講義 敗血症管理における血糖コントロールの2008年における姿勢 PART 2

講義　敗血症管理における血糖コントロール 2008

京都大学大学院医学研究科　初期診療・救急医学分野
准教授
松田直之

 

続き

血糖値測定法

　Intensive insulin therapyにより，血糖値を80~110 mg/dLレベルに維持するためには，目標血糖値達成の迅速性や低血糖対策などのいくつかの注意点が存在する。Kanji Sら12)は，速効型インスリン50 IUを生理的食塩水50 mLに希釈して静脈内持続投与とするスライディングスケールのプロトコールを提示し，ベッドサイド簡易型血糖測定器を用いて，1~2時間ごとに血糖値測定を行っている。しかし，このプロトコールでは目標血糖値達成までに約11時間を必要としている。さらに，ベッドサイド簡易型血糖測定器による毛細血管血を用いた血糖値測定に対しては， 2008年改訂版SSCG1）でも測定誤差に関して注意を喚起している。
　Kanjiら13)は，外科術後患者，血管作動薬使用患者，浮腫患者を対象に，動脈血と毛細血管血，およびベッドサイド簡易型血糖測定器とガス分析器の感度比較を施行した結果，検査室でのオキシダーゼ/カタラーゼ法と比較して，毛細血管血や簡易型血糖測定器は低血糖を見落としやすいとことを報告した。低血糖阻止を目標としてベッドサイド簡易型血糖測定器は改良される必要があるが，それに加えて指先や耳介から採取する毛細血管血では，低血糖を鋭敏に検出しないことに注意しなければならない。。
　Vrisendrop TMら14)は，APACHE IIスコア 20レベルの2,272名のICU患者解析を行った結果，6.9%にあたる156名が血糖値45 mg/dL以下の低血糖を合併したと報告している。その多変量解析から，低血糖誘発のリスク因子として，①敗血症，②糖尿病罹患，③インスリン投与，④インスリン投与中の栄養の中断，➄重炭酸イオンを用いた体外循環，⑥心作動薬の併用などを挙げている。Van den Berghe Gら7)のデータでは，intensive insulin therapyにより敗血症罹患患者の19.6％，糖尿病罹患患者の14%，呼吸器合併症患者の18.3%に低血糖合併を認めている。重症敗血症をターゲットとした前述のVISEPトライアル11)においても，conventional therapy群でさえ4.1%の低血糖合併率を示している。現在，このように，目標血糖値達成の迅速性や，低血糖対策には，未だ，改善すべき多くの点が残存していると考えてよい。

2008年改訂版Surviving Sepsis Campaign guidelines（SSCG）を用いる際の留意点

　2008年版SSCG1）の使用においては，低血糖の発症に留意することに加え，1）インスリン持続投与の具体的提案がなされていないこと，2）インスリン持続投与を推奨していること， 3）敗血症初病日の栄養負荷を定義していないこと，4）糖尿病罹患暦のある患者の明確な指針がないことに留意する必要がある。
　本ガイドラインでは，インスリン持続投与の具体的な方法が記載されていない。ダイナミックスケールとして，Van den Bergheらのルーバンプロトコール4)，Goldbergらのイエールプロトコール18)，Dazziらのパルマプロトコール19)を用いることもできる。しかし，敗血症病態では患者のインスリン抵抗性が変化するため，インスリン抵抗性を評価したインスリンスライディングスケールを私は2006年より使用している。インスリン抵抗性グレードを5つにわけ，患者のインスリン抵抗性を時系列で評価するものである。
　一方，炎症期におけるインスリン抵抗性やカロリー負荷の変化を同時に評価する必要があるという観点から，スライディングスケールやダイナミックスケールに変わるインスリン投与プログラムが注目されており，コンピュータ制御方法20, 21)やLonergan Tら22, 23)によるSPRINT（specialized relative insulin nutrition tables）などが報告されている。このSPRINT22, 23)は円型版として用意された栄養ホイールとインスリンホイールを回すことで，適切なインスリン持続投与量をベッドサイドで簡易に設定できる特徴がある。
　また，インスリン抵抗性の強い状態では，インスリンは万能とは言えない。ピオグリタゾンなどのPPAR-γ作動薬は，敗血症病態で活性化される転写因子nuclear factor-κBを抑制し，炎症に伴うインスリン抵抗性を改善させるため，炎症病態での血糖コントロールに応用できる薬剤である24-26)。
　糖尿病罹患患者に関しては，既に上述したように，intensive insulin therapyが無向であるばかりか，有害となる可能性がある7, 27)。糖尿病罹患暦のある状態では，全身が独自のホメオスタシスで維持されている可能性があり，糖尿病罹患患者においては，現在はintensive insulin therapyはさけ，150 mg/dLレベルの血糖値管理を目標としたインスリン投与にとどめておくのが良いと考えられる。
以上のように，2008年改訂版SSCGを用いる際には，その詳細の実施に当たっては，各施設やICU指導者の細かな工夫が必要であろう。


おわりに

　2008年改訂版SSCGでも，血糖コントロールとしてインスリンの持続投与による血糖値150 mg/dL未満の管理が推奨された。敗血症管理におけるintensive insulin therapyでは，低血糖の合併に注意する必要があり，その安全性が定まらない現在，血糖値管理目標は150 mg/dL未満とされている。血糖値管理においては，炎症進行の傾きに患者の血糖値変動が影響を受ける。現在は，治療経過の流れの中で適切なインスリン投与量を探る状態にあるが，やがては持続血糖値モニタリングの臨床応用により，より厳密に血糖管理が達成されなければならない。Intensive insulin therapyについては，NICE-SUGAR studyの結果が待たれる一方で，海外に比較して極めて治療成績の良い本邦において，臨床研究で追認する必要がある。このような観点より，現在，私たち日本集中治療医学会sepsis registry委員会は，独自の敗血症治療成績の解析に入っている。

文　　献
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講義　敗血症管理における血糖コントロールの2008年における姿勢　PART 1