救急医療 嘔気と嘔吐に対するプリンペランに対する考察

プリンペラン®（メトクロプラミド）の適正使用

 

京都大学大学院医学研究科

初期診療・救急医学分野

松田直之

 

はじめに

　めまい，アルコール飲酒後，ケトン性，中枢性，感冒性胃腸炎（疑），吐気に対して安易にメトクロプラミドを研修医の先生が処方するのはよくないと考えています。この習慣の多くは，手術後の吐気抑制に対しての指導，産婦人科領域で産婦人科医が指導，看護師さんが緊急時に「プリンペラン」を使用すると安心してくれるからかもしれません。しかし，プリンペラン®（メトクロプラミド）には注意が必要です。

　まず，私が極めて大変な思いをしたのは，夜間急病センターの夜間診療のときでした。ここは，冬ですと夕方5時から翌朝までに200名を超える患者さんが訪れていました。10分後には10名分の紙カルテが机の上に積まれることはまれなことではありませんでした。医師1人に対して看護師さんが20名ほどの体制であり，待合で待てない患者さんは観察ベッドに既に横たわり，看護師さんが経過を教えに来てくれる状態でした。消化器症状として嘔吐の患者さんは，夏冬にかかわらず，多いものでした。そうした状況で患者さんがたくさんいらっしゃいますので，看護師さん「嘔毛が強いようなのですが，どうしますか」，医師「プリンペラン10 mg ivします」は，ルーティンな指示になりやすいのだと思います。

　こうしたプリンペラン投与後の問題として，① 我慢できないぐらいお腹が痛くなった，② 実際に嘔吐した，③ 震えが止まらない，④ そわそわして座ってられない，⑤ ベッドから転落した，⑥ 興奮している，⑦ 徐脈・血圧低下，⑧ 舌がもつれる，⑨ なんか変？，⑩ 先生 痙攣です，などの異常に遭遇します。その上で，研修医の先生には，ナウゼリン®（ドンペリドン）とプリンペラン®（メトクロプラミド）の違いを質問するようにしています。

 

留意事項と注意ポイント

１．十二指腸に浮腫がある場合は要注意

　ドンペリドンもメトクロプラミドも，ドパミンD2受容体の拮抗薬です。結果的に，消化管でアセチルコリンの遊離を促進しますが，毒素性食中毒やウイルス性胃腸炎で十二指腸に浮腫のある場合には十二指腸や胃は動きにくく，症状は変わらないか，腹痛や嘔吐の原因となります。このような状態などでアセチルコリン濃度が上昇し，ムスカリン受容体を刺激すると① 消化管蠕動にむらが生じる，② 胃液と腸液の分布が増加する，③ 非常にまれですがムスカリン受容体M2作用出現（徐脈・血圧低下）に注意しなければなりません。

２．錐体外路症状やアカシジアの出現に注意

　手術直後や「つわり」などの中枢性や内耳性の嘔気や嘔吐に対しては，メトクロプラミドは効果的です。これは，メトクロプラミドが脳血管関門を通過して，ドパミンで刺激された嘔吐中枢を抗ドパミン作用として抑制するからです。嘔吐中枢の神経伝達受容体は，ドパミンD2受容体，ムスカリン受容体，ヒスタミン H1受容体，セロトニン5HT2受容体および5HT3 受容体，ニューロキニン NK1受容体などが知られています。嘔吐中枢は例えば下垂体などのような局在のはっきりしたものではなく，一連の嘔吐運動を引き起こすネットワークのようなものであり，脳内では孤束核，迷走神経背側核， 疑核，唾液核などを介して嘔吐運動を起こすことや，さらに上位中枢へ伝えられて「嘔気」として認識されることが知られています。この部位は血液脳関門に覆われているので，直接に催吐性物質に影響を受けないようですが，脳内で産生されたドパミン，アセチルコリン，ヒスタミン，セロトニンに影響を受けます。

　プリンペランⓇ（メトクロプラミド）は脳血管関門（Blood-Brain barrier：BBB）を通過しますが，ドンペリドンは通過しにくい薬剤です。このため，メトクロプラミドには中枢作用や中枢性副作用が出現しやすいですが，ドンペリドンにはほとんど中枢作用が認められないのが特徴となります。一方，第４脳室のChemoreceptor Trigger Zoneの化学受容器は，pH低下，CO2貯留，中枢傷害や内耳性めまいに随伴する「嘔気」や「嘔吐」に関与していると報告されています。この第４脳室にはBBBが存在しませんので，ドンペリドンでもメトクロプラミドでも同様に嘔吐中枢に拡散し，ドパミンD2受容体に対する抑制作用により化学受容器を介した嘔気や嘔吐を緩和できる可能性があります。

　また，子供さんが生まれた後の授乳中のお母さんの吐気や嘔吐に関しては，ドンペリドンは乳汁中に漏出しにくいことが知られています。授乳中の吐気には，ドンペリドンが推奨されています。プリンペランⓇ（メトクロプラミド）は，乳汁に出ますので，子供のメトクロプラミドによる中枢性異常に注意しなければならないのです。

　さて，錐体外路症状とは，パーキンソン様症状，ジスキネジア（口周辺や舌の異常な運動，舌がもつれる，手足が勝手に動く），ジストニア（顔や首の強いこわばり，首がそり返る，ひきつけ，目が正面を向かない，目が回旋する，眼球上転），アカシジア（落ち着きがない，頻回に足を組みかえる，ベッド上で動き回る，少し動き回ると楽になる）であり，メトクロプラミドの静注後に家に帰宅してから「舌がもつれる」という副作用を経験しています。アカシジアは，3ヶ月以上経過してから生じる「遅延性アカシジア」も知られています。飛び降りや交通事故などの原因としても，私たち救急医はプリンペランⓇ（メトクロプラミド）の静注を安易に行わないように気をつけています。プリンペランⓇ（メトクロプラミド）で，「痙攣」や「てんかん」を起こすこともありますので，不必要に使用しないことが望ましいと思います。

 

メトクロプラミドとドンペリドンの注意点

１．消化器症状の増悪：腹痛，下痢，胃酸分泌亢進

２．けいれん・てんかん

３．錐体外路症状

４．血圧低下

※　嘔気については，必ず原因を評価しましょう。救急医療においては，病態生理を理解することが大切です。対症療法をできるだけ減らすことが必要です。プリンペランⓇ（メトクロプラミド）で症状を緩和できるときは良いのですが，嘔気の原因を必ず明確として対応するようにするのが大切と考えています。

 

総合医学社 松田直之編集 「生体侵襲と臓器管理」

2008年11月17日に，「生体侵襲と臓器管理」が発売されました。執筆者の皆さまの御協力と総合医学社の編集者の皆さまのおかげで，生体侵襲を考える面白い本が出来上がりました。僕の記載した項目が，マニアックすぎるとの御批判をいただきましたが，まさにホットな内容として忙しい臨床の合間に涙目状態で記載しました。研究の至っていない所などの評価も加えておりますので，今後の研究方向の確認や御参考になるのではと思います。他の項目は極めて充実しており，執筆を頂いた先生方の御尽力の賜物と考えております。知識の拡充に参考とされてください。また，こんな特集を作ってほしいなどのご希望も，随時，受け付けております。目標は，急性期管理医学の臨床・教育・研究の発展にあります。今後とも，どうぞ，よろしくお願い申し上げます。

医療現場における消毒・滅菌のための CDCガイドライン 2008

医療現場における消毒・滅菌のための
CDCガイドライン 2008

CDC：Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008.
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Disinfection_Nov_2008.pdf#search='CDC sterilization 2008 guideline'


　医療現場における消毒・滅菌のためのCDCガイドライン2008は手洗い・病院環境管理のためのガイドライン（1985）の改訂版であり，「患者ケアに使用する医療器具の洗浄・消毒・滅菌」と「環境の洗浄と消毒」を，エビデンスに基づいて改訂し，勧告したものです。このうち，医療器具と医療環境の消毒に関連した勧告が勧告2～12として掲載されています。以下を，チェックされて下さい。

2. 患者ケア用器具の洗浄

　病院での患者ケア用器具の洗浄，消毒，滅菌は中央材料室で行う。患者ケア用器具を高水準消毒または滅菌する前には，汚れが乾燥しないよう，ただちに洗剤または酵素洗剤を使用して洗浄し，洗浄後は十分にリンスする。使用する洗剤または酵素洗剤は医療器具の材質との適合性を確認する。この際の洗浄は用手洗浄もしくは機械洗浄のどちらかで行う。器具の表面を点検し，洗浄または消毒・滅菌を損なう可能性のある場合には器具を廃棄または修理する。

3. 滅菌・高水準消毒および低水準消毒の適応

　各患者への使用前に，無菌組織または血管内に挿入する器具あるいは無菌の体液が流れる器具，手術器具などのクリティカル医療器具を滅菌する。粘膜または健常でない皮膚に触れるセミクリティカル患者ケア用器具（ex. 消化器内視鏡，気管チューブ，麻酔呼吸回路，呼吸療法器具など）は高水準消毒とする。ベッド柵、オーバーベッドテーブルなどのノンクリティカル患者ケア表面や，血圧測定用カフなどの健常な皮膚に触れる器具は低水準消毒とする。

4. ノンクリティカル患者ケア用器具の低水準消毒薬の選択

　ノンクリティカル患者ケア用器具に消毒薬を使用する時には，説明書などに従って消毒する。実際には説明書などに表記されている消毒時間は実際の科学的研究で示されている時間より長いが，法律上，説明書に従う必要がある。説明書に記載された条件と異なる条件で消毒を行った場合，生じた有害事象については負担責務があり，さらに法的措置を負わなければならない可能性に注意する。

　ノンクリティカル患者ケア用器具が定期的に消毒されていること，および目に見える汚染がある場合には消毒されていることを確認する。ノンクリティカル患者ケア用器具を患者専用や使い捨てにできなければ，接触予防策下におかれている患者に使用した後の器具は他の患者に使用する前に消毒する。

5. 医療現場における環境表面の洗浄および消毒

　床やテーブルの上などのハウスキーピング表面を定期的に洗浄し，目に見える汚れなども洗浄する。また，環境表面を定期的に消毒・洗浄し，目に見えて汚れている場合にも消毒・洗浄をする。また，病室の壁，ブラインド，窓カーテンなどは目に見える汚染がある際に洗浄する。

　洗浄剤を使用する場合には，希釈，材質適合性，保管，有効期限に注意し，安全使用と廃棄適正使用を留意し，製造元の説明書に従う。消毒薬は必要時に調製し，頻繁に新しい液と交換する。また，汚染を防ぐために定期的にモップヘッドやふきんを洗浄する。

　患者ケア領域では，汚れの種類・存在が不明確な場合や多剤耐性菌の存在が不明確な場合には消毒と洗浄を兼ねた製品による処理法や，ハウスキーピングのために設計されたEPA登録病院用消毒薬を使用する。患者以外の表面消毒には，洗剤と水による洗浄が適している。ノンクリティカル表面を消毒する場合には高水準消毒薬や液体化学的滅菌剤を使用してはいけない。水平面にたまった湿性の塵はEPA登録病院用消毒薬や洗剤を浸した布で定期的に洗浄する。

　幼児用ベッドや保育器を洗浄するときは，消毒薬を使用してはいけない。幼児用ベッドや保育器の最終的な洗浄に消毒薬を使用した場合には，ベッドや保育器を使用する前に水で表面を十分にすすぎ，乾燥させる必要がある。新生児室の洗浄にフェノール類含有洗浄剤を使用したことで，新生児に高ビリルビン血症を生じたとの報告がある。

　血液や嘔吐物などの感染性物質を環境に暴露させたときには，直ちに洗浄する。この際には，スタンダードプレコーションを施行し，手袋やガウンなどを着用する。消毒薬はEPA登録結核菌殺菌剤，HIVまたはHBV用であることが明確にラベル表記されたEPAのリストDおよびEに登録された消毒薬，あるいは新たに希釈した次亜塩素酸溶液を用いて血液汚染領域を消毒する。次亜塩素酸ナトリウム液を選択した場合，少量の血液や感染性物質であれば通常の1:100の希釈液を使用する。大量の血液や嘔吐物などには処理中に生じる感染リスクを低減させるために洗浄前に次亜塩素酸液1：10希釈液を最初に使用する。次に，次亜塩素酸ナトリウム1：100希釈液を用いて完全な消毒処理をする。大量の血液や体液をこぼした場合には，スタンダードプレコーションを遵守し，手袋やガウンなどを着用し，使い捨ての吸収性素材で目に見える汚染物を拭き取り，汚染物質を適切に表示された容器に廃棄する。

　クロストリジウム・ディフィシル感染が流行している場合には，日常的な環境消毒に5.25～6.15％次亜塩素酸ナトリウムの希釈液（家庭用ブリーチであれば1：10希釈液）を使用する。
　塩素溶液が毎日調製できない場合には，栓付き遮光プラスチック容器中に室温保存で30日まで保管できる。30日間の保存で塩素濃度は，50％以下に低下する可能性がある。

6. 消毒薬噴霧

　患者ケアにおいて，消毒薬噴霧を習慣的に行うべきではない。


7. 内視鏡の高水準消毒

　内視鏡の使用に際しては，液漏れテストをし，テストに逸脱した器具は臨床使用するべきではなく，修理をする必要がある。
　内視鏡を使用した後には，直ちに酵素洗剤を用いて内視鏡を洗浄する。さらに吸引弁などの内視鏡の部品を分解・取り外し，酵素洗剤に部品を完全浸漬させる。使用する酵素洗剤や洗浄剤は細菌汚染防止のために使用ごとに廃棄する。内視鏡が熱に耐えられる場合は，これらの部品を高圧蒸気滅菌する。内視鏡は血液，体液などの有機物を取り除くためにチャンネル内をフラッシュおよびブラッシングする必要がある。外表面と装置はやわらかい布，スポンジ，ブラシを用いて洗浄する。ブラッシングはブラシに汚れが見えなくなるまで続ける。使用するブラシは，内視鏡チャンネルまたはポートのサイズに適したものを使用する。これらのブラシや布などは，使い捨てとする。使い捨てにできない場合は洗浄し，さらに高水準消毒や滅菌処理とする。

　内視鏡および付属品は粘膜に接触するため，セミクリティカル器具として取り扱い，患者使用ごとに高水準消毒する。洗浄後に高水準消毒を達成するためには，グルタルアルデヒド，オルトフタルアルデヒドなどを使用し，その後にすすぎを行い，乾燥させる。消毒する時には，消毒薬による内視鏡損傷を考慮して必要最小限の時間で浸漬するのがよい。高水準消毒薬に内視鏡を完全に浸漬し，すべてのチャンネルの環流を確実に行う。高水準消毒後，残留した消毒薬を滅菌水，ろ過水または水道水ですすぎ，チャンネルのフラッシュを行う。続いて70～90％エチルアルコールまたはイソプロピルアルコールでリンスする。アルコールリンス後にすべてのチャンネルをフラッシングした後，強制換気を行う。再処理過程の終了後，内視鏡は乾燥を促進させるために垂直に吊り下げ，損傷および汚染させないように内視鏡を保管する。

　関節鏡，膀胱鏡，腹腔鏡などの通常無菌組織に用いる内視鏡は，使用ごとに滅菌処理とする。これができない際には，少なくとも高水準消毒とし，高水準消毒後に滅菌水ですすぎをする。内視鏡に装着する生検鉗子や切開器具などの再使用機械は，超音波洗浄などで機械的洗浄し，滅菌処理にかける。
　医療従事者と患者のためには，安全な環境で内視鏡が使用され，消毒される環境を設置する必要がある。グルタルアルデヒドなどは毒性を示す可能性があり，蒸気による曝露を最小限にするために空気交換機器を必要とする。化学的滅菌剤や高水準消毒薬が，許容上限の室内蒸気濃度を超えてはならない。

　液体滅菌剤・高水準消毒薬は，有効成分の最小有効濃度が確保されていることを日常的に試験する。毎日，化学的インジケータで溶液を確認し，試験結果を記録する必要がある。化学的インジケータが最小有効濃度を下回る濃度となった場合には溶液を廃棄する。製造元の推奨する使用期限を越えて，液体滅菌剤や高水準消毒薬を使用してもいけない。

　内視鏡管理部署には，適切な洗浄法，高水準消毒法，滅菌処理に対する教育を受けた内視鏡再処理担当者を配置する必要がある。内視鏡の再処理を行うものには，定期的な能力試験を行う必要がある。消毒薬の危険性などについても，教育が必要となる。

　個人防護具（手袋，ガウン，メガネ類，フェイスマスク・フェイスシールド，呼吸器防護具など）を利用できる状態とし，化学物質および微生物の曝露から作業者を防御するために，これらの用具を適切に使用する。 内視鏡自動洗浄機を使用する場合には，取り扱い説明書に従ってすべてのチャンネルコネクターを取り付ける。内視鏡自動洗浄機で効果的な再処理ができるように確保する。また，いくつかの必要な用手洗浄・消毒を行うことも確保する。

8. 歯科領域における器具と表面の管理

　軟部組織や骨を貫通する歯科器具（例えば抜歯用鉗子，外科用メスの刃，骨用ノミ，歯周歯石取り器，手術用バー）はクリティカルに分類され，各使用後は滅菌，あるいは廃棄とするべきである。口腔の軟部組織や骨を貫通する目的でなく，口腔組織に接触する可能性があるアマルガム凝縮装置，エアーウォーターシリンジなどの歯科器具は，セミクリティカルに分類されるため，熱に耐性のあるものでは各使用後に滅菌処置とする必要がある。熱変性の可能性があるセミクリティカル器具は，洗浄の後に，高水準消毒とする。

　カウンター，スイッチ，ライトのハンドル部などの治療室表面のノンクリティカル表面は，患者間でバリア保護するか，中水準消毒薬あるいは低水準消毒薬で消毒とする。バリア保護カバーは，治療中に手袋をした手で頻繁に接触する環境表面や，血液・体液で汚染される可能性のある環境表面，または洗浄が困難な所に使用しても良い。バリア保護カバーは患者ごとに交換し，見た目が汚れている時，損傷を受けた時にも交換する。また，1日の終わり，または見た目に汚れている場合には保護した表面も消毒する。

9. 血液媒介病原体（HBV，HCV，HIV），抗生物質耐性菌（VRE，MRSA，多剤耐性結核菌など）または新興病原体（クリプトスポリジウム，ヘリコバクター・ピロリ，大腸菌O157：H7，クロストリジウム・ディフィシレ，結核菌，SARSコロナウイルスなど），バイオテロで汚染された患者ケア用器具の再処理

　患者ケア用器具に対しては，通常の滅菌および消毒法を使用する。プリオン以外の病原体を除去するためにこれらの消毒法を変更する必要はない。


10. 他のセミクリティカル器具のための消毒

　プローブカバーが利用できる際には，汚染水準を減少させるために，プローブカバーなどを使用する。プローブカバーが不意の損傷等で有効ではない可能性を考慮し，プローブカバーを使用する場合でも，器具は適切な消毒薬で事前消毒を必要とする。上気道粘膜に接触するおそれのあるセミクリティカル器具に対しては滅菌水，ろ過水または水道水後にアルコールリンスを使用する。直腸や膣に接触するセミクリティカル器具の洗浄は，水道水，滅菌水，ろ過水のどれを用いるべきかのエビデンスは薄い。

　眼圧計チップはきれいに拭き取り，その後5000ppm塩素または70％エチルアルコールで，5～10分間の浸漬による消毒を行う。


11. 外来診療および在宅医療における医療提供者による消毒

　外来診療や在宅医療においても，感染制御のために院内管理と同様の消毒法を行う。クリティカル器具は滅菌，セミクリティカル器具は高水準消毒，ノンクリティカル器具は低水準消毒が必要となる。在宅環境ではヒト－ヒト伝播は生じにくいため，医療行為に際しては5.25～6.15％次亜塩素酸ナトリウム（家庭用ブリーチ）の1：50希釈液に3分間，70％イソプロピルアルコールでは5分間，3％過酸化水素では30分間浸漬を行い，気管切開チューブや吸引チューブなどの粘膜に触れる機器の消毒と洗浄を行う。 在宅環境での血圧計や聴診器などのノンクリティカル器具は，市販の家庭用消毒薬や洗浄剤で消毒する。

12. 消毒薬の微生物汚染

　汚染された消毒薬の発生を減少するために製造元が推奨した使用時の希釈に基づいて消毒薬を適切に使用し，機器や環境表面からの環境汚染を防止する。

京都市立病院 敗血症治療講演「重症敗血症の治療テクニック」

京都市立病院特別講演
タイトル「重症敗血症の治療テクニック」

日時：平成20年11月12日（水）　18:00-19:00
場所：京都市立看護短期大学 3F 講堂
京都市中京区壬生東高田町1-2


敗血症性ショックおよび重症敗血症の治療成績は，残念ながら，施設や個人の能力により極めてばらつきがあります。今回の講演も特に研修の先生に役に立ちますよう，研修医や修練医の先生に照準を絞り，教科書には記載されていない勘所のお話をさせていただきます。京都国際医療センターで先に講演した内容と同様に「重症敗血症の治療テクニック」について話を展開させていただきます。そして，初期の敗血症と，進行した敗血症の病態管理の違いについても触れさせていただきます。どうぞ，御聴講ください。病態を時間および空間的に傾きとして把握することが，敗血症管理においても大切です。

日本心臓血管麻酔学会第13回大会「文献レビュー」の御礼

日本心臓血管麻酔学会第13回大会の一枠として，「文献レビュー」を統括させていただきました。今年の私の宿題「周術期管理の話題」は，「周術期脳梗塞発症のエビデンスと治療」でした。熱心に御聴講を頂き，ありがとうございました。来年は，東京でアジア心臓血管麻酔学会の一端として，9月12日に予定しております。来年も，どうぞよろしくお願い申し上げます。