TPPの情報公開の行方

NHK「ＴＰＰ情報公開 守秘義務踏まえ検討」（http://www3.nhk.or.jp/news/html/20150424/k10010059741000.html）。＜以下引用＞
＜甘利経済再生担当大臣は、衆議院の内閣委員会と農林水産委員会の連合審査会で、ＴＰＰ＝環太平洋パートナーシップ協定の交渉内容の情報公開が不十分だと指摘されたのに対し、「守秘義務に抵触しない範囲で、どこまで対応できるか検討している」と述べました。この中で、甘利経済再生担当大臣は、ＴＰＰ＝環太平洋パートナーシップ協定の日米２国間の交渉で焦点となっている主食用のコメの日本への輸入量について、「『アメリカにとってのコメの重要度と、日本にとっての重要度では１００倍以上の開きがあることを踏まえ、交渉することが基本だ』と主張している。決着はついておらず、引き続き事務レベルで協議している」と、交渉の状況を説明しました。そのうえで甘利大臣は、野党側から「交渉内容の情報公開が不十分だ」と相次いで指摘されたのに対し、「守秘義務があるなかでどう情報を開示するか、交渉参加各国いずれも非常に悩ましいなかで模索している。守秘義務に抵触しないなかで、どこまで対応できるか検討中だ」と述べました。また、甘利大臣は「ＴＰＰの枠組みはさらに拡大していく。『直ちに参加したい』という１３か国目、１４か国目があり、拡大していく枠組みの中で、共通の価値観に基づく通商ルールを作っていかなければならない」と述べました。＞

既に週プレニュース「極秘のはずのTPP交渉内容が米議員に全面公開！ 日本はまた「不平等条約」に泣くのか」（http://wpb.shueisha.co.jp/2015/04/20/46654/）が出ているが、国内での情報公開はどうなるのであろうか。International Business Times「Leaked TPP Chapter: 5 Scary Provisions In WikiLeaks' Trans-Pacific Partnership Release」（http://www.ibtimes.com/leaked-tpp-chapter-5-scary-provisions-wikileaks-trans-pacific-partnership-release-1468856）が出ていたように「TPP＝農業問題」では決してない。国別の一覧表（http://big.assets.huffingtonpost.com/1296_001.pdf）は、現在どうなっているのであろうか。医事新報平成25年10月26日号p129で「TPP参加の「今そこにある危機」は医薬品・医療機器価格規制の撤廃・緩和による医薬品・医療機器価格の上昇であり、それは患者負担の増加と医療保険財政の悪化をもたらし、保険給付範囲の縮小と診療報酬の抑制につながる」とあった。全国保険医団体連合会「TPPと医療の特集ページ」（http://hodanren.doc-net.or.jp/tpp/index.html）での「TPP協定交渉と医療制度」（http://hodanren.doc-net.or.jp/tpp/130627TPP-iryo.pdf）にも出ているように、もっと、知的財産権（http://thinktppip.jp/）等の非関税措置にも焦点があてられるべきである。TPP知財条項（http://thinktppip.jp/?p=519&lang=ja）に関心を持ちたい。条約は国内法に優先する。

がん、脳卒中、心筋梗塞のカバー率

地域医療構想策定ガイドライン（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=216011）（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000080284.html）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000081306.pdf）p22「がん、脳卒中及び急性心筋梗塞については、医療計画を踏まえて構想区域ごとに改めて確認・検討する」、p56「医療計画においては、がん、脳卒中、急性心筋梗塞に関して、地域連携パスの作成等による医療提供体制の構築を促しているところであるが、これを更に推進するためには、各医療機関が自主的に取り組む際に参考となる主な疾病に関する情報が必要となる。」、p57「がん、脳卒中、急性心筋梗塞の３疾病について、治療を行っている医療機関までの移動時間を解析したアクセスマップを示す。これにより、入院医療へのアクセスのしやすさを検討することが可能となる。」とあることに注目したい。がん、脳卒中、心筋梗塞は糖尿病等に比べて、診療圏が広いであろう。ガイドラインp11「高度急性期は診療密度が特に高い医療を提供することが必要となるため、必ずしも当該構想区域で完結することを求めるものではない。」とあるが、高度医療機器との関連も大きく、広域的に病床の機能分化・連携を考慮すべきである。例えば、SPECT検査・PET検査（http://medical-checkup.info/article/46902511.html）は昨年10月からの病床機能報告（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html）の報告項目（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000058910.pdf）でもあるが、地域医療構想策定ガイドライン（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000080284.html）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000081306.pdf）p51にあるように、SPECT検査・PET検査（http://medical-checkup.info/article/46902511.html）は公表しなければならない項目である。がん情報サービス「がん診療連携拠点病院」（http://hospdb.ganjoho.jp/kyotendb.nsf/xpKyotenSearchTop.xsp）では「指定要件に関する情報1」の「Ⅶ患者数・診療件数の状況」で検査実施状況があり、SPECT検査やPET検査（http://medical-checkup.info/article/46902511.html）は多くの拠点病院で実施されていることがわかる。しかし、がん診療だけではない。SPECTによる脳血流の画像診断（http://www.ncvc.go.jp/cvdinfo/pamphlet/general/pamph33.html#anchor-8）、PETによる脳血流・酸素代謝の画像診断（http://www.ncvc.go.jp/cvdinfo/pamphlet/general/pamph33.html#anchor-9）、PETによる心筋代謝の画像診断（http://www.ncvc.go.jp/cvdinfo/pamphlet/general/pamph33.html#anchor-5）は臨床現場で広く行われるようになっているが、医療機関の連携がぜひ必要と感じる。病床の機能分化・連携は医療機器の面からも推進すべきであろう。さて、以前の厚労省資料（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/shiryou_b-4.pdf）p2「領域別医療計画・実行計画の立案（例）」で「胃・肺については圏域内での自己完結率を全体で80％、手術症例で60％程度まで高めることを目標とし、他のがんについては隣接する△△医療圏の施設との連携を図ることで、手術も含めて90％以上の自己完結率をめざす。 また、化学療法と放射線治療については、圏域内での自己完結率を前者については80％、後者については60％以上を目標とする。」とあった。医政局「医療計画作成支援データブック」（http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=141464&name=2r98520000036flz.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000036854.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000036855.pdf）の可視化ツールによる分析を使って、例えば、資料（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/shiryou_b-4.pdf）p17「自己完結率でみると、悪性腫瘍全体で40～50％にとどまり、特に入院手術症例に関しては胃がんが50％である以外は、肺がんが35％、乳がんが40％、直腸がんに関しては全例が粕屋医療圏以外となっている。がんの化学療法、放射線治療は入院・外来ともに前者が約35％、後者が約20％の自己完結率となっている。」のような現状分析をもとに、p17「肺がん・胃がん・乳がんについては自己完結率が60％以上になるよう域内施設の機能充実を図る。化学療法及び放射線治療については、入院外来とも前者が60％、後者が40％の自己完結率となるよう域内施設の機能強化を図る。医療圏全体として隣接医療圏への依存度が高いことから、現行で対応ができている消化器系の悪性腫瘍以外は、他の悪性腫瘍については上記2医療圏を含めた広域圏での対応を考える。現行では悪性腫瘍に関する地域連携の算定がほとんどない。既存の在宅医療ネットワークを基盤として悪性腫瘍に関する地域連携の強化を図る。」のように、がん、脳卒中、心筋梗塞について、現状分析と方向を打ち出すことが考えられるであろう。平成24年の医政局長通知（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/tsuuchi_iryou_keikaku.pdf）p6では、「人口規模が20万人未満であり、且つ、二次医療圏内の病院の療養病床及び一般病床の推計流入入院患者割合が20％未満、推計流出入院患者割合が20％以上となっている既設の二次医療圏については、入院に係る医療を提供する一体の区域として成り立っていないと考えられるため、設定の見直しについて検討することが必要である。」とあったが、がん、脳卒中、心筋梗塞のカバー率分析は非常に重要と感じる。ところで、日経メディカル「脳卒中治療ガイドライン改訂版、6月発行予定」（http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/mem/pub/special/dmns/report/201504/541515.html）、「今後の脳卒中治療の理念示す「広島宣言」発表」（http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/special/dmns/report/201504/541512.html）が出ている。まさに医療は日進月歩である。

地域医療構想は実行計画

M3「地域医療構想、民間委託の流れに危機感、日医 2025年の医療提供体制、病床削減もテーマに」（http://www.m3.com/news/iryoishin/314699）。＜以下引用＞
＜日本医学会総会において、4月12日に「2025年の医療提供体制へ向けた長期計画」と題したシンポジウムが開かれた。焦点は、地域医療構想やそのガイドラインの扱いで、地域医療構想ガイドラインを策定した専門家が、「療養病床の削減」を将来の課題に上げたのに対して、日医からは「病床削減にはならない」と指摘する場面があった。また、地域医療構想区域の設定に当たっては、民間事業者が入る動きがあり、日医は「とんでもない」と述べ、注視していく考えを示した。区域「原則2次医療圏」　講演者は、「地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」で座長を務めた遠藤久夫氏（学習大学経済学部長）、日本医師会副会長の中川俊男氏、厚生労働省医政局の二川一男氏の3人。遠藤氏は「医療提供体制改革の方向と課題」と題して講演。現在の在宅医療重視の流れについて、高齢化の進展において、病院完結型の医療がある中で、「病床は増やさないで対応する流れ」と指摘した。都道府県主体の病院再編や地域医療構想については、「新しい試み」と述べた。具体的には、「診療報酬には、個々の地域に適切に対応できない問題があった。地域医療計画は、ある程度実情を反映できるが、機能の区別ができなかった」と指摘した上で、今回の地域医療構想で、機能分化と地域の特殊性の両者に対応できる点に言及。その上で、各地で提供体制だけでなく、医療需要の違いを見据えて、「需要と供給のミスマッチを防ぐ新たな試みでは」とした。地域医療構想の区域については、遠藤氏は「原則2次医療圏」と説明した。療養病床については、削減に向けた議論を踏まえて、「在宅医療と療養病床を包括的に見る」と述べ、従来の療養病床の代替として、在宅医療推進の流れがあることに理解を求めた。7対1入院基本料の病床についても、その多さを指摘して、「急性期病床の数が適正化どうかの議論はある」とした。今後の課題として、遠藤氏がまず指摘したのは、都道府県の対応能力。都道府県は、地域医療構想区域の設定や国民健康保険の主体となる流れがあり、医療費適正化計画の見直しも控えており、遠藤氏は、都道府県が国や市町村との連携が重要になっていくとの認識を示した。さらに「療養病床の削減」についても課題として言及し、在宅医療の進展に向けて、訪問看護師の不足などが考えられるとして、訪問看護師や総合診療専門医の育成に期待を示した。「誤った理解が広がっている」　中川氏は、講演の冒頭で「地域医療構想について誤った理解が広がっている」と指摘。医療機関にとって「自分の医療機関のデータを客観的に把握して、将来像を描くことができる制度」と強調した。地域医療構想に向けて、厚労省が示したガイドラインが、「参考」との位置付けになったことを、「行政として勇気がある」と述べ、地域の自主性を重んじた動きになる点を強調した。遠藤氏と認識が異なった点もあった。病床機能区分や医療需要の推計について、遠藤氏は病床の削減につながる可能性に言及したのに対して「地域で不足している機能の病床を、充足することができる」と述べた。さらに、地域医療構想区域については、「2次医療圏で決まったわけでない」として、地域の実情に合った区域を設定するように求めた。
　医療需要の推計については、診療報酬の点数が目安となっているものの、「医療資源投入量の目安。病床を規定するのでは、患者を推計するためのもの」と強調して、診療報酬とのリンクを懸念する声に反論した。また拡大する都道府県知事の権限については、丸1年稼働していないなどの病床への対応などに限定されている点を紹介し、”知事による強制的な病床削減”のイメージへ反論した。中川氏は、現状の課題について、都道府県の地域医療構想策定に向けた温度差を挙げた。2015年度予算において、20の自治体が、構想区域の策定を民間事業者に委託する動きを紹介し、「とんでもない」と指摘。地域の実情を考慮しないまま、ガイドラインの基準をそのままの区域策定に危機感を示した。この点は、ディスカッションで山口県医師会の担当者も危機感を示し、中川氏は重ねて注視していく考えを示した。外来も今後議論の対象に　二川氏は、医療資源が西高東低となっていることなどを紹介しながら、地域医療構想の狙いとして「足りない部分をどうするかを地域で、話し合ってもらう」と説明し、あくまで地域の自主性を重んじることを強調した。ただ、実際に回復期病床への転換を望む医療機関が少ない点を紹介した上で、「おおまかな話だが、回復期は足らない」とした。地域医療構想策定の中で周囲が提供する医療機能が把握できることにあることから、「転換すべきは転換してもらうことになる」と述べた。フロアからは、地域の実情に合わせて、それぞれの内容を確認する質問が相次いだ。その中で、京都大学の医学部生からは、「回復期の供給量は将来的に足りるのか」と質問。二川氏は、「（回復期の病床の）定義も悪いかと思う」と述べた。診療報酬や機能分化についての医療者の困惑に一定の理解を示した上で、「回復期＝リハビリテーションとなりがちなので、（中医協で示されたデータにおけるアンケートで）急性期で届け出た可能性がある」と指摘。実際に急性期希望の中にも、厚労省の描く回復期に該当するケースがあるとの認識を示した。中川氏は、いずれの病棟も、機能が混ざるとの考え方を示し、報告病床数が即、供給量にならない点を指摘した上で、「（不足機能を調整する働きがあり）手当ては心配ない」との認識を示した。外来について「2次医療圏が変わるのでは」と、扱いを聞いたのは、岡山県医師会の担当者。地域医療構想の中で、外来は明確に位置付けられていない。中川氏は、地域医療構想調整会議の地域包括ケアシステムとの整合性も検討するため、調整会議の場面などで俎上に上るとの考えを示した上で、「外来は少し（構想より）範囲が狭いので、地域包括ケアシステムの範囲の議論に集約されるのでは」とした。二川氏も法的な位置付けがない点を認めた上で、流出入する患者などを踏まえて、調整が必要になっていくとの認識を示した。＞

3月31日付の医政局長通知「「地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律」の一部の施行について」（http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20150331_02.pdf）p7にあるように、地域医療構想に定める事項として、「構想区域における将来の居宅等における医療の必要量」があり、①慢性期入院患者のうち医療区分Ⅰの70%相当数、②慢性期入院受療率の地域差解消による需要、③医療資源投入量175点未満の入院患者、④訪問診療患者推計、⑤介護老人保健施設入所者推計の合計数とすることが示されている。厚労省資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000078122.pdf）p8「療養病床の都道府県別の性・年齢階級調整入院受療率」で療養病床の入院受療率が高い県では、療養病床のあり方が重大なテーマになるのは間違いないであろう。既に経済産業省「将来の地域医療における保険者と企業のあり方に関する研究会」報告書（http://www.meti.go.jp/press/2014/03/20150318001/20150318001.html）（http://www.meti.go.jp/press/2014/03/20150318001/20150318001e.pdf）の地域の医療需要の推計（http://www.meti.go.jp/press/2014/03/20150318001/20150318001a.pdf）（http://www.meti.go.jp/press/2014/03/20150318001/20150318001b.pdf）（http://www.meti.go.jp/press/2014/03/20150318001/20150318001c.pdf）（http://www.meti.go.jp/press/2014/03/20150318001/20150318001d.pdf）、日医総研「地域の医療提供体制の現状と将来─都道府県別・二次医療圏別データ集─（2014年度版）」（http://www.jmari.med.or.jp/research/working/wr_553.html）、病院情報局「入院患者数の将来予測値と既存病床数とのギャップ試算」（http://hospia.jp/wp/archives/244）もネット公開されている。しかし、①～⑤の計算で在宅医療の必要量を出し、慢性期病床の必要量を示すだけではいけない。地域医療構想策定ガイドライン（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=216011）（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000080284.html）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000081306.pdf）p28「病床の機能分化・連携に係る具体的な取組例」、p31～32「在宅医療の充実に係る具体的な取組例」のような地域における積極的な取り組みとセットでなければいけない。地域医療構想は単なるデスクワークではない実行計画である。「病床の機能分化・連携」「在宅医療の充実」に係る具体的な取組を通じて、関係機関・団体の信頼関係が醸成されなければならない。地域医療構想では行政側の「権限」強化ではなく、「役割」の強化と認識すべきであろう。さて、地域医療構想では構想区域の設定が最初の課題になる。地域医療構想策定ガイドライン（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000080284.html）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000081306.pdf）p11「急性期、回復期及び慢性期の機能区分については、できるだけ構想区域内で対応することが望ましい。」「設定した構想区域が現行の医療計画（多くの都道府県で平成25年度（2013年度）～平成29年度（2017年度））における二次医療圏と異なっている場合は、平成36年(2024年)3月が終期となる平成30年度（2018年度）からの次期医療計画の策定において、最終的には二次医療圏を構想区域と一致させることが適当である。」とされている。以前、二次医療圏の具体的資料（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/shiryou_a-2.pdf）が出ており、平成24年の医政局長通知（http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/dl/tsuuchi_iryou_keikaku.pdf）p6では、「人口規模が20万人未満であり、且つ、二次医療圏内の病院の療養病床及び一般病床の推計流入入院患者割合が20％未満、推計流出入院患者割合が20％以上となっている既設の二次医療圏については、入院に係る医療を提供する一体の区域として成り立っていないと考えられるため、設定の見直しについて検討することが必要である。」とあった。地域医療構想での構想区域の設定が二次医療圏の見直しにつながるかどうか注目される。なお、今年の全国医政関係主管課長会議（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=180575）の資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000077059.pdf）p181「地域医療構想作成研修会；県庁で全体を統括する者を対象に国立保健医療科学院等による研修（2回）、都道府県から委託された専門家（大学関係者、保健所長等）および都道府県担当者を対象とした研修（1回）」とあった。外部機関に業務委託が推進されているわけではないであろうが、県庁の姿勢によるであろう。