バリウム日記 早期胃がんの発見

ブログを始めてまもなく半年が経とうとしていますが
ブログを始めたきっかけは、胃透視を受診される方々にとって、役立つ情報を提供したかったからです。
普段、日常業務を行っていて、胃がん検診を受けられるひとたちの理解が思った以上に得られていない印象を受けていました。
そこで、少しでも多くに人が胃透視について、理解していただける内容を掲載していこうと考えました。
その気持ちが、ブログを開設したきっかけです。

また、自分自身が勉強したことを、インプットばかりするのではなく、アウトプットをする。つまり、自分が学んで考えたことを人に教えたり、伝えたりする行為が自身の技術向上に繋がると、書籍から学びました。
この教えに則って、ブログを開設しました。

このブログでは、胃透視で撮影された写真を掲載したりしました。
胃透視を受けられる方を対象したものばかりではなく、胃透視に従事する方々を対象にした記事も書きました。
写真の質がいまひとつであるのにも関わらず、一流の放射線技師さんからのコメントもあり、大変嬉しく思っております。私の力だけではなく、皆様のおかげでここまで、ブログが大きくなれました。

事実、インターネットの検索項目に、「胃がん　バリウム」と打てば、この「バリウム日記　早期胃がんの発見」が始めのページに現れるようになりました。検索エンジンに対して高率にヒットまでに成長しました。
もう立派な胃がん内容を掲載しているホームページの代表の一つと考えることができましょう。

皆様のおかげです。ありがとうございます。

　

胃がんと胃潰瘍

胃がんと胃潰瘍。
普段、胃透視をしていて出会うのは、胃がんではありません。
良性である胃潰瘍のほうが多いです。
そして、以前に胃潰瘍をわずらっていたいわゆる胃潰瘍瘢痕と出会うことが多いです。

胃透視では生検ができないため、内視鏡検査と違って確定診断には至りません。
しかし、胃透視を詳細に行い、病変に対して的確に撮影を行えば、胃透視の写真でも胃がんなのかそれとも胃潰瘍なのか、はたまた胃潰瘍の瘢痕なのかを判断することは可能です。

胃透視でも質的診断は可能なのです。

逐年受診 進行がん

胃がん取扱い規約上、早期胃がんというのはリンパ節転移の有無に関係なく、胃の粘膜下層までに留まるものを言います。
逐年受診というのは、毎年欠かさず、定期検診を受けることを言います。

さて、胃がんは早期の段階で発見すれば、当然のことながらリンパ節への転移を起こしていることが少なく、助かる可能性が高いわけです。
そしてより早期で発見されれば、胃がんの種類によってはESDの適応にもなり得ます。

分化型の小胃がんは、早くから隆起成分を伴ったりするので、比較的容易に発見できると考えます。
一方、未分化型のがんで特に初期の浅い陥凹Ⅱcは、発生機序の観点から、発見が難しいように思います。

前年に胃透視を受診しているのにも関わらず、発見時には進行がんで見つかってしまう。
がんの種類や発生する箇所によっては、発見困難なこともありますが、できるだけなくしていかなければなりません。

前年度と発見時の写真を比較して、なぜ前年度で指摘が困難であったのかを検討しなければなりません。
撮ったら撮りっぱなしはいけません。

年度末は待ち時間が少ない

検診受診のピークは一般に、４～６月のようです。
それにひきかえ、年度末であるこの１～３月は、受診者数が少ないです。
受診者の少ないこの時期に検診を受けるメリットはいくつかあると思います。
①待ち時間が短い
②医療従事者にも時間にゆとりがあるため、余裕をもって診療を行える

胃透視は、胃内に入ったバリウムを操って病変の発見を行う手技であります。
単純に撮影時間に余裕が生まれるなら、バリウムを操っている時間も長くすることが可能なため、病変を発見できる可能性が高まるといってもよいような気がします。

特に集団検診の現場では、多人数の検診を余儀なくされるため、満足のいく医療を提供できていない懸念があります。

検診を受けられるなら、この時期に受けられることをお勧めします。

幽門の狭窄pyloric stenosis

胃の出口である幽門は、がんの多発部位です。
胃の入り口、出口は解剖学的に細くなっており、負担がかかりやすいため、がんが発生しやすいのだと思います。
上の写真は、幽門が狭窄を起こしています。幽門部に発生したがん細胞が大きくなり、出口が狭窄してしまった症例です。
幽門の狭窄を英語でpyloric stenosisと言ったりするようです。

圧排（compression）

胃の読影についていたりするとよく、胃外性圧迫という言葉を耳にします。
胃外性圧迫とは、文字どおり胃の外から押されていることを意味します。
圧迫または圧排のことを英語で compression といったりします。
前回の症例提示では、腸からの？胃外圧迫が原因で、病変指摘が困難でした。
胃の外からの圧迫によって、胃本来の病変を指摘しづらくなることがあると、知っておいたほうが良いのかもしれませんね。


体部前壁大彎が、外部から押されているようです。

早期胃がんをたくさん発見

今年からCTの勉強を始めていますが、なかなか思ったように病変に気付けないでいます。
CTでも胃透視と同じように、異常箇所に気づかなければなりません。
例えばCTで肺を撮影した場合、肺に存在する陰影などがあれば、HRCT（high resolution）をつくらなければなりません。
HRCTは、より微細な構造を描出できます。肺野に存在する病変を細かくみるためにもHRCTは必須です。

結局のところ、我々撮影者は何のモダリティーにしろ、
病変の存在に気づき、新たに病変に対して写真を編集しなければならないわけです。
そして病変が的確に写し出されている写真や画像を、読影医に提供しなければなりません。

私は、胃透視では、数多くの早期胃がん症例を見てきました。
その甲斐あって、的確に胃がん写真を指摘できるようになりました。

病変認識能力を高めるためには、やはり数多くの症例を経験する他に方法はないのでしょう。

胃透視と同じように、病変発見能力を高めるためにも
これからコツコツと多くのCT画像を見ていこうと思います。

何としても腕をあげるぞ！！

力がついたと確信できたときは幸せですよね。力がついたとき、急に視界が開いたような感覚になりました。
見れば見た分だけ結果が好転する。それがわかっているので、やり甲斐があるわけです。
普段、皆さんは何に対して努力していますか？？

 

病理学的な診断

胃がん検診で行われるバリウムでは、最終的ながんの鑑別診断を行うことができません。内視鏡検査時に組織を採取し、その後、病理医がその標本を顕微鏡的に見て診断を行います。
病理的な診断には、5つの段階があります。
簡単に言うと以下のようになります。

クラス１・・異状なし
クラス２・・良性
クラス３・・良性悪性の境界
クラス４・・悪性を強く疑う（がん細胞の数が少数）
クラス５・・悪性（がん細胞が多く存在する）

クラス３以上の診断結果を受けた場合には、より短期間の内視鏡検査。すなわちフォローアップを受ける必要があります。フォローアップを受ける期間は、病変の状態にも依るし、主治医にも依ると思います。
うちでも毎年何名か、クラス３や４の結果となっている方がいます。
病理的な診断を受けてから、約１～３か月後でフォローアップを行っていることが多いようです。
病変の状態によっては、数週間で行うこともあると思います。 いずれにしても、期間をおいた数回に渡っての経過観察を必要とします。

高濃度Ba、透視観察編（１－４）

高濃度バリウムで指摘できた、前壁下部に存在する病変の透視観察に触れます。
熟知している方にとっては当たり前の話だと思いますが、初心者の方には大切なことです。バリウムの流れを視る。体得しましょう。
下の写真をご覧ください。
透視台を水平から逆傾斜していくさいおよそ黄色い矢印にそって、バリウムは流れていくと思います。
透視観察で前壁下部の病変を発見するタイミングは、逆さまにするときです。逆にいえば検査中に、前壁下部の病変を指摘できないのは逆さまにするさいのバリウムの流れをみていない証拠といえます。
胃透視は動画的に動態的に、病変を発見していくものです。動的にバリウムのはじきを見れば、早期胃がんも比較的容易に発見できます。
そしてもう一点、重要なことがあります。椎体との重なりは、病変の存在を危うくしてしまう恐れがあります。バリウムの付着が良いからと言って安心はできません。
参考症例を載せておきます。

①基準撮影
これは後壁寄り病変ですが、椎体との重なりには意識しておきましょう。


②追加撮影

二重造影法第１法だけに頼らず、第２法を駆使すべし！！ 
ローリングだけに頼らず、ピッチングも行う。いわゆる左右交互変換も多様する。動態的に透視を行えば、早期胃がんもどんどん姿を表します。

内視鏡の魅力 がんの確定

胃透視に比べて、内視鏡が優れる点。いくつかありますが、やはり１番の長所は、生検が可能なところでしょう。
内視鏡時に採取した組織を顕微鏡でみる。確定診断には内視鏡検査が必須です。

胃透視は写真上では、良性悪性の判別はできても確定診断には至りません。

胃透視で異常を指摘されたら、速やかに内視鏡検査を受けていただきたいと思います。せっかく胃透視で異常を指摘されても、精密検査を受けなければ意味のない検査になっていしまいます。


幸い、うちの検診施設では精検受診率が9割近い数字となっています。
まじめに精密検査を受けていただいている方が多いため
その分、がん発見率が高くなっています。

定期的に検診を受ける。そして異常を指摘されたら精密検査を受ける。
コツコツとした検診受診の姿勢が、命を助けるのだと思います。

胃X線撮影法

胃X線の撮影法には、大きくわけて４つあります。
①粘膜法
②充盈法
③圧迫法
④二重造影法
ここでは、今日広く用いられている、二重造影法と圧迫法の利点や欠点といった特徴について、簡単に掲載しようと思います。

二重造影法は、バリウム（陽性の造影剤）と空気（陰性の造影剤）のコントラストの差によって粘膜面を映し出すものです。前の記事にも書きましたが、最近では高濃度バリウム製剤が開発され、微細な病変を捉えることが比較的、容易になってきました。
二重造影法の利点は、微細病変の認識が可能であることや胃の辺縁の凹凸変化がわかることなどが挙げられます。
欠点は、胃内に多くの空気量が必要なため、ゲップを我慢しなければならないこと胃液が多い場合、バリウムがべたついたり凝集したりし、微細病変を認識しにくくなることなどが挙げられます。そして、高齢者には頻繁な体位変換の困難な場合が多く、胃内全体にバリウムをきれいに付着させにくいなどが言えます。 今度は圧迫法について見ていきます。

圧迫法は、粘膜面の凹凸をはじめ、胃壁の肥厚変化を表現できると言えます。撮影体位には立位と腹臥位があります。
利点は、胃壁の肥厚変化がわかるので、深達度診断に威力を発揮するということ
欠点は、二重造影法に比べて技術が難しく、熟練に左右されやすいこと一度に表せる範囲が狭いこと圧迫できない箇所が存在することや、体型によっては圧迫できないことが挙げられます。 私は圧迫法に不慣れなためでしょうか。

圧迫法では、欠点をついつい多く述べてしまった懸念があります。私的には、二重造影法で微細な粘膜面を描出させ、異常が疑われた場合には、二重造影法でその病変の正面像と辺縁像を捉える。そしてその病変の硬化を見る場合に、圧迫法を用いればよいと思っております。 高齢者には、二重造影法は不向きなことがあると述べました。体位変換が困難な場合には、圧迫法で二重造影法をカバーすることが良いのかもしれません。 撮影法に関しては、さまざまな意見があるかと思います。また、何か意見がありましたらいろいろと教えていただきたいと思います。

高濃度Ba（１－３） 病変部位

高濃度バリウムでの撮影は微細な病変を映し出してくれます。ここでは以前紹介した症例の、基準撮影ではなく追加撮影の写真を提示します。
病変は前壁に存在しました。
内視鏡結果には　0-Ⅱc　印鑑細胞がん　粘膜内に留まる胃がんと掲載されていました。外科的手術を行う予定のようですが、その後の詳細はつかめていません。申し訳ないです。

ちなみに基準撮影も合わせて載せておきますね。
前壁の基準撮影です。

基準撮影の背臥位の第２斜位像です。

追加撮影の写真です。
この２分割した背臥位の第２斜位像では、基準撮影後、ローリングをさらにもう一回加えたあとの写真です。

はじめは後壁側に存在する病変なのかなと思いながら、追加撮影しました。背臥位の段階で、異常所見に気づいてはいました。しかし実際には、前壁に存在する病変でした。
誠にお恥ずかしいです。

この症例のように高濃度バリウムは、前壁病変を後壁の撮影時で、存在を知らせてくれることもあります。スタンプ像として描出されることもあります。

話は変わりますが HPや書籍をみると、内視鏡写真のほうが、バリウム検査に比べてがん発見率が優ると書かれています。私もそれに関して否定はしません。

しかし、この症例のように高濃度バリウム製剤を生かし、新・撮影法をきちんと行い、かつ透視観察を併用すれば、バリウムを用いる胃がん検診でも、相当数の早期胃がんを発見できると思います。
個人成績の早期胃がんの比率は、９０％に届く勢いですし、知人ではあわや100％に届く方もいます。

胃がん検診で行われる胃透視も、捨てたものではありません。撮影者や読影者間の技術格差が課題です・・・。

側面ニッシェ 正面ニッシェ

・側面ニッシェ　（profile niche）
潰瘍が小彎や大彎にある場合、充盈像などで辺縁寄りの半円形や三角形の突出として側面像で描出され、単にニッシェと呼ばれることもある。

・正面ニッシェ　（en face niche）
潰瘍が胃体部、前庭部の前後壁にある場合、粘膜像、二重造影、あるいは圧迫法で、円形、卵円形の陰影斑として正面像が描出されるもの。

とあります。

参考文献
http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0009/1/0009_G0000138_0016.html

ニッシェ

ニッシェ。
英語ではniche ドイツ語ではNische　と言われています。

日本語では、壁がんと訳されています。
壁がんとは、彫像や花瓶などを置く壁の引っ込み部分の場所を指します。

バリウムでの検査で、潰瘍による凹の部分に溜まって胃壁から突出した陰影として描出される像が、これに似ていることから名づけられました。


名前の由来を知っていると、記憶に定着しやすいこともあります。
由来を考えてみるのも面白いですね。