緩和ケアと看取り

保健指導リソースガイド「No.5 在宅での看取りの現状（がん末期・難病・老衰）」（http://tokuteikenshin-hokensidou.jp/info/040/010/no5.php）の「痛みや苦痛の症状が比較的安定していると、患者は「自宅へ帰りたい」、そして家族も「帰らせたい」との思いから訪問看護ステーションの利用につながるケースが増えています。」は認識したい。がん情報サービス（http://ganjoho.jp/public/index.html）の「全国がん罹患モニタリング集計　2011年罹患数・率報告（平成27年3月）」（http://ganjoho.jp/data/reg_stat/statistics/brochure/mcij2011_report.pdf）p64～「表32　全国推計値 年齢階級別罹患数； 部位別、性別」をみれば、後期高齢者ではがん罹患数・率が高く、団塊世代の高齢化に伴い、がん患者が急増するのは間違いない。緩和ケア（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/gan/gan_kanwa.html）では疼痛緩和は欠かせないものであり、医療介護情報局（http://caremap.jp/）の「医療機関届出情報（地方厚生局）」（http://caremap.jp/cities/search/facility）では、「（がん疼）がん性疼痛緩和指導管理料」についてどの医療機関が対応しているかわかる。また、医療法に基づく「医療機能情報提供制度」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/teikyouseido/index.html）では「がん性疼痛看護認定看護師」（http://nintei.nurse.or.jp/nursing/qualification/cn）を掲載する県が多くなっている。なお、「平成28年度診療報酬改定」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000106421.html）説明会（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000112857.html）医科資料（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000115977.pdf）p55「新 在宅緩和ケア充実診療所・病院加算」の施設基準「「がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会の開催指針に準拠した研修」又は「緩和ケアの基本教育のための都道府県指導者研修会等」を修了している常勤の医師がいること。」、p90「がん性疼痛緩和指導管理料の見直し；緩和ケア研修を受けていない医師が実施する「がん性疼痛緩和指導管理料２」について、1年間の経過措置を設けた上で、廃止する。」とあり、診療報酬上でも一定の質確保した緩和ケアが推進されていることは認識したい。「がん等における緩和ケアの更なる推進に関する検討会」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-kenkou.html?tid=355813）の資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000126017.pdf）p22「がん患者への緩和ケアに加え、循環器疾患の患者への緩和ケアについても検討してはどうか。」とあった。この際、緩和ケアと在宅医療の一体的推進が不可欠と感じる。「医療計画の見直し等に関する検討会」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=127276）の「ＰＤＣＡサイクルを推進するための指標について」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000127305.pdf）が出ているが、在宅医療指標には、「がん対策進捗管理指標「緩和ケア分野」」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000085024.pdf）を十分勘案すべきである。資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000126017.pdf）p12「拠点病院の緩和ケアもこれまで以上に推進しつつ、拠点病院以外の医療機関についても緩和ケアを充実させていくことが重要ではないか。」、p16「拠点病院以外でも緩和ケアを実践するため、基本的な知識をすべての医療従事者が身につけるべきとの認識が重要ではないか。」は同感である。ところで、看取りに関して、まずは、厚労省通知（http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20140908_03.pdf）p14「医師による死亡診断書又は死体検案書の交付に係る取扱いについては、医師法第20条等に規定されているが、患者が医師の診察を受けてから24時間を超えて死亡した場合に、「当該医師が死亡診断書を書くことはできない」又は「警察に届け出なければならない」という、同条ただし書の誤った解釈により、在宅等での看取りが適切に行われていないケースが生じているとの指摘があることから、生前の診察後24日時間を経過した場合であっても、患者の死亡後に改めて医師が診察を行い、生前に診療していた傷病に関連する死亡であると判定できる場合には、死亡診断書を交付することができることなど、同条ただし書の趣旨等について改めて周知を行ったところであるので、適切な運用が図られるようお願いする。」とあったように、平成24年8月通知「医師法第20条ただし書の適切な運用について」（http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20120831_01.pdf）が、医療介護現場に徹底されていなければならない。6月2日に閣議決定された規制改革会議（http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/）の「規制改革実施計画」（http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/kaigi/publication/160602/item1.pdf）p5「在宅での穏やかな看取りが困難な状況に対応するため、受診後24時間を経過していても、以下のa～eの全ての要件を満たす場合には、医師が対面での死後診察によらず死亡診断を行い、死亡診断書を交付できるよう、早急に具体的な運用を検討し、規制を見直す。a 医師による直接対面での診療の経過から早晩死亡することが予測されていること b 終末期の際の対応について事前の取決めがあるなど、医師と看護師の十分な連携が取れており、患者や家族の同意があること c 医師間や医療機関・介護施設間の連携に努めたとしても、医師による速やかな対面での死後診察が困難な状況にあること d 法医学等に関する一定の教育を受けた看護師が、死の三兆候の確認を含め医師とあらかじめ取り決めた事項など、医師の判断に必要な情報を速やかに報告できること e 看護師からの報告を受けた医師が、テレビ電話装置等のICTを活用した通信手段を組み合わせて患者の状況を把握することなどにより、死亡の事実の確認や異状がないと判断できること」の行方にも注目である。