医師臨床研修の見直しの決議事項

医師臨床研修：2年より１年に短縮可能に　必修科目減…見直し提言
2009年2月18日 20時24分　更新：2月19日 2時27分

医師臨床研修制度の見直し事項が公表され，
国立大学病院でも十分な救急医療教育を行うことができますよう，
僕も十分に尽力しなければならないと考えています。
救急部門は本邦で専門医が最も少ない分野です。
麻酔科学を専門とする実技能力の高い先生の参入も幅広く受け入れられるようにし，
麻酔科学の応用性を臨床に還元できればと考えています。
救急部は麻酔科学や外科の一発展系であり，特に少し広い視点に立った急性期管理医学として
麻酔部門と連携をとり，研修の先生には十分な急性期管理の技術と病態生理学的理解と診断能力を
身につけていただくことが大切と考えています。
この中で，麻酔科学や救急医学や集中治療医学を専門とする先生が増えて下さることを期待しています。


http://mainichi.jp/select/today/news/20090219k0000m040057000c.html

　新人医師に義務付けられている臨床研修について、厚生労働省と文部
科学省の専門家検討会（座長、高久史麿・自治医大学長）は１８日、研
修プログラム弾力化による必修科目削減と、都道府県別の募集定員設定
を柱とする見直しの提言をまとめた。今の医学部５年生が卒業する１０
年度から導入される見通しで、医師法で２年以上と定められた研修期間
を実質１年に短縮することも可能になる。０４年度から始まった制度
は、わずか６年の運用で大きく転換する。

　両省は必修科目削減によって、研修段階から現場の働き手になっても
らい、医師不足解消につながることを期待する。だが、医師育成の観点
から現場の反発も招きそうだ。

　研修医は、以前は大半が出身大学に残ったが、現行制度では約半数が
一般病院を研修先に選ぶ。新人医師を一元管理できなくなった大学病院
が地域全体の医師配置に力を発揮できなくなったことが、医師不足を加
速したと指摘されている。

　提言では７診療科あった必修科目を、内科（６カ月以上）▽救急（３
カ月以上）▽地域医療（１カ月以上）に削減。外科、精神科などは「選
択必修」として２科目を経験させる。残りの約１年は、従来通り各診療
科を回っても、特定の診療科だけを学ぶプログラムを組んでもいい。選
択によっては２年目から、身分上は研修医ながら実質的に専門科の医師
として働くことが可能になる。

　また、各病院の募集定員合計が卒業生数よりはるかに多く、地方が軒
並み定員割れの現状を是正するため、都道府県別に定員の上限を設ける
ことも提案。各病院には都道府県枠の中で定員を割り振るが、大学病院
には十分な数を与える調整が必要だとした。大幅に減らされたり研修の
指定を取り消される病院には経過措置を設けるとした。

　一方、必修が減っても診療能力の水準が落ちないよう、卒業前の医学
部教育の見直しや研修医の到達度を評価する仕組みの工夫も求めた。


　◇解説　現場に反対根強く
　臨床研修制度の見直しは医師不足対策が最大の目的と言えるが、結論
を急ぐあまり医療現場の広い賛同を得ておらず、実効性は不透明だ。

　現行制度には、若手医師が安い労働力として酷使され、広い視野が育
たない大学病院の弊害を除く狙いがあった。ある程度成功したが、大学
病院の地域への医師派遣機能を弱める結果になった。

　見直しの柱である（１）実質１年短縮の容認（２）定員の都道府県枠
－－には、研修医を都市部の総合病院から出身大学へ呼び戻す効果の期
待がある。だが研修先を自由に希望できるという「パンドラの箱を開け
た」（嘉山孝正・山形大医学部長）以上、大学病院に戻る保証はない。
研修は大学で受けても、医局の体質が合わなければ２年後には離れてし
まう。

　しかも、研修の実質短縮で、総合的な診療能力が育たなければ本末転
倒だ。検討会でも必修科の削減には最後まで反対意見があったが、事務
局の国側は押し切った。

　医療界は、卒業前の実習と卒業後の研修が連動した医師養成が必要だ
とする点では一致している。国は臨床経験の不足が問題とされる医学部
教育の見直しにも着手したが、導入は早くて１０年度の入学生からにな
る。日本病院会の堺常雄副会長が「臨床研修だけ手を付けるのは時期尚
早ではないか」と指摘するように、拙速さは否めない。

【参考資料】 ARDSの栄養管理

Nutrition Therapy for Acute Respiratory Distress Syndrome
Jean-Charles Preiser, MD, PhD
From the Department of General Intensive Care, University Hospital Centre of Liege, Belgium.


In this issue of JPEN, Pontes-Arruda and collaborators report the results of an interesting meta-analysis on the effects of an inflammation modulating diet enriched with -3 fatty acids (ie, eicosapentaenoic acid [EPA], -linolenic acid [GLA]), and antioxidant vitamins in critically ill with acute respiratory distress syndrome (ARDS) or acute lung injury (ALI).1 As expected, the beneficial effects of the only available solution matching the criteria used for the literature search are confirmed. Investigators from the 3 individual studies cooperated in this meta-analysis. These results strikingly contrast with the confounding and sometimes contradictory results of the meta-analyses performed on "immune-enhancing diets" or "immunonutrition,"2-7 thereby suggesting at first glance that an inflammation (or presumably immune) modulating diet is currently the best solution for patients with ARDS or ALI.

Do the findings of Pontes-Arruda and co-workers reveal that the Holy Grail of nutrition therapy was eventually found for patients that fulfilled the inclusion criteria of the individual studies used for the meta-analysis? Probably not. Rather, these findings are indicative of the complexity of research and of the interpretation of data in the field of "nutrition therapy" in ICU patients.8 Indeed, performing research in the field of specialized solutions for critically ill patients is not easy, and much more complicated than the assessment of a single pharmacological intervention for several reasons.

First, the key issue of intention-to-treat (ITT), an indispensable component for the analysis of any randomized trial, is actually very difficult to handle and to report from studies on enteral formulas. An ITT analysis includes all randomized patients in the groups to which they were randomly assigned, regardless of their adherence with the entry criteria, regardless of the treatment they actually received, and regardless of subsequent withdrawal from treatment or deviation from the protocol.9 In particular, critically ill patients are usually unable to tolerate the full amount of enteral solution.10 All of us working in an intensive care unit know this problem well. Therefore, the volume of enteral formulas actually infused will is usually unknown, even in the context of prospective and carefully designed studies, suggesting that a fully reliable ITT analysis and a dose-effect relationship are illusory. Other daily aspects of the management of enteral feeding-related complications and the policy regarding the re-infusion of residual volumes are highly variable and could also largely influence the amount of solution infused.11

Second, the calculation of the sample size required to demonstrate an effect on the primary outcome variable was not reported in the individual trials used for the meta-analysis. The sum of effects is nonetheless quite interesting to build a working hypothesis to be tested on a large-scale. The most spectacular effects were observed on the respiratory function, suggesting indices of ventilatory function as a meaningful outcome variable for a large study, rather than the usual, standard 28-day mortality.

Third, the timing of initiation of enteral feeding following the onset of ARDS/ALI may be critical when the modulation of inflammation is considered. This is unfortunately not reported in these trials, and is difficult to determine. Importantly, management of patients with ARDS/ALI has changed over the past few years (prone positioning, low tidal volumes, use of steroids, inhalation of nitric oxide). In particular, use of steroids could actually confound the effect of an inflammatory modulating diet. In any case, the positive effects of the formula tested should be confirmed by controlling the other therapeutic interventions.

Fourth, both the control and the experimental solution are richer in lipids than most of the currently used solutions. Therefore, the claim of a benefit from the use of one lipid-rich solution over another cannot be translated without additional data when the experimental solution will be compared against a lipid-poor formula.

In summary, most of the difficulties reported here are clearly inherent to the nature of research in the field of enteral nutrition in critically ill patients. Nevertheless, the evidence provided by Pontes-Arruda and colleagues1 represents a spectacular and strong incentive to support further investigations if the field, with an adequately powered and carefully designed prospective randomized controlled and multicenter trial.

文 献
1. Pontes-Arruda A, DeMichele S, Seth A, Singer P. The use of an inflammation modulating diet in patients with acute lung injury or acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis evaluation of outcome data. JPEN J Parenter Enteral Nutr.2008; 32:696 -605.
2. Heyland DK, Novak F, Drover JW, Jain M, Su X, Suchner U. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. JAMA.2001; 286:944-953.
3. Heys SD, Schofield AC, Wahle KW. Immunonutrition in clinical practice: what is the current evidence? Nutr Hosp.2004; 19:325 -332.
4. Montejo JC, Zarazaga A, Lopez-Martinez J et al. Immunonutrition in the intensive care unit. A systematic review and consensus statement. Clin Nutr.2003; 22:221 -233.
5. Beale RJ, Bryg DJ, Bihari DJ. Immunonutrition in the critically ill: a systematic review of clinical outcome. Crit Care Med. 1999;27:2799 -2805.
6. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003;27:355 -373.
7. Marik PE, Zaloga GP. Immunonutrition in critically ill patients: a systematic review and analysis of the litterature. Intensive Care Med. 2008 July 15. [Epub ahead of print].
8. Preiser JC, Chioléro JC, Wernerman J, ESICM (European Society of Intensive Care Medicine) Working Group on Nutrition and Metabolism. Nutritional papers in ICU patients: what lies between the lines? Intensive Care Med.2003; 29:156 -166.
9. Fisher LD, Dixon DO, Herson J, Frankowski RK, Hearson MS, Peace KE. Intention to treat in clinical trials. In: KE Peace, eds. Statistical Issues in Drug Research and Development. New York, NY: Marcel Dekker; 1990:331-350.
10. De Jonghe B, Appere-De-Vechi C, Fournier M, et al. A prospective survey of nutritional support practices in intensive care unit patients: what is prescribed? What is delivered? Crit Care Med.2001; 29:8 -12.
11. Preiser JC, Berre J, Carpentier Y, et al. Management of nutrition in European intensive care units: results of a questionnaire. Working Group on Metabolism and Nutrition of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med.1999; 25:95 -101.[

38th Society of Critical Medicine in Nashville

　
　ナッシュビルで開催されている38th Society of Critical Medicine（2009年1月31日ー2月4日）に参加しており，日本を離れておりました。口演およびポスター発表は2月1日に終了し，2月4日に帰国しました。
　さて，米国集中治療医学会の学会会場は非常にたくさんの会員により埋め尽くされており，米国におけるintensive careを知るにはとてもよい機会となりました。しかし，ポスターなどのいろいろな発表データを見ても，必ずしも海外の治療成績はよくありません。これは，海外でも施設や個人によって治療成績に差があるようです。急性期管理医学においても，治療やケアの治療基盤をteam dedicationやadvance plannningとして，初学者にdecision makingを教育するシステムが重要と考えられます。そして何よりも，指導者チームが極めて高い治療成績や技やケアを示していくことが必要です。ICUチームは，質の高いケアの場であり，医師だけで成り立つものではありません。　

　現在，僕の最大目標は京都大学医学部附属病院に急性期管理医学を育てることにあります。日々できることを大切にはしていますが，日常に甘んじることなく，日々，自身を鍛える努力が大切と思っています。臨床においては極めて優秀なチームを身の回りにつくり，さらに地域や世界規模で教育を考え，世界に大きな医療チームを育てていくことが大切と考えています。その上で，日本としての急性期管理のデータを蓄え，世界に発信していく年としなければならないと考えています。　
　そして，僕の教育の基盤には，「独創性の育成」があります。僕自身は，既存の知識を溜め込む姿勢ではなく，想像力や直感を元に知識を統合し，新たなものを提案する姿勢を大切としています。世界は混沌としていることは否めません。本邦からも，独自の広がりのある概念を発信をしなければならない，そのように感じて38th Society of Critical Medicineに参加しておりました。



　学会会場の演出は極めて美しいものがあり，国歌斉唱は米国さながらの元気の出る良い雰囲気がありました。この後のMitchell Levy先生の講演は，for the patientとチーム医療の基盤を語る素晴しいもので，僕も立って拍手をしておりました。また，相変わらず，Vincent先生の講演は，感動する元気の出るものでした。
　夢のある，そしてフットワークのある先生がこの救急・集中治療医学分野を志したときに，この分野の世界が変わります。たくさんの取り残された未開の学問があります。研究は，山のように残されたテーマがあります。それを，1年１テーマ，遅い流れですけど，確実に積み上げていくところに広がりと夢があります。協力はあっても，競争がない，それがこの分野です。良い治療成績を考えて，急性期管理医学を志す若者の参入を期待しています。

思いやりに，言葉は要りません。急性期は突然やってくるものです。昨日まで会話できたのに，今日は会話ができない。急性期管理ケアは，言葉を超えて，そのひとらしさを尊重し，そのひとらしさを回復させるものです。ICUは，Compassionate Care，すなわち温かい温情に満ちたケアを医学を通して実践する場でもあります。患者さんに対する前に，まず，医療従事者に対して敬愛と温情を持つことも大切です。真の仕事は心のきれいな環境から生まれると思っています。

Compassionate Care in the ICU

Compassionate Care in the ICU - Part 2