高強度有酸素運動

もがく競輪選手！静岡競輪ブログ様よりお借りしました。
先日、大阪の第57回日本糖尿病学会年次学術集会の“専門医のための教育講演”の中で京大・人間環境学研究科・認知行動科学講座教授である林達也先生の講演を聴くことが出来ました。
非常にチャレンジングな考えで、今までの様な「少しきつい」を逸脱した運動療法はどうだろう？と云う提案でした。高強度有酸素運動は少なからずレジスタント運動も含みます。
糖尿病患者はハイリスクな症例ばかりではない。早期の症例を選べばかなり効果があるのではないかと思われます。
最近は有酸素運動のみでなく筋肉トレーニングも血糖コントロールに有効という報告があります*1。筋肉増えればグルコースの取り込みが増えるしインスリン抵抗性もなくなって来ますものね。
残念ながらVO2maxでやるのか、Metsを使うのかはまだ模索中ということでしたが症例を選べば革新的なものが産まれるかもしれない。
ちなみに名刺交換した際、うちの医院からご自宅が100mも離れていないことに気付き、お互いおおいに驚いて話が弾みました(^^)
今度とも宜しくご教授のほど宜しくお願い申し上げます。

* 1:Resistance exercise training lowers HbA1c more than aerobic training in adults with type 2 diabetes Salameh Bweir et al. Diabetology & Metabolic Syndrome 2009, 1:27

第57回日本糖尿病学会年次学術集会（大阪）

発表して来ました。近場の大阪なのでいまいちモチベーションが上がりませんでしたけれど。
こんな演題。
アナグリプチン（スイニー）は血糖コントロール・血圧・体重の影響を受けることなく,単独で脂質改善効果を認めた.
血糖降下作用に於いてアナグリプチンは他のDPP-4阻害薬に対して非劣勢であった.なお有害事象は認められなかった.

血糖・血圧・体重の変化が認められなかったにもかかわらずLDLコレステロールは低下傾向を示し,動脈硬化マーカーのL/H比を有意に改善した（2.10→1.71）.

特に近年注目されているLDL/HDL比は2.5以上ハイリスク、2.0以上で動脈硬化促進,それ以下ではイベントリスク減少,1.5以下ではプラークの退縮を認めると言われている。それを2.10から1.71に有意に改善させた意義は大きい。

今後の長期的観察は必要であるが,アナグリプチンの2型糖尿病に対する投与は最終的に糖尿病治療に於いて重要である心血管イベントを抑制し得る可能性がある.



しっかし今年のメーカーさんブースはSGLT2祭りでしたね。
ま、秋の地方会にはそっち系の演題でも出しますか。
お疲れさまでしたー！

週末はハレバレとサイクリングでも行きましょう♪

何故SGLT2阻害薬は半年で体重減少が止まるのか？

曰く「気が緩んで食べてしまってるのでしょう」そうか？
違うんじゃないかな。
もちろん食事はあるでしょうが、それは管理栄養士による食事介入をすれば問題ないような。。
糖尿病専門医でも管理栄養士が常駐してるところは少ないらしい（意外）。
Dpp-4阻害薬がまことしやかに「二次無効がある」とか仰っている大御所がいらっしゃるようですがホンマかいな。
大概コントロールが悪化して来た時に食事介入すれば元に戻ります。そんなの二次無効じゃない。

ではどうして体重減少が止まるのか？
某メーカーさんのデータに依ると半年後でも当初と同じく約60g/日のブドウ糖は排泄されているということ。尿糖排泄閾値が上がって来たわけではないようです。
じゃあ体重は減り続けますよね。
たぶんこの可能性が高いです。半年経って運動を継続的にしていないかたは基礎代謝が上がらないので減量が止まってしまう。
運動をしないで食事のみで減量している時によく出会う現象です。
筋トレでも有酸素でもいいからやりましょう。

さて写真下は知る人は涙を流して懐かしがるINOACのシンガード。もうかれこれ15年も使ってボロボロになって来ました。
ところがこれというものがない。
いや勿論、シンニー一体のしっかりしたものは幾らでもありますよ。
でもダウンヒルゲレンデでない限りそこまでの重装備は必要ない。
山のサイクリングでは膝もエルボーも軽快にいきたい。
でようやく探し当てたのが上のMONTY（伊）のシンガード（写真上）。
早速フィッティングしてみましたが軽量且つザックに納めるにもちょうどいい大きさのガードです。元はトライアル用のものです。
懸念のシンガードを手に入れてちょっと嬉しい気分です。

さー、5月23日（金）は第57回糖尿病学会年次学術集会で発表。
自分のデータだし気楽なもんですけど。

SGLT2阻害薬:スーグラ（糖尿病療養ノ基礎ニ戻ル）

メトホルミンの作用機序はなんでしたっけ？
AMPK（Adenosine monophosphate-activated protein kinase：アデノシン-リン酸活性化プロテインキナーザ）を活性化してGLUT4を細胞表面に移動させ、筋肉の運動用にエネルギーとして糖を取り込ませる。肝臓では乳酸からの糖新生を抑制する（まあ血糖降下作用には別経路もあるらしいですがケド）。

じゃ副作用は？乳酸アシドーシス。
うわー昨日のモーグルキャンプの筋肉痛で乳酸いっぱい貯まって筋肉痛やわー。。。
ん？メトホルミンのそれって運動後の状態に近くね？と云ってるアナタ、はい正解です。
（まあ運動におけるアラニン回路は関係アラヘンけどな）（え？）
といいますか運動にはそれだけじゃない血行改善作用等の良い作用が他にたくさんあるのでメトホルミン服用したからと云って、運動パフォーマンスは上がりませんし（笑）。

極論を申し上げましたが、生活習慣病と呼ばれる疾患に対する投薬は、一部を除けば「ある程度」いや「かなりの程度で」適切な食事療法（Diet）と運動療法（Exercise）により減量又はカット出来る。常日頃「体重3kg減らしたら日本の健康保険も助かりますよぉ」と云ったりしてます。
それゆえ糖尿病専門医は小手先の投薬調整のみに走らず、地道なD&Eを繰り返し説かないといけませんね。うちにはPTさんとかいらっしゃらないので来て欲しいです。
そのためには自分のBMIも整える。以前にも述べましたが医療側はBMI:23以下が必須条件。管理栄養士も看護師も（糖尿病療養指導士も）も同じです。説得力が必要です。
えーまー、ワタシ自身も突っ込みどころ満載ですが(^^;

そこでスーグラの話題にようやくなります。要するに基礎的な事項が実行出来ていないと、これは効く、これは効かないとか云っても何の説得力もないということが云いたかったんです。
当院では現在、先日のエントリーで取り上げた他に（低血糖対策は当たり前として）以下の様な条件の方に用いています。

1：全例、管理栄養士による栄養指導済み。inputが分からなければ効果も分からない。
2：運動量のチェック。していない人には何でも良いので勧める。時間がないという場合には帰宅後入浴前に10分でも。自営業の場合は極端に歩行が少ない事もある（自分もそうですので必ず運動時間は別に取っています）。サルコペニア予防の意味もあります。
3：スポーツする人への強いエクササイズ時の休薬を含めた注意。

まー正直申し上げて運動習慣のない人に運動療法って難しいです。でもそういう人が少しでも運動すると凄く効果が上がるんですよね！
ということで、ある程度動けるが、動いていない方にお手軽フィットネスを紹介。
ビリーズ・ブートキャンプで有名になった「ビリー・ブランクス」さんのものですがブートキャンプは強過ぎてお勧めしません。
まずはオフィシャルYou-tubeサイト「TAEBO」に行って「Eight Minute Tae Bo® Punch Out!」あたりからどうぞ。8分間で約50-80kcaLの消費と、ある程度の筋力アップも期待出来ますヨ♪
リンク切れしていたらYOU-tubeで「Tae bo」で調べて下さい。
まずはやってミヨー！医師のアナタもですよ。運動してないと運動の実際は分かりませんヨ♪

インスリンとSGLT2阻害薬（特にスーグラ）の併用

大ベテランN田さんとmia嬢

まずはお薬の話から。
2014年4月、SGLT2阻害薬発売前の講演会で以下のように述べさせて頂きました。
――――――――――――――――――――――
SGLT2阻害薬の使用開始を検討する症例とは

1：肥満型で、HbA1cが8％未満程度で、インスリン分泌が保たれており生活習 慣指導に拘らず血糖コントロールが不可能、かつメトホルミンが服用出来ない状態である症例
2：従来療法で何らかの理由により血糖コントロールが悪化しているが、インスリンによる高血糖毒性の解除までは必要ない場合。
いったんインスリンに依存しないSGLT2を使用して血糖を40～60mg/dL下げて、pre糖毒性を解除。
SUまたはグリニド使用の場合は空腹時、食前血糖が170mg以上。*スーグラ（イプラグリフロジン）の血糖降下作用 et モーグルキャンプ参照
3：メトホルミン・ピオグリタゾン・DPP-4阻害薬・αGI単剤療法でコントロールがつかない場合。（SU or Glinideは要注意）
4：従来療法で、何らかの理由により血糖コントロールが悪化または経口剤でコントロール不可能な場合、持効型インスリンと併用（β細胞保護が期待出来るため）。
――――――――――――――――――――――
ほぼこの通りで問題ないですが、この他に意外に良い適応がある事に気付きました。
比較的肥満型でHbA1cが高く、持効型インスリンは打てるがGLP-1製剤は嘔吐等の副作用で使えない（リラグルチド：ビクトーザの併用が可能になる秋頃にはそういう問題も減ると思います）場合にDPP-4阻害薬等と併用すると効果が良いです。
この場合の持効型インスリンはトレシーバ（デグルデク）が1stチョイス、血糖が下がって来て細かなコントロールが必要になって来た時はランタス（グラルギン）が良いかも知れません。
“蛇口をひねって”血糖を下げれば意外なほどグリコアルブミンが減る。
2週間で3％（HbA1c換算で1％弱）、5週間5％（HbA1c換算で2％弱）下げれる方もおられました。
どかんと血糖が高い（FPG200以上、PPG350以上）タイプではスーグラ半量（25mg）を上乗せするだけで構わないと思います。その上で効果を見て50mgにアップしても良い。
eGFRは60％もあれば効果があり、そういう方のβ2MGを調べてみると正常値です。尿細管機能が保たれているのでしょうね。
河盛隆造先生いわく「切り札は切ってこそ切り札」蓋し名言です。
問題は薬価が高くなること。。。
でも注意点さえ守ればこれはDPP-4阻害薬以上に期待出来る薬剤かも知れません。当初マッチポンプな薬だなぁと嫌っていたワタシが云うのもなんですが(^^;

さて本日はmia嬢と近所MTB。Vigoreに行くとベテランN田さんがお店に来られていました。
今から某峠に行きますよ～と云ったら「ちょっと行ってみようかなあ」とのことで飄々とヘルメットもなく、普段服でスリックタイヤ・ランドナー仕様MTBでついてこられる。
と云うかこのテの還暦越えベテランさんは異常に強いので適当に先に行ってもらいます。
シングルトラックに入ってからも飄々と担ぎ登って行く。峠でも涼しい顔。いやこっちゃ脈拍150越えなんですけど。。。
ジャージで身を固めた騒がしいMTB組が降りて来ましたが、それに比べて何と自然体なN田さん。グローブもなしかー（笑）。
でも本来はそうなんですよね。ふらふらとサイクリングしてて「この道どこに続くんだろう」とフトそのままの自転車で山に分け入る。そして少々の難儀はクリア出来る力がある。
峠で汗一つかかず「あんましここまで山の中は入った事ないなぁ」って。
未舗装時代の京都北山をランドナーやスポルティーフで走っていたベテランさんは、それだけで楽しく、わざわざシングルトラックまで行く必要もなかったかも知れませんね。ちなみにその頃のワタシは所謂ハイカーでした。
下りもスリックタイヤでお尻をふりふり軽快に降りて来られます。
歴史の長いスキーヤーが細い板でどこでも滑れるようなそんな風情でした。
力の抜けた山道サイクリングは京都の山に良く似合います。

Eeny, meeny, miny, moe！：SGLT2阻害薬

発売時期が重なって、尚且つ作用は殆ど同じ。
違うと云えば剤形とか、肝機能に対する注意が書いてないとかそんなものばかり。
肝機能問題なしと云ったって、尿糖閾値を下げてしまうSGLT2阻害薬をカバーするのはSGLT1と肝臓からの糖新生。
となるとどのSGLT2阻害薬を使おうが肝機能不全ではもしかしたら単剤でも低血糖リスクが出て来るわけですし決定的な違いとはならないです。
敢えていうとDoseが選べる方がいいというくらい。
現在はスーグラをメインですがフォシーガ、ルセフィ、アプルウェイ、デベルザ、（以下一般名）カナグリフロジン、エンパグリフロジンもよく似たものじゃないかなと思うのです。

まさにEeny, meeny, miny, moe！　Kick Assのヒットガール状態です。

なので使い慣れということが一番大切ということになりましょうか？まずは一剤を遣って癖を掴み、その後ぼちぼち（必要であれば）他剤も使ってみるという事で良いのじゃないかと思います。

手応えですが、今のところ非常に素直に血糖は下がるようです。
やはり糖質摂取が多く、比較的若い肥満系の方への効果が良い印象です。だいたい排泄される尿糖は4,000-8,000mg/dLの範囲となっています。
現状（10人）では血中総ケトン体は増えるものの尿ケトンが出ている方はおられません。飲水指導等は徹底していますのでそのためもあるでしょう。

さ　て　と、あと10日余で糖尿病学会。こちらはアナグリプチンです。

2014GWモーグルキャンプ（五竜スキー場）

　

KGB（Kyoto Grind & Bumps：京都グラインド＆バンプス）最大のイベントの一つである、ゴールデンウィークのモーグルキャンプが終了しました。
今回のキャンプ名は「Bad Piggies KGB mogul キャンプ in 白馬(2014GW)」。
もちろんネーミングはROVIO社(FIN)さんのGameから拝借したものです。
例年のごとく5月4日、5日と白馬さのさかフリースタイルから祓川貴広コーチと、今回は有坂拓三コーチもお招きしてシーズン最後を締めくくりました。

4日（日）：晴れ上がり、班別のレッスン。毎度のことですが的確な指摘とコーチング、飽きないレッスン構成が評判です。
時には全日本A級やワールドカップ、ナショナルチームクラスの方の滑りを解説付きで見れたりする特典もあったりしますヨ！
夜はこれまた焼肉深山さんで宴会後、お向かいのFULLMARKSさんでお買い物という黄金フォーム。

5日（月）：朝から雨と霧の天候。勿論KGBは全天候性型グループなので関係なし。
しかも今回は記録会付き！
こういうちょっとした緊張感を伴うイベントは楽しいですね。企画側も手間はかかりますが楽しんでやっています。
箱館山モーグルキャンプの時はミニカップだけでしたが、今回はBad Piggie祓川賞・Happy Piggie有坂賞・KGB賞（この賞だけ選考基準が違います）それぞれに副賞も付き、頑張りがいもあるというものです。
今回優勝のM宅さんお目出度うございます！ナイスアタックでやっちゃいましたね♪
手作り感あふれる記録会ですが、かつてのモーグル大会がそうであったように、格式張らない、しかし攻めて遊んでみんなで盛り上がれるイベントは今後も続けて行きたいなと思っております。


取りあえずご報告まで
ご参加の皆さま、お疲れさまでした。おかげさまで怪我もなく（ってワタシ自身がちょっと内側側副靭帯を痛めてしまいましたが(^^;）無事キャンプを終えることが出来ました。
初日、二日目ともラストまで。雨にもマケズ敢闘精神おおいに結構でございました。
そして改めて祓川貴広大明神、ナイスガイ有坂拓三先生に感謝の言葉を！
やっぱりモーグル最高ーーーーーーーー！

スーグラ（イプラグリフロジン）の血糖降下作用 et モーグルキャンプ

さて本格的にSGLT2阻害薬が使用出来るようになって二週間余過ぎました。
既に一回目の採血をされた方も多いのではないでしょうか？
当院でも6人ほどの結果が出ましたが、概ね非常に素直な血糖降下が認められています。

そこで問題になるのはSU剤を使用している場合、どうするかということ。
SU剤を減量するのか、カットするのか、はたまた上乗せするのか。

一応の結論はこうです。
その前に京都府立医大の福井道明先生の持つエビデンスの、SU剤（この場合グリメピリド）と低血糖の関係を紹介します。
果たして空腹時血糖がいくつmg/dL以上であれば低血糖は殆ど認められないか？と云う興味深いもので、結論から申しますと空腹時血糖120mg/dL以上あれば低血糖は非常に少ない。

なんでこういうことを紹介するかと申しますと、この1ヶ月半のSGLT2阻害薬の効果を見ていると、DPP-4阻害薬のようにSU剤との（増幅経路による）相乗効果はSGLT2阻害薬では認められない様子。
つまり現状の血糖から素直に空腹時血糖で30mg/dL、食後血糖で40-50mg/dL下がっているだけ。
これは相加効果ですね。
ですので空腹時血糖が30mg/dL下がるのであれば（ベースにグリメピリドを使って）空腹時血糖が150mg/dL以上であればそのまま上乗せしても大丈夫ということになります。
実際はセーフティマージンを見て、空腹時血糖170mg/dL以上あればスーグラをそのまま上乗せして良いことになります。

実際、低血糖リスクを心配してグリクラジド20mg×2使用している方を20mg×1と半減したところ効果が少ない。
低血糖を起こさない組合せの方（メトホルミン＋DPP-4阻害薬）の方に今までのDoseそのままにスーグラを上乗せしたところ非常に素直に下がる。HbA1cも一ヶ月で1.0％低下、体重も約1kg低下しています。
なのでSU剤を使用して空腹時170mg/dL以上、食後230mg/dL以上（多分HbA1c8.0％前後）であればそのままスーグラを上乗せしても良いように感じました。
もちろん個々のケースは違うので必ず大丈夫というものではありませんので当初は慎重すぎる程で良いでしょう。スーグラであれば25mg錠の使用も考慮して。
ちなみに持効型インスリン（うちではデグルデクが殆どですが）との組合せでも同様でした。

もうひとつ。
DPP-4阻害薬とSU剤を組み合わせている場合は、SUを完全にカットしない方が良いでしょう。
このふたつは相乗効果で血糖を下げていますので、SUを抜くと、ぐっと血糖が上がってしまいSGLT2阻害薬の血糖降下作用効果以上に悪化してしまいます。
僅かでもSUは残した方がいいと思います。最低限で良いです。グリメピリドであれば0.25mg、グリクラジドであれば5mg又は10mg程度。

取りあえずの現状報告です。まとまれば又、糖尿病地方会あたりで発表したいと思いますが悩んでいる方も多い筈ですのでまずは分かった範囲でご報告まで。
喉は自然に渇くのですが、それでも飲水指導はしつこいほどすることはお忘れなきよう！

さ、て、と。ようやくGW突入。
われら京都グラインド＆バンプス・モーグル部とびわ湖バレイローカルモーグルチーム、群馬ローカルモーグルチーム合同による毎年恒例「白馬五竜GW“Bad Piggies”KGBモーグルキャンプ」に明日から出発で～す♪
コーチは勿論、我らが白馬さのさかフリースタイルスクールの祓川貴広コーチ、有坂拓三コーチという豪華講師陣！
スキーシーズンの締めくくりを楽しんで来ま～～～～～～す。

帰ったら大阪の第57回：日本糖尿病学会学年次術総会の演題の用意をしなくちゃ。。。あぅ(~_~;)