シタグリプチン＋インスリン

この前の木曜日（2012年4月26日）は表題の研究会で発表させて頂きました。DPP-4阻害薬（シタグリプチン：ジャヌビア）とインスリン注射の併用が認められて半年。
新しい出来事が実臨床の場で実際にどういうふうになるかは皆の知見を出し合い有効性と安全性を検討する必要があります。
SU剤とDPP-4阻害薬の併用により思わぬ遷延性低血糖が出現し、典型的米国人と日本人間のインスリン分泌・抵抗性の違いを改めて意識させられたのが2年と少し前。
当然極めて慎重に事は進められました。
自検例ではインスリン分泌能が低くともコントロール良好で発症からの時期が長くなければBasal＋BolasのBolasの量を減らせたり、HbA1cじたいを改善することが多かったですが、罹病歴が長い且つ血糖コントロールの悪い方への血糖改善作用はあまり認められませんでした。
しかし殆ど全ての方に対して最も重要な美点があり、それは低血糖を非常に減少させたことです。
この点に関しては綿密に聞き取りをしていましたのでほぼ間違いはない。少なくとも自覚性低血糖に於いては。
他の先生方の発表でも同様の傾向が認められました。
結局それは何を表すのでしょう？
もちろん推測の域を出ませんが、この現象はDPP-4阻害薬によるグルカゴンの調整機能に他ならないのではないでしょうか。
SMBGをつぶさに観察していますとHbA1c（NGSP値）が8％くらいで血糖の上下が強くコントロール困難な方でも、その日内変動が平坦化されている様子が見て取れます。
DPP-4阻害薬のみでなくインクレチン製剤の特徴として、インスリン分泌云々よりもグルカゴンの（敢えて言いますが）自動調節能のようなものを感じます。GIPの絡まないGLP-1アゴニストでも同様です。
ビルダグリプチンの時もそのような印象を受けました。HbA1cは下がっているのに極端に低い血糖値にはならない。血糖がある一定以上下がりすぎると糖新生の抑制が解除されるのでしょうか。
SU剤時代にはないFPGとPPGの組み合わせのように感じます。グルカゴンの測定は可能になっていますが、私たちはまだオーダー出来る立場にありません。
是非善きオーダーメイドコントロールのためにも一般的な検査になって欲しいなと思うのです。

さて本日は『モーターバイクの知人あり遠方より来たる』。（元mia嬢の同僚）
昨日夕食をご一緒し本日は早起きして、mia嬢と3台で途中まで見送りプチツーリング。写真は日本海側へ去り行くS氏の後ろ姿。Bon Voyage！

驚愕！インクレチンが惹起経路？

いままではインクレチンが（β細胞の惹起経路に対し働きかけてインスリン分泌を促す）増幅経路とされていました。
しかしながらインクレチンこそがまず惹起経路に関与し、SU剤はむりくりK（カリウム）チャネルを閉鎖するのでこちらが増幅経路と言われ始めています。
日曜日（2012年4月22日）のJSDEI（Joslin-Sunstar Diabetes Education Initiative：ジョスリン・サンスター糖尿病教育計画）の“糖尿病-栄養と口腔保健の推進セミナー”に参加して得た情報です。
いつまでWebに載っているかどうか分かりませんが一応リンクしておきます→第５回JSDEIセミナー
分かっていてもシェーマがないとややこしくなるので従来の稲垣暢也先生の図を見ながらどうぞ。

とすると。。。惹起経路はGLUT→Kチャネル→脱分極→Ca（カルシウム）チャネル開放→インスリン分泌の自然な流れですから、ここにインクレチンが働いている。
SU剤がKチャネルを閉じさせて、細胞内へのCaの流入を促しているのですから、それに伴いインクレチン濃度が上がりインスリン分泌が予想以上に多くなり、インスリン感受性の高い日本人に予想もしない血糖の低下をもたらしたということになるのでしょう。
実際当初はSU剤が入っている状況にインクレチン製剤（DPP-4阻害薬）を上乗せした例が殆どでしたから納得出来る。逆ならあそこまで低血糖が頻発することはないのではないかとも考えられます。
というわけで本来の惹起経路のKチャネルを閉じさせているSU剤こそが“増幅経路”となるという考えはナルホドなわけです。
これは再度アタマを整理して検討しなければなりませんね。
とは云えDPP-4阻害薬から使い始めていると低血糖は避けたいのでやむを得ずSU剤を上乗せする意外はメトホルミン・ピオグリタゾン・αGIを重ねることが多いので、なかなか検証しづらいです。

ちょっと刺激的なお話でした。

追加）上記のセミナーの中では稲垣暢也先生と、Robert Genco氏の歯周病と血糖コントロールの話が特に面白かったですネ。

びわ湖バレイシーズン終了

今シーズンもお世話になりました。モーグルバーンが常設となって安心して行くことが出来ました。
あと一週間は滑れそうですがGWの準備に入らないといけないので昨年程はスキー営業日を引っ張らないそうです。いずれにせよ近畿圏では非常に貴重なスキー場です。

のんびりと起きたら既に正午過ぎ。近いと言ってもさすがにこの時間からでは。。。今日は自転車にしようかな、と一瞬思いましたがやはりラストなので行っておくことにします。
押っ取り刀で観光客溢れる京都市内を抜けてゲレンデの雪の上に立ったのは午後3時過ぎ。


Yさん提供の写真。クワッドリフトの左側には『ジッパー』のようにモーグルラインが一本見て取れます。
上半分はローカルスキーヤーが掘ったライン。下が正規ラインです。
いつものメンバーがいます。Ebi氏も健在。先週のKGBモーグルキャンプの真冬さに比べると何と麗（うら）らかな陽射しでしょう。
4～5本も滑れば終了時間となりました。集合写真を撮ったりローカルフリーライドスキーの皆さんと挨拶したり和やかなラスト。
取りあえずのスキーシーズン終了です。また来期お会いしましょう。


みんなが写るように“はめこみ画像”です。


場所は移動していたものの最後まで正規にオープンしていたモーグルライン。

※GWモーグルキャンプは5月3日、4日、白馬五竜スキー場にて開催します。

カービング（モーグルスキーでの）のために

KGBびわ湖バレイモーグルキャンプでNori氏がiPhoneで撮影してくれた動画より抜粋。
スキーの楽しみの一つに『なるべくカービングで滑る』というものがあります。そしてそれはモーグル競技に於いて重要な得点ポイントとなります。
上の祓川先生の分解写真はコブ斜面でのカービングとはどういものかを理解するための大きな示唆に富みます。
ライン練習のため後ろにEbi氏と私を連れているため低速です。

1コマ目：左ターンの終わり。腕はワイドに高く前方に。コブ裏側を捉えきれずに落とされると、このようなリラックスした体勢は取れません。
２コマ目：トルソー（胴体）の方向は1コマ目と全く変化が認められない。下肢には強烈なビッサージュ（アンギュレーション）動作がかかっています。
3コマ目：２コマ目から引き続き積極的に重心は斜面下方へ向けられている。スキー板よりも前に出ているため、捻れから解放されたスキーは自然に下を向き、コブの裏側を縦になぞっています。
溝に向けて膝を導くように、らしいです。この日の練習ではそこまで辿り着けませんでした。
ここは基礎スキーでいうところのターン前半（谷回り）ですね。
４コマ目：スキー板は撓み始めています。低速でも顕著にカービング要素が認められます。

後方から見てみましょう。より一層分かりやすいかも知れません。


1コマ目：スキーの前後差がありません。このため次のターンの谷足（左足）の雪面の捉えが非常に早い段階から可能になります。
なので整地練習の際もこれを意識的に取り入れるべきです。
２コマ目：動画だとより一層分かりやすいのですが、ここで上体（というより重心）がグンと斜面下方に向かうように見えます。
３コマ目：何と云う早い段階からのコブ裏の捉え！このポジションからはどうとでも動けます。
４コマ目：スキー板が切り込んでいく様子が明確です。細いモーグル板でカービングするためには余程正確に身体を扱わなければなりません。

では素人と比較してみましょう。ターン点がナショナルチームより上回っていたモーグルスキーヤーと素人コブ好きスキーヤーの恐るべき落差を感じ取って下さい。
なんて意地悪な！犠牲者はEbi氏と私（笑）。


左の祓川先生に比べると、真ん中のEbi氏と右の私は別の斜面でも滑っているんじゃないの？というフォームですが、それでも神のラインを辿っているので二人ともいつもよりは早い位置からターンを始動しています。
Ebi氏は身体からスキーが離れがちですがカービングに持っていこうという姿勢が感じられます。いや本人にお訊ねしないと分かりませんが、そう見えます。
私と来たら折角早いタイミングで始動しているのに板を横向きにしてずらしています。スキーの方向、エッジの立て方を見ても一目瞭然。

キャンプに参加して頂いた方もそうでない方も、ご自分の動画があれば是非このタイミングで切り取って比べてみて下さい。
自分が何をすべきかということが明確になると思います。

おまけ（今日の京都）
すっかり春めいてきました。新入生さん、新社会人さんもそうでないかたもガンバロー！おー！

葵橋から北山を望む。このあとVIGOREへ。

賑やかですな～。

鴨川左岸より南を望む

YearBookと高インスリン血症

うわ懐かしい！なんで今更こんな古いDVDをと思われるのは尤もです。
探したけれども見つからないんです。
match stick productionsに名作は数あれど、これほど眼光紙背した作品はありません。それゆえにあちこち持ち歩いたり貸したりしているうちに私のコレクションから忽然と姿を消していました。
ところが既に廃盤で、ネット上どこをどう探しても売っていない。結局米国のAmazonで見つけ発注しました。発注して4日後には到着ですから凄い世の中ですね。
DVD自体が$19、その他諸々で$33.96でした。
さてリージョンコードは、と心配しながらPS3へ挿入。問題ありませんでした。字幕がないのは仕方ないところです。
見たかったシーンはふたつ。
エンディングの故・マッコンキー先生の『パスタ・ビール・カナディアンベーコン』とボーナス映像Additinal Skiers Segmentのマイク・ダグラス先生編『Short Ski Suck!』。この二人は先生ですね何故か。
で。ななんと、今見返して見ますとマイク・ダグラス先生がアメ車に乗り込む前に『ヒーハー！』って言ってるのに気づきました。
ヒーハー！は昔からの掛け声なんでしょうが、自動車とヒーハー！って言えばオレンジ色の1969年式ダッジ・チャージャーしかあり得ませんし、他国のムービーを観る時には色々と見落としていることが多いんだろうなと思ってしまいました。
いま観ても最高です。さあ、手元にあるならばOpen YearBook！

それにしてもパスタやベーコンばかり食べているとあんなスキーが出来るのかな等ということを考えてしまう訳ですが、実はこんなことがありました。適度に脚色してあります。
2型糖尿病でBMI20程度の男性。発症20年。
ミチグリニド30mg/日から本人様の希望もあってDPP-4阻害薬へ変更したことがあります。私は『それは…たぶん無理ですよ』と言っていたのですがどうしてもということでシタグリプチン50mgへ。
案の定翌月には口渇を訴えて来られ、HbA1cも一気に7%（NGSP値）から9 ％に。やはり無理ですよやめましょうと言ったのに拘らず“もう片方のものを是非”と云われ、症状が改善しないなら必ず早く連絡をという条件でビルダグリプチン100mgとしました。
途中で幾度か電話連絡したりして心配していると、翌月ニコニコされながら部屋に入って来られるではありませんか。効いている実感ありますとのことで半信半疑ながらHbA1cと血糖を測定するとやや改善している。
でも。。と言いかける私を制して“もう一ヶ月だけ！”とおっしゃいました。う～ん、もしケトーシス（この方は低インスリン分泌・低インスリン抵抗性）等に陥ったら大変。このタイプの方はビルダグリプチンよりシタグリプチン向きと思っていたので（実際単剤比較ではビルダの方が肥満の高インスリンタイプの方に効果は高かった）普段なら何が何でも薬剤を戻すか、短期間インスリンを使用するのですが、血糖自体は200mg/dLを切っているし明らかに自覚症状は改善している。とはいえ、ご自分では完全に自己責任でと仰るものの、職業上リスクのあるものを選択して頂いて、はいそうですか。とも言えません。
話し合うことしばらく。全てのリスクと兆候をお話ししてビルダグリプチンをもう一回処方することにしました。
ここまで書いているのですから結果は明白ですね。その後は以前より血糖コントロールは良好となり低血糖リスクもなくなりました。
まだまだDPP-4阻害薬間の差は明らかではないということです。
で本題は（って既に相当ずれていますが）食事の方なんです。いつも以上に綿密に聞き取りをしたところ毎食ごはん（精白米）はしっかりと（指示範囲内の表1の量を少しオーバーして）、あとは野菜をナックルパートふたつぶん程度先に食べて、おかずは食品交換表3のものを指示通り。たまに少量の揚げ物。
再度計算してみますと白米だけで総熱量の60％以上となっている。
うん、やはり従来の日本人型の（それはつまり低インスリン分泌・低インスリン抵抗）方にはこういう食事が合うんだろうなあと思いました。もちろん野菜を先に食べてβ細胞への負担を減らす工夫はされているものの。
なので食事内容というのは一概に語ってはいけないのだなあと改めて思いました。食品交換表を作る方には頭の痛いところだとは思います。どうしてもある一定の見解は出さないと次の版の食品交換表は出せないわけですから。めちゃくちゃ責任重大です。
でもそれも考えてみればガイドラインと同じであり、結局のところは食事も薬も何もかもオーダーメイド治療というのが正しいのでしょう。当たり前ながらマクロ（エビデンスを元にしたガイドライン）を頭に入れつつミクロ（個性）を尊重しなさいよということです。開業の先生方にはそんなの当たり前と言われそうですネ。

実は糖尿病専門医によるインクレチン系某秘密カンファレンスで話題になった高インスリン血症のことを書こうと思っていたのですが、疲弊して来たのでまた次の機会に。
凄く興味ある話なんですけど。。。内因性インスリンが高すぎるといけないのか、外部から投与されたインスリンも多すぎるといけないのか、それともSU剤やGLP-1製剤で分泌さされた高インスリン状態も悪いのか。みたいな話で。
結論が出た訳ではないので割愛でもいいですよね。うん、いいことにしよう。

これは日本で買えます。マッコンキー先生が亡くなってから余り買わなくなってたんですが、ラニーニャってなあ。。。注文しちゃいました。

	Attack of La Nina 【2011/2012 スキーDVD】(cvski202)
	クリエーター情報なし
	チャンピオンビジョンズ株式会社

KGBモーグルキャンプ in びわ湖バレイ

2012年4月1日（日）ついにこの日がやってきました。積雪75cm、雪時々晴、気温マイナス3℃。
さのさかフリースタイルスキースクールがびわ湖バレイへ！
あたためて来た企画が祓川貴広コーチのご協力によって遂に実現。
KGBはここ数年、正月・GWにさのさか・五竜でモーグルキャンプを開催させて頂いております。しかしながら時間と距離の問題もあり最近はなかなか人数が揃わない状況でした。
じゃあそちらの本拠地へ遠征しちゃいましょう！というコーチの無謀とも云える大英断により、びわ湖バレイが『さのさか化』。
いつも遊んで頂いている、びわ湖バレイローカル古参の皆さまにも声をかけさせて頂き、最終的には11人という人数にまで膨れ上がりました。Jyo氏、Masayan氏は日程が合わず残念。
同日は私たちの他にフリーライド大会・フリーライドキャンプも開催されていてとても賑やかな良い雰囲気でした。


開校式。おっとまだ人数が揃っていませんね。私撮影。


低速で丁寧にお手本を示すコーチ。びわ湖バレイのこのコースでさのさかが見れる。ちょっと信じられない思い。


KGB三人で滑ってみました。との（Nori氏）にはとてもついていけません。
しかし一番上の写真のように高速では、との氏も祓川コーチの後ろを滑ると。。。
勿体ないのでちょっと技術解説。
途中からスピードアップされているようですが、どうやっているのですか？
コーチ『動画をスロー再生してもらうと分かるのですが、パタパタパタと三度スキーの裏が見えているところがありますよね。あれでターボ（ブースト？）かけて調整しているんです』的なニュアンスだったと思いますが、恐らく深い部分のコブで敢えて回さずに、まっすぐ板をねじ込みストレートなライン取りに変えておられるかなあ？程度のしか理解出来ていません。ええ、もう異次元の話ですので。
また詳細は訊き直しておきます。
あのスピードからでも3ターンで停まれるというのも一般人では理解出来ません。


あっと云う間に閉校式。コーチも皆さんのモーグルに対する熱意に驚いておられました。


居残り補習を受けるKGBメンバー。


長時間お疲れさまでした。

びわ湖バレイローカルのI田先生・Y元さん・I崎さん・Y村さん、あと日曜AM組のお二人、KGBのNori氏・Ebi氏・jojoりん氏（大）ご参加ありがとうございました。手配いろいろご苦労様、mia嬢。
参加料も頂いていてあれだけの人数で限られた時間でコーディネーターとしては心苦しく思いましたが、祓川先生の丁寧なレッスンと『本物の滑り』をびわ湖バレイで見られたことである程度の満足は頂けたと思います。
そして遠路めちゃくちゃご多忙の中、御遠征頂いた祓川先生ご夫妻（もちろん奥様も元全日本A級モーグル選手です）、まことに有難うございました。
またの機会を設けたいと存じますので、ぜひぜひたまには京都およびびわ湖バレイにお越しいただければ幸いに存じます。

モーグルコース整備をして下さっているパトロールの皆さん有難うございました。びわ湖バレイ様もこの時期までライン維持の努力を有難うございました。
まだシーズンは終わっていないので最後まで楽しませて頂きたいと思います。

次のKGBモーグルキャンプはGWの予定です。

赤倉観光ホテル

今シーズンも4泊お邪魔しました。今更いうこともない日本最高のスキーリゾートホテルです。ただ『リゾート＆スパ』になってからはややお客さんの質が変わったというか。。。うーん。まあそうですね春休みにかかっていたからかも知れません。ということにしておきます。
それはともかく今回はまるでハイシーズンに戻ったような気候で、春スキーらしい日向ぼっこをしながらテラスでのんびりという日がありませんでした。


その代わりやや重いながらもパウダーに恵まれたり、第3リフトエリアに思わぬラインコブがあったりスキー的にはとても楽しめました。おつきあい頂いたスキースクールのT田先生もコブを縦に攻めちゃいます。
日曜日にはノルディカカップなる大会も少し観戦したりしながらのレッスン。
これだけ雪があるのに3月25日（日）以降はオークラスロープのリフトを停めてしまう（第3はGWまで滑走可）のは些か残念でした。

さてここに来る目的というのはスキー場の良さだけではありません。
サービスとは何か？を楽しみに行くのです。それはソフト面でありハード面でもあるのですが、ハード面が昔ほど差が付かない時代であればこそソフト面が特に重視されます。そして相変わらず赤倉観光ホテルはスキーリゾートとして最高レベルです。
今回は残念ながら『若林バー』の主が伊豆の東府やと云う宿に取られていました。その代わり初めてアクア・バーに足を運びました。
お酒と云えばmia嬢の出番です。
mia嬢と同郷のバーテンダーK井さんとすっかり話し込み、後から来られた感じの良い横浜からのお二人と5人で談笑を楽しみました。
喧噪を避けてスキーをしたいのに、なかなかそれが叶わなかった今回ではありましたが、こういうシーンがあればまた来年も来ようと思うのです。
お二人はここはまだ日が浅いそうですが旧・志賀高原ホテルの残党な私だって古い客というわけではありません。
オークラスロープがホテルメインスロープという名前に変わろうとスタッフとお客さんによって雰囲気が維持されれば良いなあと願うばかりです。おまけですがワインがお好きなお二人も是非赤観に帰って来て欲しいと思います（ワイン好きの教授先生へ）。
最後に滞在中の朝夕はここにしかいかない『ソルビエ』での写真をいくつか。


クレープシュゼット。今回はI田さんの手によります。ウェイターの方でないのは初めて。どちらもナイスです。


ホワイトアスパラガスのサラド。自家製マヨネーズとともに。
もうこれとバゲットだけでいいやと云う気にも（笑）


アップルパイ・ア・ラ・モード。重いですか？それでいいんです。


朝食をおろそかにすることは出来ません。エッグベネディクト。


いっけん古くさいメニューばかり頼む理由は私が上記のような価格帯の時代に生きていたからに他なりません。
シングル・ウィズ・バス：2,500円～
夕食A：900円
夕食B：1200円
旧・志賀高原ホテル時代もこういう構成でした。夕食は800円と1,200円の2コース（又はアラカルト）。

また来年！