10月23日の中央社会保険医療協議会総会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000026868.html）で「在宅医療（その4）」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000027158.pdf）が出ているのでみておきたい。p24で機能強化型在宅療養支援診療所・病院の要件について「連携型の機能強化型在支診／病において、それぞれの医療機関が実績要件を満たすことを必要とすることについてどのように考えるか。常勤医師が3名配置されていなくても、十分な実績を有する在支診／病の評価についてどのように考えるか。また、その際の緊急時の対応についてどのように考えるか。機能強化型在支診／病の実績要件を緊急往診●件/年、看取り●件/年とすることについてどのように考えるか。在支診と連携して緊急時の受入を行うこととなっている在支診／在支病以外の医療機関であって、緊急時に必ず患者の受入を行うことをあらかじめ患者に文書で示している医療機関における、緊急時の受入の評価をどのように考えるか。また、このような医療機関が在支診の医師と共同で訪問診療や往診を行う場合の評価についてどのように考えるか。」とある。訪問看護については、p33「24時間の対応体制や看取りの機能は、今後も訪問看護に求められる機能であるため、これらの機能をステーションを評価する際の指標の1つとしてはどうか。」、p37「ステーションの規模が大きいほど、24時間の対応体制、看取り体制が整っており、特別訪問看護指示への対応や難病等の重度者への対応をしていることから、これらの実績に加え、訪問看護ステーションの規模についても評価する際の指標の1つとしてはどうか。」、p42「訪問看護を含めた医療サービスと介護保険等の他のサービスとの連携、調整等の推進のため、介護支援専門員の配置を、訪問看護ステーションを評価する際の要件の一つとしてはどうか。」、p58「機能が高い訪問看護ステーションとして、24時間体制の有無、看取り数、重症度の高い患者の受け入れ(別表7の該当者)、介護支援専門員の配置の有無等を要件としてはどうか。また、これらの実績に加え、訪問看護ステーションの規模を、評価する際の指標としてはどうか。上記の他、地域の他のステーション、地域住民、病院、介護支援専門員に対する情報提供や相談機能を有し、地域包括ケアにおいて中核的な役割を果たす訪問看護ステーションを、機能強化型訪問看護ステーション（仮称）として評価してはどうか。」、在宅医療における注射薬や衛生材料等の提供について、p65「在宅医療で投与できる注射薬に、電解質製剤等を加えてはどうか。また、保険薬局で交付できる注射薬も同様としてはどうか。」、p72「無菌調剤室の共同利用で、無菌製剤処理加算を算定することとしてはどうか。」、p77「介護保険の訪問看護を受けている患者に対して、在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定出来るようにしてはどうか。」、p84「在宅医療に必要な衛生材料について、訪問看護ステーションが、訪問看護を行う際に、訪問看護計画書とともに必要な量を医師に報告し、また、訪問看護報告書とともに使用実績を報告することとし、患者が必要とする衛生材料について主治医が把握できるようにしてはどうか。衛生材料の提供主体は、医療機関であることを再周知し、過不足があった場合には、対応を求めることができることとしてはどうか。また、衛生材料について「衛生材料を供給できる体制を有している」と届出をしている薬局に対し、必要な衛生材料の種類とその量について指示し、患者宅等に提供される仕組みにしてはどうか。」、p88「保険医療機関の医師の処方せんに基づき、保険薬局で交付することができる特定保険医療材料に、必要な在宅用の特定保険医療材料を追加することとしてはどうか。」、p91「衛生材料に対する患者・訪問看護ステーションの負担を解消するために、①②の流れに改善してはどうか。①医師の指示を受けた訪問看護ステーションが、必要な衛生材料の量を訪問看護計画書とともに記載し、主治医へ提出する。また、使用実績については訪問看護報告書とともに記載し、主治医へ報告する。②医療機関は、提供する衛生材料の必要量を判断したうえで、直接患者に提供するか、「衛生材料を供給できる体制を有している」と届出をしている薬局に衛生材料の提供に関する依頼を行い、薬局を介し患者宅に必要な衛生材料の提供が行われる。」、在宅医療における薬剤師の役割について、p103「在宅患者訪問薬剤管理指導を実施する意向がある薬局（届出をしている薬局）は、患者や家族に対して、在宅患者訪問薬剤管理指導を行うことができる旨を文書及び口頭にて情報提供すること（例：薬剤情報提供文書における情報提供等）についてどのように考えるか。今後、在宅医療を一層推進していく中で、医療機関と薬局の連携を強化していく観点等から、保険医療機関において、処方せんの交付に併せて患者に保険薬局の地図を配布する際に、在宅患者訪問薬剤管理指導を行う保険薬局の情報を提供すること等については、特定の保険薬局への誘導の禁止に反しないことを明らかにしてはどうか。」、p110「24時間の対応（夜間・休日でも対応できる体制）について、地域の薬局との連携を図りつつ単独の薬局による対応を原則としてはどうか。また、医師（病院・診療所）以外に、訪問看護師（訪問看護ステーション）やケアマネージャーへの情報提供について、規定することとしてはどうか。」、在宅歯科医療については、p128「（１）在宅での歯科訪問診療を推進するために、在宅中心に歯科訪問診療を実施している在宅療養支援歯科診療所の評価について、どのような対応が考えられるか。（２）介護施設等で複数の患者に行われる歯科訪問診療を適切に提供するために、「歯科訪問診療２」の評価や取り扱い等についてどのような対応が考えられるか。（３）歯科訪問診療の診療時間が20分未満であった場合に、基本診療料を算定する取り扱いについて、どのように考えるか。（４）歯科訪問診療が必要な患者が適切に診療が受けられるよう、医科医療機関等と歯科医療機関との連携を促すために、どのような対応が考えられるか。」、在宅医療における患者紹介等の事例への対応について、p154「在宅時医学総合管理料等については、① 在宅時医学総合管理料及び特定施設入居時等医学総合管理料について、訪問診療料と同様に、同一建物かどうかに応じた評価体系とする ② かかりつけ医機能の確立などの目的もあることから、現在議論している主治医機能のある医療機関の評価との連動を検討する」、p166「在宅患者訪問診療料については、過剰診療等を防ぐために、患者等への説明と同意を含め、一定の診療内容による整理が必要と考えられる。」、p169「保険医療機関については患者が自由に選択できるものである必要があり、また、健康保険事業の健全な運営を確保する必要があること等から、保険医療機関及び保険医療養担当規則（療養担当規則）の改正等により、保険医療機関が、患者の紹介を行う者に対して、患者の紹介を受ける対償として、紹介料等の経済上の利益を提供することを禁止してはどうか。」、p173「（１）不適切な事例等を勘案し、量から質への転換を図るために、同一建物に居住する患者に対する在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料については、訪問診療料と同様に、同一建物かどうかに応じた評価体系とすることについて、どのように考えるか。（２）在宅患者訪問診療料の要件について、質の高い訪問診療を確保し、健康保険法等の趣旨からみて、不適切と考えられる事例が生じないようにするために、患者等への説明と同意の確認を行うこととし、また、診療時間、訪問先名、患者の状態等を診療録に記載し、その内容を患者、家族等へ説明することを要件に含めるとともに、同一建物での訪問診療については、診療の実態に応じた適正な評価とすることについて、どのように考えるか。加えて、その対象患者や適切な訪問診療の内容について、どのように考えるか。（３）保険医療機関及び保険医療養担当規則（療養担当規則）の改正等により、保険医療機関が、患者の紹介を行う者に対して、患者の紹介を受ける対償として、紹介料等の経済上の利益を提供することを禁止することについて、どのように考えるか。」、在宅医療を専門に行う保険医療機関について、p176「フリーアクセスを確保しつつ在宅医療を推進していく中で、在宅医療を専門に行う保険医療機関についてどのように考えるか。また、在宅医療を行う保険医療機関の外来応需体制についてどのように考えるか。考えられる要件案（例）・在宅医療を行うことの被保険者への周知・急変時に患者から相談を受ける連絡先の確保・患者が外来受診できる連携医療機関の確保・訪問診療を行う地域範囲の限定など」とある。診療報酬改定の動向は多職種連携会合における勉強会でも関心が小さくないかもしれない。
災害で住民避難が続いているが、ペット対策が気になる。環境省「災害時におけるペットの救護対策ガイドライン」（http://www.env.go.jp/nature/dobutsu/aigo/2_data/pamph/h2506.html）も参考にしたい。
NHK「特別会計改革法案を閣議決定」（http://www3.nhk.or.jp/news/html/20131025/k10015543231000.html）。＜以下引用＞
＜資金の流れや運用が不透明だという指摘もある国の特別会計について、政府は、行政の効率化を図るため、現在１８ある特別会計を１５に減らす、特別会計に関する法律の改正案を、２５日、閣議決定しました。特別会計は、特定の事業や資金を管理するため、一般会計とは別に設けられていますが、資金の流れや運用のしかたが不透明だとか、一般会計からの繰入金が増え、会計を分ける必要性が薄らいでいるという指摘が出ています。このため政府は、２５日、行政の効率化を図るため、現在１８ある特別会計を１５に減らすことなどを盛り込んだ特別会計に関する法律の改正案を閣議決定しました。法案では、▽公共事業を実施する「社会資本整備事業特別会計」が、事実上、一般会計の繰り入れ金が財源の大半だとして、これを廃止し、▽災害などによる農家の損失を補填（ほてん）する「農業共済再保険特別会計」など、事業分野が似ている３つの特別会計を１つに統合します。このほか、▽為替介入に必要な資金を管理する「外国為替資金特別会計」には、現在、およそ１３０兆円と多額の資金があるため、この一部の運用を民間に委託できるよう見直すとしています。政府は、今の臨時国会で成立を目指すことにしています。＞
財務省特別会計（http://www.mof.go.jp/budget/topics/special_account/index.htm）の平成24年度ガイドブック（http://www.mof.go.jp/budget/topics/special_account/fy2012/index.htm）の外国為替資金特別会計（http://www.mof.go.jp/budget/topics/special_account/fy2012/tokkai2407_09.pdf）p66で「決算上剰余金は一部を積立金に積み立てるとともに、残りを一般会計に繰り入れています」とあるが、p65では外貨準備高、政府短期証券（FB）残高が最近急速に伸びていることがわかる。一般会計への繰入率はどの程度か、気になる方が少なくないかもしれない。「一部の運用を民間に委託」した場合、どうなるのであろうか。
＜資金の流れや運用が不透明だという指摘もある国の特別会計について、政府は、行政の効率化を図るため、現在１８ある特別会計を１５に減らす、特別会計に関する法律の改正案を、２５日、閣議決定しました。特別会計は、特定の事業や資金を管理するため、一般会計とは別に設けられていますが、資金の流れや運用のしかたが不透明だとか、一般会計からの繰入金が増え、会計を分ける必要性が薄らいでいるという指摘が出ています。このため政府は、２５日、行政の効率化を図るため、現在１８ある特別会計を１５に減らすことなどを盛り込んだ特別会計に関する法律の改正案を閣議決定しました。法案では、▽公共事業を実施する「社会資本整備事業特別会計」が、事実上、一般会計の繰り入れ金が財源の大半だとして、これを廃止し、▽災害などによる農家の損失を補填（ほてん）する「農業共済再保険特別会計」など、事業分野が似ている３つの特別会計を１つに統合します。このほか、▽為替介入に必要な資金を管理する「外国為替資金特別会計」には、現在、およそ１３０兆円と多額の資金があるため、この一部の運用を民間に委託できるよう見直すとしています。政府は、今の臨時国会で成立を目指すことにしています。＞
財務省特別会計（http://www.mof.go.jp/budget/topics/special_account/index.htm）の平成24年度ガイドブック（http://www.mof.go.jp/budget/topics/special_account/fy2012/index.htm）の外国為替資金特別会計（http://www.mof.go.jp/budget/topics/special_account/fy2012/tokkai2407_09.pdf）p66で「決算上剰余金は一部を積立金に積み立てるとともに、残りを一般会計に繰り入れています」とあるが、p65では外貨準備高、政府短期証券（FB）残高が最近急速に伸びていることがわかる。一般会計への繰入率はどの程度か、気になる方が少なくないかもしれない。「一部の運用を民間に委託」した場合、どうなるのであろうか。
保健指導リソースガイド「自治体・健保組合の取組をまとめた保健事業事例集 重症化予防がポイント」（http://tokuteikenshin-hokensidou.jp/news/2013/003201.php）が出ている。先般、厚生労働省が「国民の健康寿命が延伸する社会」に向けた予防・健康管理に関する取組の推進」（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000019326.html）で5兆円規模の医療費・介護費の抑制目標を発表（http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-12401250-Hokenkyoku-Iryouhitekiseikataisakusuishinshitsu/0000019923.pdf）しているが、医療費適正化（http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/info02c.html）を推進するためには、目に見える成果を保険者や自治体が出していく必要があり、データに基づく保健事業（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/hokenjigyou/dl/c4.pdf）を本格化したいところである。厚労省資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000015v0b-att/2r98520000015v4o.pdf）p11～15、（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001w361-att/2r9852000001w3ai.pdf）では、それぞれ予防活動による大幅な医療費適正化事例が紹介されていることは知っておきたい。特定健診・保健指導の医療費適正化効果の検証のためのワーキンググループ（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000000amvy.html#shingi129200）にも注目である。さて、市町村におけるデータヘルスの重要なツールとして期待されるのが、KDBである。政府「健康・医療戦略厚生労働省推進本部」（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000002vr1p.html）の資料（http://nk.jiho.jp/servlet/nk/release/pdf/1226616107488）p36「保険者によるICT利活用推進」では、「レセプトデータ、特定健診データ等を連携させた国民健康保険中央会の国保データベース(KDB)システム(平成25年10月稼働予定)を市町村が利活用し、地域の医療費分析や、健康課題の把握、きめ細かな保健事業を実施することにより、医療介護情報の統合的利活用を推進する。(再掲)(厚生労働省)」とあった。しかし、今年10月稼動予定のKDBの運用はかなり遅れているようである。政府の国家戦略としての意気込みが末端まで全然届いていない感じがするのは気のせいであろうか。全国保健所長会の要望書（http://www.phcd.jp/02/sengen/pdf/youbou_H25.pdf）p12では、「国保データベース（KDB）システムを活用した、特定健診・保健指導データ、レセプトデータ、介護保険データの総合的な分析評価が各自治体において積極的に取り組まれるよう、技術的・財政的な面から支援されたい。」とある。
