全然分からないのでイメージ出来ないからです。
その時代の空気を知っていて、尚かつ私のようにマニアではない人間が乗る（ポップなイメージで！とか言い出す）のなら、これはもうお任せです。
仕上がりが楽しみです。


学会発表が5日後に迫っているので、今日はmia嬢と将軍塚へ足慣らし程度に。五条通から登るのはNY氏、IS氏とダウンヒルバイクで行った時以来です。
ところで最近、山ガールってのが増えているそうですね。深い山へ入られる場合は是非、登山の基本はしっかりとどうぞ。老婆心ながら。

先日FDA（Food and Drug Administration米国食品医薬品局）が新たなDPP-4阻害剤を承認しました。
リナグリプチンはベーリンガーにより、そう遠くない将来に日本でも発売されるでしょう。
すでに相当の実績を上げている三剤。シタグリプチン、猛追中のビルダグリプチン、遅れてアログリプチンに対して選択幅が広がる以外のメリットとはどんなものでしょう。
2010年のADA（American Diabetes Association：アメリカ糖尿病学会）で発表されたフェイズ3での結果は以下の通りだそうです*1。
linagliptin5mg一日一回投与でHbA1cの低下は

単独投与：－0.69％（P＜0.0001）
メトホルミンとの併用：－0.64％（P＜0.0001）
メトホルミン＋SU薬との併用：－0.62％（P＜0.0001）
ピオグリタゾンとの併用：－1.06％（P値記載なし）

日本人スタディーは
単独投与：－0.87%(p<0.0001)
対ボグリボース群：linagliptin5mg群で－0.32%(p=0.003)、linagliptin10mg群で－0.39％(p<0.0001)

ピオグリタゾンとの併用が一番良かったというのは、肥満程度の強くインスリン抵抗性のあるお国柄なのでしょう。えっとデータは米国人ですよね。
日本人は。。。う～ん、なんとも微妙ですね。HbA1c7.0％以上が対象だそうですが平均値が知りたい。もし7％からであればシタグリプチン、ビルダグリプチンなみに非常に効果的だと思います。
ただしHbA1c8.0％以上が多いのであれば－0.87%はそんなでもない。
対ボグリボースでも、そもそもボグリボースがそんなに効く薬剤でもないですし。
とは云えシタグリプチンも、当初の米国のデータからするとここまで日本人に効果的とは思われなかったのはご存知の通り。意外な四番バッターにならないとも限りません。従来のDPP-4阻害剤無効例から使うケースが増えると思うので当初の苦戦は必死でしょうが、私たちは公平な目でみなくてはならないと思います。
あと体重を減らすという魅力的なSGLT（sodium-glucose transporter：ナトリウム依存性グルコース輸送担体）2阻害薬のASP1941等の話はまたの機会に。

*1<a href="http://www.boehringer-ingelheim.com/news/news_releases/press_releases/2010/26_june_2010.html">ベーリンガーインゲルハイム社プレスリリース

↑すみません。何故か今日はリンクタグが効きません。何回やっても最後の＜／a＞（半角で入れるとそれさえ消えるので全角で書いてます）が消えてタグが閉じられません。いつも通りなのに、gooブログの問題でしょうか？？

沖縄クライシスは低炭水化物ダイエットへの警鐘（＆モーグル基本フォーム）

いまさら沖縄クライシスか、、、と思う方も多いでしょうが、今一度別の観点から考えてみます。
まず沖縄クライシスとは、かつて全国で1985年まで長寿ナンバワンだった沖縄が、2000年には全国26位になり、2005年には女性が1位（これは凄い！）と良好でしたが男性は25位となったことを示します。
特に40才程度の死亡率が高く、高齢の方の死亡率は低い。
原因は諸説ありますが、やはり『極論を言えば』ハンバーガーということになっています。
ん？スパムもか？好きなんですけど。
糖尿病による死亡となると25位や26位どころでなく、男女とも全国1位なんですね。
なんか“脂質が増えたからとかそんなの関係ない”という方もおられますが、明らかに関係あるでしょう。
総カロリー中の脂質割合は1972年で26.5％（現在は30％オーバー）＝25年後の全国水準と同じ。
肥満者も多い。BMI25以上の男性の43％女性の38％。
自動車社会。
プチ将来の日本なのでしょうか。
で炭水化物ダイエットです。最低必要とされる炭水化物は150g/day。それを20g～40gに抑える。じゃあ残りの必要カロリーは何で取るの？それは。。。
『たんぱく質や脂質はいくらとっても問題ないので』うおおおおおおお！
透析したいのか？（笑）
確かにその時の血糖は下がりますよ。で、その代わりに摂取した蛋白質や脂質で腎機能障害・高脂血症は飛躍的に進みます。当たり前ですよね。
10年後のその方の健康が本気で心配です。
好きな人は勝手にやれば？という心境になりません。
ちなみに長野県男性は全国一位の長寿。長野県が塩分制限に力を入れた介入の賜物であると思います。

上の写真。
H川先生が低速でコブの裏側を丁寧にプッシュしているシーン。
男子5人の生徒に比べると下段右端のmia嬢の何と良い生徒であることか。男子全員負けですー。あー。
H川先生の上体は垂直以上に谷側（右側）に倒れています。ここまでやらなくちゃいけないんですね。
自分では結構外向傾出来ているつもりですがこれで見ると全然出来ていないことが分かります（真ん中の列の真ん中）。
あとH川先生の全部の関節（股関節・膝関節・足関節）を曲げるというのがよく分かると思います。
是非この写真を参考に精進しましょう。
（勝手に写真を使用したTMさん、YMさん、IWさんすみません。不都合あれば画像隠します）

3:16みんなで神のラインをなぞろう！（糖尿病・脂肪肝・PPAR-γ）

恒例の“モーグル神のライン”です。
3:16はヨハネの福音書3章16のことですね。日付じゃありません。要するに信じるものは救われる。
WWFのプロレスラー、“ストーンコールド”スティーヴ・オースチンがTシャツにプリントしていて一躍有名になりました。
まあこちらは『オースチン伝3章16節』なんですが（笑）。

なんでこんなことを書くかと申しますと、どうしても深いコブでモーグルのラインを滑ろうとするのは難しい。
いくら自分で勇気を奮いだしても体は遅れるしラインは膨らみます。そんな時超上級者（私たちの場合はH川先生です）の後ろを滑ると良いのですが、信じないと思い切れない。
幸いH川先生は日本のモーグル教師としてトップクラスなので、私たちの付いて来れるレベルのスピードでモーグルのあるべきラインを滑ってくれます。
恐らくH川先生の全力の1割程度のスピードでですけど。
信じて付いて行けば『ああ。。。これなんだ。このラインなんだ』と安心してタイトなラインを滑ることが出来ます。
なので時々このレッスンをして頂きます。
写真を見ますと（上から私・mia嬢・MS氏）みんな正確にはラインを辿りきれていませんが、一人で滑るのと違って明らかにまっすぐのラインです。
機会があればモーグル超上級者の後ろを（スピードを抑えてもらって）滑らせてもらってください。
ユリイカ！と叫ぶに違いありません。
スキーの時くらいH川先生の狂信者になってみるのもいいと思います。
逆に中途半端なインストラクターの後ろは避けるが吉です。

さて閑話休題。
第54回日本糖尿病学会年次学術集会（札幌）のまとめが漸く終わりました。あとはポスターの刷り上がりを待つだけです。
とは云え、その翌週にあるフォーラムでCase Reportを発表しなくちゃならないので、そちらの準備に入りました。
必ずしも奇麗なデータが素晴らしいと私は思いませんが、DPP-4阻害剤と脂肪肝、BMIの関連に於いては確からしい結果を得たので両方とも楽しみです。
あっさり書くと『血糖コントロール困難な肥満2型糖尿病の方に対してはメトホルミンかピオグリタゾン、又は両者をベースとした加療が有用であり、更に高血圧を伴う場合には同じPPAR-γ絡みでイルベサルタン、テルミサルタンのいわゆるメタボサルタンが有用であろう』という結論です。もちろんインクレチン関連薬が素晴らしいことは間違いありません。
ちょっとクリアカットすぎる気もしますが、仮説として検討を重ねていく価値は十分にあります。まずは3:16の心意気で（え？）懐疑を持ちながらも（え？え？）可能性を追求するのも悪くないでしょう。
時間があれば学会やフォーラムのあとにペーパーとしてアップデートしたいなと思います。

モーグル・基本中の基本

さてモーグルのラインのことを何回かお話ししましたが、まず整地でそういう滑りが出来なければなりません。
一部のコブ慣れしたスキーヤーの方は、角度を与えたスキー板をコブの表側（見えている側）に当てるだけで早いピッチのコブを滑り降りて来ることが出来ます。
しかしながら斜面が難しくなったり硬くなったりした場合にはその技術では対応が困難になります。
やってみると分かりますが、なによりターンとしての面白さがない。
そこでモーグルの基本に立ち戻ります。
写真は急斜面を降りてくる祓川貴広先生ですが、学ぶべき点はたくさんあります。
しかし今日はその中で『ターンの幅』と『体幹』に注目してください。
板は左右に2mの範囲で収まっています。言い換えればスキーブーツは、ほぼ一直線にフォールラインに沿って落ちています。
だいたいのスキーヤーはこの幅の中で方向転換をするのが困難です。少しでも重心が遅れると板が走ってしまいますし、パラレルスタンスが維持出来ません。
やるべきことはいつだって分かっているのです。
しかし出来ないのが私のような一般スキーヤーです。
さあ！気を取り直して要件を再確認して練習しましょう。
腕はワイドに高く構えて目線を上げて。脚部もワイドスタンスで内足は上げない（同時操作）。重心を自分からどんどん落として。
どうしても難しければ（カービングでは嫌われることですが）少し谷側のスキーを後ろに引いて前後差をつけても構いません。
両肩・両股関節（又は鼠蹊部）四カ所からなるトルソー（胴体）を絶対崩さない。とは云えこれが一番難しいのです。
1コマ目と3コマ目は無造作なビッサージュ（アンギュレーション：角度付け＝逆ひねり）に見えますが、ふつうはここまでトルソーが一定な動作は難しい。
少し腰が回ったり、腕が引けたりします。
窮屈な姿勢を嫌がるべきではありません。人は自然に自分の限界を決めていて、その運動可能範囲内で動いてしまいます。
なので昔から言われているように練習では大袈裟なくらいにやるのが正しい。
たとえば低い姿勢で滑ってみましょうと言われ、あとでそのムービーを見ると自分が思っている以上に高い姿勢だった、ということはありませんか？
デモンストレーションをする人を越すくらいのオーバーアクションで練習してみることが肝要です。今回はトルソーを“大袈裟なくらい動かさない”練習の話でした。次回やってみましょう。
自分の知らない窮屈さを味わってください。もちろん人によって異なりますが女性は解剖学上、3コマ目の様な姿勢は少し難しいかも知れませんね。

モーグルのライン

コブを滑るにはいろんなラインがあります。私たちは一応モーグル指向なのでやはりそのラインを正確に辿ることが上達の早道だと思います。
では写真を見てみましょう。
左から祓川貴広先生・mia嬢・私です。
この並べ方は如何に正確にモーグルのラインを滑っているかの順番です。
お手本の祓川先生のラインを見てみましょう。
まっすぐ！まるで佐竹義重のようにまっすぐです。ついでmia嬢。先生のラインからはルーズなもののフォールラインに絡みながら板を横にしてコブの裏側を削っています。
そして右端の私はと言えば、左右に大きく振れています。
分かりやすいように真ん中のコマに赤い矢印のアンカーを入れてみました。祓川先生のラインから右へ行くに連れてターン外側へ大きく外れて行きます。
確かにmia嬢の板は割れてスピードは遅いですがライン的には私よりも圧倒的にモーグル的です。

シェーマで確認します。
丸いのがコブ（実際のコブを○で表現するのにはやや無理があるのですが）で青いグラデーションの濃い部分がほぼコブの裏側に当たります。
写真とシェーマの天地が逆なのですこし分かりにくいかもしれませんので矢印で何コマ目かを指示してみました。
もちろん青いラインが祓川先生、オレンジがmia嬢、赤が私です。祓川先生のラインがうまく描けなくてずれていますがご容赦下さい。
祓川先生とmia嬢を比べてみましょう。
確かにmia嬢のスキー板の振りは大きく外向傾も不足気味ではありますが、少なくとも私のように大回りはしていない。ここがポイントです。
ラインは飽くまでまっすぐ！これがモーグルラインです。そこをスキーを横にしてゆっくり削ってもいい。しかし私のように回し込むとモーグルらしさが消えてしまいます。
実際、この場面では私よりもmia嬢の方が“落差”を意識してコントロールしながら降りて来れている筈。
改善法は整地でスキーの振り幅を最小にするために、出来ればデラパージュ→切り返し（ピボット）→デラパージュの横幅を2m程度に制限して下へ落ちる練習をすることです。
それにしても祓川先生のタイトなラインは当たり前ながら素晴らしいですネ。

ゴールデンウィーク五竜モーグルキャンプ

GW恒例、KGB（京都グラインド＆バンプス）モーグルキャンプを白馬五竜スキー場で行いました。
KGB主力メンバーのうちNori氏・Eb氏・Uz氏は残念ながら欠席でしたが、Ms氏・mia嬢・Mck嬢（一部参加）・私の他、びわ湖バレイの常連さんのYm氏・Iw氏およびmia嬢（と私）の群馬のモーグル友人であるTy氏も加わって賑やかで愉しい且つハードな連休を送ることが出来ました。
講師はもちろん、さのさかフリースタイルスキースクールの祓川貴広先生と、草深。。。もとい祓川tomoe先生ですね！
5月3日は上記のメンバーで五竜を中心に。4日は八方へ行かれるYm氏・Iw氏、たんばらへ行かれるTy氏とお別れし、残りのメンバーで47＆五竜でみっちりレッスン。
私はと言えば相変わらずの“いまいちさ”でしたが、少しは吸収動作とストックワークの改善があったかな～？ん～？微妙？
不出来な生徒で申し訳ありません。
しかし皆さんには祓川先生のレッスンに満足して頂けたのではないかと思います。

五竜のトイレで有名な映画の字幕翻訳家であるO田壯平さんに『ボマーさんですか？いつもブログを拝見しています』とお声かけ頂いて恐縮したり（何と祓川先生繋がりだったんです）、宿のTATIN（タタン：みそらの）がたいへんリーゾナブルで素敵だったりと今年もいろいろな楽しいことがありましたが、帰宅したところなので詳細や技術に関してなどはまた後日に。
あ！O田様。レオンもショーシャンクも極限射程もフロムダスクティルドーンもブレードも酔拳2もワイルド・スピードＭＡＸもゴッホも観させて頂いています。
ご参加頂いた方、お疲れさまでした。また来シーズンに！
うーん楽しかった。でも今日は身体のあちこちが痛いです(^^;

※上の写真は祓川先生の滑りを呆然と見る参加者