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救急科指導医・専門医,集中治療専門医,麻酔科指導医・専門医
松田直之
COVID-19 早期救命のための介入に向けて
COVID-19の病態生理学的管理評価
With コロナ:内服治療の優先 & ICUに入室させない管理の重要性 & 重症化予測スコアの開発の必要性
※ COVID-19バンドル:改訂予定(Ver.4)※ オルベスコに対しては,肺炎像増悪の可能性があるとして注意した対応とします(2020/12/25)。
※ ステロイド併用では2次感染にも注意
留意事項:With コロナのための国際救命のための方策(WITHスタンス) 2020年7月25日〜9月30日
検討目標:RT-PCR陽性→ 自宅待機 or ホテル待機 希望者にアビガンⓇとオルベスコⓇを処方→ さらに血栓性重篤化の監視や予防
※ 解熱薬 NSAIDsの処方:妊婦さんに対しての催奇形性や流産の危険性の説明は重要
※ 目標提案:外来診療としての処方の確立 → 急変による救急搬送の減少 2020年7月の段階
※ 救急外来の整備・救急科専門医の適正配置/集中治療室の整備・集中治療専門医およびNPの適正配置/専門看護体制の強化
※ ホテル待機患者さんへの対応:① ON-line診療システムの開発(ZOOM診療など),② 医師派遣システムの構築(議会討議など)
③ 重症化救急搬送システムの整備,④ 重症化対策:救急科専門医・集中治療専門医・呼吸器内科専門医等の連携
方向性:WITHコロナ体制にためには,9月までに準備・対応の発案を持ち寄り,内容を統合させ,11月からの戦略とする必要があります。
0-1)準備:ワクチンおよび特効薬の発案と臨床治験:軽症化のための創薬開発;抗ACE-2抗体,SARS-CoV-2ワクチン,メシル酸ナファモスタット,コルヒチン,など
0-2)準備:外来フォロー体制の完備:COVID-19専門病院(感染症指定病院等)の認定と運用,処方の安全確認および経過評価(血栓性リスクの評価),Tele-診療システムの導入等
0-3)準備:安全管理システム,個人防御具の作成と備蓄,11月以降に向けてのPPE(N95マスク,フェイスシールド,背面等非露出ガウンの製造と備蓄(行政指導による備蓄)
1)発見:症状出現の早期発見:発熱,呼吸症状,味覚症状,嗅覚症状,消化器症状
2)早期処方:承認可能かどうか:アビガンⓇ,オルベスコⓇ,(必要に応じてコルヒチン,抗凝固薬など)
3)重症化対策:場所の整備:救急外来と集中治療室の整備(動線の厳格化,ゾーニング,陰圧化設備,等)(行政からの整備資金支給の重要性)
4)人材育成:COVID-19 集中治療対応医・看護師等の医療従事者の育成(重症対応医療支援者育成)(国内共有)
5)重症化リスク管理:心臓病,糖尿病,免疫膠原病,腎機能低下,高齢者等への個別探索・改善化プログラムシステム等の応用
6)行政との情報共有:人工呼吸器の台数の調査と把握,人工呼吸器の一定数の中央管理,酸素供給の評価と維持,薬剤提供体制の調査と維持(鎮痛・鎮静薬等),
個人防御具(PPE)の備蓄確認と提供体制の維持,陰圧システムの充填化計画と続行・実行,集中治療に携わる医療従事者の育成の推進など
With コロナにおける留意事項:「予測」の重要性,ウイルス保持量減量策(冬場)
※ 最重要=重症化させない治療:集中治療管理とならないための「早期治療策」の立案と検証(Highリスク者への対応:高齢者・糖尿病・心血管疾患・腎機能障害・免疫抑制状態等)
※ アビガン®・オルベスコ® 早期併用療法のメリットの可能性:① 院外突然死の低下,② ICU管理以降の減少,③ 症状増悪の抑制,④ D-ダイマーの評価(血栓傾向評価)
※ コルヒチン(0.5 mg,1日6回 内服:痛風予防としての適応,追加目標:炎症抑制)を加える「3剤併用療法」:メリット:早期炎症制御。
※ 抗凝固薬:内服の抗凝固薬,抗血小板薬等の早期投与に関する臨床研究が必要です。COVID-19では,血栓傾向の把握としてD-ダイマー,FDP/D-ダイマー比のモニタリング
※ 集中治療管理:救命を前提とする一方で,後遺症(細胞死/線維化/活動性低下)を軽減させることに留意した管理も検討(KL-6が高値となるケース等)
※ デキサメササゾン(デカドロン錠Ⓡ)/ オルベスコⓇ:肺炎像増悪に注意,抗血栓作用の評価継続
※ ICUでの重症治療におけるステロイド薬:少量メチルプレドニゾロン持続投与法の検討
※ レムデシビルの留意点:肺移行性の低さ,プラス鎖RNAウイルスに効くのかどうかの検証が必要
※ アビガン®(ファビビラビル)は,罹患初期のウイルス量減量策・増殖抑止策として期待される。
※ アビガン®については,安全域を考慮し,血液・生化学的評価を続ける一方で,治療の最大効果を期待できる増量等の処方設計が必要です。
改革・改善アドバイス:RT-PCRに注意:プライマー設定とPCRサイクルの設定を厳格化するSARS-CoV-2に対するRT-PCR法の国際的統一・規格化
※ 全自動検査RT-PCR検査の移行 10月移行の目標:各都道府県における具体策の検討と行政指導
※ 2020年4月30日まで,PCRの具体的方法は,中国,ドイツ,香港,日本,タイ,米国などの国々で,使用するプライマーやサイクルなどの検出法の統一
※ 2020年2月25日の記事 プライマー設定とPCRサイクルの設定を厳格化
基本アドバイス 1 PPE(Personal Protective Equipment:個人防護具)を揃えの厳格化:2020年9月30日目標(11月からに備える)
基本アドバイス 2 肺後遺症や全身衰弱を残さない早期治療開始・早期改善を目標(リスク患者例:アビガン®+オルベスコ®(or デキサメサゾン)の早期処方等の検討),肺線維化後遺症の評価
インデックス
催奇形性で気をつけるものは,解熱鎮痛薬。SARS-CoV-2自体はおたふく風邪ウイルスなどと同様に,薬剤とは無関係に,精巣,副睾丸,卵巣などへ移行する可能性があります。
2020年5月22日 UP
2020年5月5日 UP
2020年3月26日 UP
寄稿 新型コロナウイルスの救急・集中治療 COVID-19の集中治療バンドル 〜病態生理学的アプローチ〜
2020年3月4日 UP
寄稿 Contribution: Critical Care against New Coronavirus SARS-CoV2
Perspective 13 Bundles for COVID-19 Treatment in Emergency and Critical Care
2020年3月4日 UP
データ共有 新型コロナウイルスの各地域の現状
日本 新型コロナウイルス感染状況 https://covid-2019.live/?fbclid=IwAR0KAlc53ghuIOhZiupf8AbrFhrL6nNTgQPypZBgI2h1rNnPao4yyzxd7xQ
愛知県新型コロナウイルス情報 https://www.pref.aichi.jp/site/covid19-aichi/
奈良県新型コロナウイルス情報 https://stopcovid19.code4nara.org/?fbclid=IwAR2BuH056HCMLHhYCS_KP0Eua7kcJRMdsuBDbXC0HQIqleL5n7vEhR10_ns
文献解説 ジャーナルクラブ
・ Bundle 0 救命救急センターおよび集中治療室の拡充の必然性,PPEの適正使用の重要性,医療従事者の汚染に注意
・ Bundle 1 液性免疫が期待できるまでに何日かかるのか? Answer:2~3週間です。
・ Bundle 2 中国のアビガン錠の治療効果は良好:アビガンは効果的ですが,安心してはいけません。
1.アビガン錠について:初期投与量を上げた14日治療:肺移行性の高さ→ COVID-19適応性の高さ
2.エボラウイルス治療薬レムデシビルについて:死亡率改善の低さに注意:肝・腎移行性の高さ→肝機能障害,肺に適切に移行するのかの問題
・ Bundle 3
1.新型コロナウイルスは環境でどれぐらい生存できるのか?
Answer:エアロゾルとして空中に3時間,プラスチックやステンレスに2~3日。
2.NO吸入療法は意義があるのか?注意点は?
Answer:NO吸入療法には,換気血流比改善作用とウイルス繁殖抑制作用を期待できます。しかし,高額医療となりますし,優先内容とは言えません。
・ Bundle 5
1.COVID-19の胸部CT像の特徴について
2.血管内皮細胞へのSARS-CoV-2の浸潤とD−ダーマー上昇について
・ Bundle 10 免疫グロブリン大量療法の可能性/回復症例の血漿利用について
・ Bundle 11 PMX-DHP吸着のFDA承認について
・ 臭覚異常における中枢神経障害合併率上昇に留意
・ 亜鉛欠乏と味覚障害に留意
・ 動物の媒介性に留意
2020年3月9日 UP
紹介 COVID-19の集中治療:呼吸管理法
オーストラリア・ニュージーランド ANZICS COVID-19 Guidelines 2020.3.16 Ver.1
2020年3月17日 UP
米国集中治療医学会・欧州集中治療医学会 SSCG COVID-19 ガイドライン 2020.3.20
2020年3月21日 UP
2020年3月30日 UP
文書 新型コロナウイルス感染症対策
2020年2月25日 UP
情報共有 一般の皆さまへ ブラッシュアップ
マニュアル 舞台メイクアップアーティストの新型コロナウイルスに対する予防策
2020年7月12日 作成 (劇場クラスター化を受けて)
マスクはSARS-CoV-2でどれくらい感染を抑制できるのか 松田直之
2020年2月26日 作成
2020年2月26日 作成
2020年2月24日 UP
情報共有 内閣府/厚生労働省通達
新型コロナウイルス感染症対策の基本方針
対応策:具体的内容共有の重要性 2020年2月24日
書 籍 紹 介
ICU・救急ナース松田塾 呼吸と循環に強くなる!
お 知 ら せ
※ 2020年4月17日(金)の,COVID-19関連の救急・集中治療の診療点数の決定を報告です。
※ 第2期,第3期また次の新興感染症や自然災害にも対応できるように,感染及び救急・災害医療に強い「救命救急センター」を立ち上げ,指導する必要があります。
追記 2020年4月18日
中医協総会 2020年4月17日 資料 救急医療・集中治療 診療点数加算特別処置
更新:2020年7月28日,2020年12月25日