2017年5月26日 世界保健機構WHO議決 敗血症救命の国際戦略 Save Millions of Lives in the World

世界保健機構による敗血症管理政策の議決

世界の目の「敗血症 SEPSIS」に向けて

2017年5月26日にジュネーブで開催されたWHO（世界保健機構）集会（第3日目）において，WHOはSepsis（敗血症）の転帰を改善することを重要課題として議決しました。ここまでの道のりは長かったですが，「敗血症」が20年をかけて真の病態学的重要性として認知されはじめ，WHOや世界が「敗血症」を当面の解決すべき「病気」として議決したことは学術的な一つの進展です。

　2016年２月には，JAMA（米国医師会雑誌）に新しい敗血症の定義「SEPSIS-3」が公表され，敗血症の重症化においては多臓器不全が進行する病態として，診療体制を集中治療領域に集約させる，国際的な提案がなされています。

　手術後，心肺停止後，多発外傷，急性心不全，広範囲熱傷，災害医療などの超急性期病態の一系は，敗血症に類似した高サイトカイン血症と交感神経緊張により形成されます。病気学を病態学として，創薬を病気学ではなく病態学に基づいて行うことが，これからは期待されるところです。多くの病気の表現型をより単純に病態学として理解し，投薬や管理をシンプルとしていく時代が来ています。これは，超急性期医学においては，病態学的進化としての「救急・集中治療医学革命」となります。医学は，超急性期（災害拠点病院），急性期，静着期（acute to stable），慢性期などのように緊急性の観点からも分類することができます。

　そういう中で，「敗血症」というのは，理学所見などの表現型はさまざまであっても，本態は「マルチサイトカイン血症」です。1996年の昔，「先生は，どうしてそのような海のものとも，山のものともわからぬ研究をしたいんですか？学位など取れませんよ」と言われたことがあります。こういう，例えばあまり注目されてこなかったけれども重要な学術を発展させる一端として，今の臨床では「救急医療」，そして「集中治療」が存在します。「どうして，救急医療や救急医学を育成しようとするんですか？」。要請された以上は，すべての患者さんを内容を限らずに受け入れ，急性期管理医学として，その病態を見極める「診療」と「教育」を発展させる必要があります。ここに，学術と成長が生まれます。学術は，「感性」と「洞察性」と「継続性」により生まれます。支える「仕組み」は作る気持ちさえあれば，直ぐにできます。人を助けることを恐れてはいけないと考えています。そして，自身や場を助けるということは，「肯定」を継続できるように，自身が努力するということです。「努力」は，達成されるまで続けることが大切であり，その道が「自身や環境を育てる」ことにつながります。これが，「勇気ある知識者」です。

　世界にとって，大学は，総合的かつ平等的な学力でなければなりません。学術に否定は不要であり，将来を感知するように努力し，今を越えて包容性を保つように努力し，イデオロギーを超えて「偏り」を修正し，しっかりと「均等」に「診療」と「学術」を形成することが「大学」や「個人」に期待されます。

Recognizing Sepsis as a Global Health Priority — A WHO Resolution

Konrad Reinhart, M.D., Ron Daniels, M.D., Niranjan Kissoon, M.D., Flavia R. Machado, M.D., Ph.D., Raymond D. Schachter, L.L.B., and Simon Finfer, M.D.

 

“Some very important clinical issues, some of them affecting life and death, stay largely in a backwater which is inhabited by academics and professionals and enthusiasts, dealt with very well at the clinical and scientific level but not visible to the public, political leaders, leaders of healthcare systems. . . . The public and political space is the space in which [sepsis] needs to be in order for things to change.”

So said Sir Liam Donaldson, the former chief medical officer for England and the current World Health Organization (WHO) envoy for patient safety, on May 24, 2017. ref 1) Two days later, the World Health Assembly (WHA), the WHO’s decision-making body, adopted a resolution on improving the prevention, diagnosis, and management of sepsis. ref 2)

The term “sepsis” dates back to at least the time of Hippocrates, who considered it the process by which flesh rots and wounds fester. More recently, it has been defined as life-threatening organ dysfunction resulting from infection. Despite this long history, sepsis has existed in the backwater described by Donaldson, and as a result innumerable patients around the world have died prematurely or faced long-term disability. This toll of unnecessary suffering drove Germany, with the unanimous support of the WHO executive board and at the urging of the Global Sepsis Alliance (GSA), to propose the resolution adopted by the WHA. The resolution urges member states and the WHO director general to take specific actions to reduce the burden of sepsis through improved prevention, diagnosis, and management.

The true burden of disease arising from sepsis remains unknown. The current estimates of 30 million episodes and 6 million deaths per year come from a systematic review that extrapolated from published national or local population estimates to the global population. ref3) The likelihood that the result was a significant underestimate was recognized by the authors, who could find no data from the low- and middle-income countries (LMICs) where 87% of the world’s population lives. Thus, their estimate is based on data on hospital-treated sepsis in high-income countries. This lack of data is compounded by the fact that sepsis is treated as a “garbage code” in the Global Burden of Disease statistics, where most deaths due to sepsis are classified as being caused by the underlying infection. Improving the coding of sepsis and establishing a proper accounting in those statistics are essential steps envisaged by the WHA.

The resolution also calls for health care workers to increase awareness of sepsis by using the term “sepsis” in communication with patients, relatives, and other parties. ref4)  National surveys consistently report low community awareness of sepsis, its signs and symptoms, its causes, and its toll of death and disability. In Australia, only 40% of surveyed people had heard of sepsis and only 14% could name one of its signs. In Brazil, the figures are even lower, with 7% of surveyed people aware in 2014 and 14% in 2017. In the United States, the United Kingdom, and Germany, high-profile campaigns have proven effective and increased awareness to 55%, 62%, and 69%, respectively.

Ensuring greater awareness on the part of both the public and health care workers is a crucial step in reducing the global burden of sepsis. Approximately 70% of sepsis cases are community-acquired, and since treatment with appropriate antibiotics must begin early to be effective, educating people about seeking treatment without delay is key to preventing unnecessary deaths and disability. The progression from infection to sepsis can be insidious and is unpredictable. Although populations such as the very young, the very old, and the immunosuppressed are known to be at high risk and should be targeted for education, sepsis can affect anyone at any time, which means that national public awareness programs are needed.

Awareness programs should also teach health care workers both to recognize sepsis and to understand it as a true time-critical medical emergency. Government reports and individual patient stories consistently identify delayed treatment as a major cause of preventable death and disability. ref 5) Encouraging patients, relatives, and health care workers to ask “Could this be sepsis?” saves lives.

Clear treatment guidelines and performance targets tailored to local environments and available resources are also essential. Effective examples of this approach that have reduced mortality can serve as templates to be adapted for local conditions and use; these include “Rory’s Regulations” in New York State, the “Sepsis Kills” program in New South Wales, Australia, the National Health Services’ commissioning levers in England, and a multifaceted education program in Brazil.

Promulgation of comprehensive treatment guidelines such as those developed by the Surviving Sepsis Campaign has been associated with reduced mortality in high-income countries, but guidelines written for and by clinicians in these countries may not be applicable in the LMICs that bear most of the sepsis burden. Context-specific guidelines or modification of current guidelines for individual LMICs will be most effective if the guideline process is led by local clinicians and policymakers; the resolution envisages the WHO, in collaboration with others, playing a role in the development and promulgation of such guidelines. In addition, attention to bolstering public health initiatives to prevent sepsis, surveillance systems for detecting outbreaks early, and provision of simple early treatment can help to counterbalance the effects of a lack of critical care facilities in many LMICs.

The WHO resolution recognizes the perceived conflict between rapid administration of antibiotics to treat sepsis and efforts to combat antimicrobial resistance. Global efforts to reduce the burden of sepsis must go hand in hand with measures to minimize antimicrobial resistance and be consistent with the WHO-approved Global Action Plan on Antimicrobial Resistance. However, sepsis is the condition that is most appropriate to treat empirically with broad-spectrum antibiotics, with rapid deescalation based on identification of the causative organisms.

Progress toward the GSA’s vision of “a world free of sepsis” also requires recognition of the key role of prevention. Prevention of infection and resultant sepsis through vaccination; access to clean water, sanitation, and hygiene (WASH) in homes, schools, and health care facilities; clean childbirth and surgical practices; and hand hygiene in health care facilities is already the focus of WHO programs. The new resolution on sepsis supports and reinforces these programs.

Increased awareness, early presentation to a health care facility or early recognition of health care–associated sepsis, rapid administration of appropriate antibiotics, and urgent treatment according to locally developed guidelines can significantly reduce deaths from sepsis. Since such measures have reduced case fatality rates in high-income countries, however, the substantial burden carried by survivors of sepsis has become clearer. The sequelae of sepsis can include clinically significant physical, cognitive, and psychological disability that often goes unrecognized and untreated. In LMICs, postdischarge mortality after sepsis is about the same as sepsis-related mortality in the hospital, and perinatal sepsis poses great and ongoing risks for both mother and infant. Yet around the world, coordinated services for sepsis survivors are virtually nonexistent.

The WHA resolution, with its implicit recognition of sepsis as a major threat to patient safety and global health, has the potential to save millions of lives. To realize this potential, the actions proposed in the resolution need to be taken. These actions require coordinated efforts by politicians, policymakers, health care administrators, researchers, and clinicians working with people of all ages in all health care settings and in the community. Actions will vary by region and country and must acknowledge the unique challenges faced by LMICs.

REFERENCES

1. “WHA Side Event on Sepsis” in Geneva. YouTube. May 24, 2017 (https://www.youtube.com/watch?v=k-dEPnBzuMc&feature=youtu.be).

2. WHA adopts resolution on sepsis. Jena, Germany: Global Sepsis Alliance, May 26,2017 (https://www.global-sepsis-alliance.org/news/2017/5/26/wha-adopts-resolution-on-sepsis).

3. Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NKJ, et al. Assessment of global incidence and mortality of hospital-treated sepsis: current estimates and limitations. Am J Respir Crit Care Med 2016;193:259-272

4. Just say sepsis! A review of the process of care received by patients with sepsis. London: National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death, November 2015 (http://www.ncepod.org.uk/2015report2/downloads/JustSaySepsis_FullReport.pdf).

5. Time to act: severe sepsis — rapid diagnosis and treatment saves lives. London: Parliamentary and Health Service Ombudsman, 2013 (https://www.ombudsman.org.uk/publications/time-act-severe-sepsis-rapid-diagnosis-and-treatment-saves-lives-0).

※　本内容は，2017年7月1日に一般公開し，同日，一部の修正としています。　松田直之　 

※　本内容は，2017年7月5日，2017年7月20日，2017年7月28日，2017年10月25日に一部に追記や修正をしています。　松田直之

講座 2017 集中治療管理のバンドル化と仕組み化について

集中治療のバンドル化と仕組み化 2017

名古屋大学大学院医学系研究科

救急・集中治療医学分野

教授　松田直之

はじめに

　集中治療（intensive care，critical care）は，急性期全身管理である。本邦では，心臓血管外科手術，食道切除術などの術後に重篤化が予想される外科術後として発展してきた経緯がある。一方，集中治療は，救急・内科系領域としても院内外の急変に対する対応として，救急医療に組み込まれるものとして発展してきた。現在は，院内外の心肺停止，内科系病態の急変，がん病態の急変（oncological emergency）などの管理も含まれるものとなった。このような集中治療のマネージメントについては，現在，多職種連携として，医師，看護師，薬剤師，臨床工学技士，理学療法士，栄養士などが，共に急性期病態を学び，基礎研究および臨床研究を遂行し，急性期管理として協調して担当するように発展してきている。集中治療領域の病態生理学的理解も進むようになった。

　急性期病態生理学的理解としては，特に① 自律神経バランス，② 炎症と増殖，③ ホルモンの３つの観点より学術の進展が認められ，多くの基礎研究が施行されている。また，診療面では管理内容をテーマとして多くの多施設共同研究が行われ，個々の経験的な治療の領域を超えて，臨床エビデンスに基づいた診療が提案されるようになっている。これらをまとめたガイドラインも，日本集中治療医学会，米国集中治療医学会，ヨーロッパ集中治療医学会などより出されるようになり，定期的な改定が予定されている。

　本稿で取り上げる「ハンドル」は，診療エッセンスの個々を「束」としてまとめる手法であり，必要とされる診療エッセンスを同時に管理することで診療成績を高めようとする試みである。例えば，管理目標を人工呼吸管理，ショック管理などの個々の内容や目立つ内容に目を向けるのではなく，さまざまな臓器を多臓器並行管理として，一定の着眼内容を含んだものとして管理する方策である。また，集中治療においても，管理に携わる個々の力量を高めることに加えて，ガイドライン教育等を含めて場のシステムとしてのより良い「仕組み」を目指すとよい。本稿では，集中治療管理のバンドルとしての工夫を紹介し，今後の集中治療管理の仕組み化を提案する。

 

集中治療における重症度評価

　集中治療における重症度評価として，現在，APACHE（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation）スコア， SAPS（simplified acute physiology score），MPM（mortality probability model）など^{1, 2）}が，生命予後の予測との関連として使用されている。また，臓器不全の評価については，SOFA（Sepsis-related Organ Failure Assessment）^3）スコアが一般に用いられている。このSOFAスコアは，2016年からの敗血症の新しい診断であるSEPSIS-3においても，使用が推奨されているものである。

　SOFAスコア^3）は，1996年に公表されたものであり，以後21年に渡って集中治療室における重症度評価として用いられてきた。SOFAスコアの評価項目は，意識，呼吸，循環，肝機能，腎機能，凝固機能の6項目であり，各内容は0点（最良）〜4点（最重症）の4点評価であり，最重症で合計24点となる。集中治療室における申し送りは，概ね，この順番で行われるが，対症療法を超えて，管理している病態に対しての前向きな診療目標（ビジョン形成），そのためのアセスメントおよび治療指針の討議が必要となる。SOFAスコア（表1）については，injury（臓器障害）をfailure（臓器不全）として器質化させないことに管理上の細心が存在する。

 

集中治療における診療ガイドライン

　日本集中治療医学会は，集中治療教育の基盤統一の概念のもとで，さまざまな専門診療領域学会と連携し，集中治療領域のガイドラインが作成されている。現在，日本版・集中治療室における成人重症患者に対する痛み・不穏・せん妄管理のための臨床ガイドライン^4），ARDS診療ガイドライン^5），日本版敗血症診療ガイドライン^6），急性腎障害診療ガイドライン^7），日本版重症患者の栄養療法ガイドライン^8）などが公表されている。一方で，集中治療領域の学術進展のために多施設共同研究の遂行の中で，必要とされる診療エビデンスを確認していかねばならない。今後は，ショック管理ガイドライン，リハビリテーションガイドライン，集中治療看護ガイドラインなどの作成が必要とされている。診療ガイドラインを集中治療室に定着させる仕組み作りや，診療データベース管理，その上で足りない内容についての多施設共同前向き研究の指導が必要である。

 

集中治療における off-the job トレーニングの重要性

　集中治療領域の診療の質の向上のために，日本集中治療医学会を始めとして，off-the job教育コースが広く行われている。このようなoff-the jobトレーニングコースには，2000年初頭より広く行われるようになった心肺蘇生のImmediate Cardiac Life Support（ICLS）コース^9）やJapan Trauma Evaluation and Care（JATEC）コース^10）などがある。このようなoff-the job教育活動に加えて，集中治療領域では，エコーハンズオンセミナー^11）や集中治療シミュレーションコースなどが企画されている。臨床に準じたシミュレーション実地教育により，実際の診療に役立つ技術や考え方を習得できるように工夫されるようになってきている。

 

集中治療におけるバンドル化システム　

　集中治療における治療成績向上を目標として，診療内容を束としてまとめるバンドル化の概念が導入されるようになった。現在，人工呼吸管理，鎮痛・鎮静，敗血症管理などにバンドル管理が応用されている。このような観点のように，集中治療管理は，臓器別診療や病気による分類を超えて，独自の学術と診療として総合的に発達してきている。集中治療管理において注意するべき病態学的内容をバンドルとして整理し，集中治療に役立てる方法もある。

　１．人工呼吸管理におけるバンドル

　人工呼吸管理期間を短縮する試みとして，Awakening（覚醒）および Breathing（自発呼吸）のCoordination（調整）, Delirium（せん妄対策），Early mobility/exercise （運動・リハビリテーション）の５つからなるABCDEバンドル^12）が知られている。集中治療管理におけるデクスメデトミジン，プロポフォールなどの鎮静薬の投与を一日の中で必ず中止する時期を設け，一日の中で必ず覚醒を施し，その間に人工呼吸管理においては強制換気ではなく自発呼吸管理とし，覚醒と呼吸の調整を確認するようにする。その上で，せん妄を評価するとともに，リハビリテーションを行う。

　集中治療領域では，深鎮静状態で寝たきり状態を続けることにより，集中治療域に随伴する虚弱としてICU-acquired weakness（ICU-AW）やpost intensive care syndrome（PICS）が生じることに注意している^13）。ICU-AWは，集中治療室において左右対称性の四肢筋力低下が生じる病態である。また，PICSは，集中治療室に在室中や退室後に生じる運動機能低下や認知機能低下の病態である。このようなICU-AWおよびPICSに対する人工呼吸中の管理として，ABCDEバンドル^12）が用いられるが，ABCDEバンドルを施行するための障壁は，患者と診療者の両サイドに存在し，現時点で適切なエビデンスとしては確認されていない状況にある^14）。

　２．鎮痛・鎮静・せん妄に対するケアバンドル

　集中治療では，交感神経緊張の適正緩和として，フェンタニルなどのオピオイド，デクスメデトミジン，プロポフォールなどを用いている。このような，鎮痛，鎮静，せん妄に対する管理として，「日本版・集中治療室における成人重症患者に対する痛み・不穏・せん妄管理のための臨床ガイドライン」^4）においても，American College of Critical Care Medicine^15）のPAD（pain/agitation/delirium：疼痛/不穏/せん妄）に対するPADケアバンドルを踏襲している。PADケアバンドル（表2）^4）は，評価，治療，予防で構成されている。このような管理対応を集中治療看護師が行うことで，集中治療における疼痛・不穏・せん妄の発症を低下させようとしている。

 

　３．敗血症管理におけるバンドル

　敗血症は，2016年2月に新しいSepsis-3^16）の定義が発表され，この世界的動向に合わせて，日本版敗血症診療ガイドライン2016^6）においても敗血症の定義と診断をSepsis-3に準じたものとした。このSepsis-3では，敗血症を感染症による臓器不全が進行する病態と定義し，重症度を敗血症と敗血症性ショックの２つに分類した。

　2016年には，このSepsis-3による敗血症の定義の修正に加えて，Surviving Sepsis Campaign guidelines（SSCG）が米国集中治療医学会，欧州集中治療医学会などの25の国際学会の共同として改定された。SSCG2016は，Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation（GRADE）システムによる臨床研究Aの初期蘇生からUの治療目標の設定までの21項目で構成されており，これらの総和として治療していくスタンスはバンドル診療となる。

　SSCG2012では，診療開始3時間までに①血清乳酸値測定，②抗菌薬投与前の血液培養検体採取，③広域抗菌薬投与，④血圧低下や血清乳酸値≧4 mmoL/Lにおける晶質液30 mL/kgの投与がSurviving Sepsis Campaign bundleという名目で提示されていた。また，SSCG2016では，グレード評価できない強い推奨について，Best Practice Statement （BPS）として記載されている。このような留意事項をまとめて診療に当たるスタンスが形成されてきている。

 

集中治療における病態学的バンドル

　日本集中治療医学会の認可する集中治療専門医認定施設は，以上のような診療エビデンスを取り込むように，またガイドラインや教育コースを利用して，集中治療の質の向上に努めている。一方，集中治療に必要な病態理解として，幾つかの留意事項を病態学的バンドルとしてまとめることができ，これからの評価が必要となる内容が存在する。当教室は，このようなバンドルの構成成分として，各ブランチ（枝）についての診療エビデンスを含めて，勉強会を行うようにし，診療内容の洞察に加えている。そのようなブランチの一部を紹介する。

　１．接触感染予防ブランチ

　感染管理は，集中治療管理における重要項目である。検出される菌種と薬剤感受性の推移について，時系列でモニタリングするようにし，抗菌薬の適正使用を院内および集中治療室内でも考える必要がある。

　また，当集中治療部では，アルコール手指消毒を推進するクリーンハンドキャンペーンを定期的に行うことで，接触感染予防に対する啓蒙を行っている。各ベッド前には，ブルーラインを設置し，ブルーラインを超える際の入る時と出る時の2回，ブルーライン上で手指消毒を行うことを徹底している。

　2．鎮痛・鎮静・カテコラミンのブランチ

　集中治療における急性期管理における，ドパミン，ドブタミン，ノルアドレナリン，アドレナリンなどのカテコラミン類の使用や，内因性カテコラミン制御については，その規約を設けるようにしている。心機能が極めて悪い場合には，大動脈内バルーンパンピング（IABP：intra aortic balloon pumping）および経皮的心肺補助（PCPS：percutaneous cardio-pulmonary support）の適応を考慮する。一方で，アドレナリンβ受容体刺激による心拡張不全，血管拡張作用，免疫抑制作用，線維芽細胞増殖作用などに留意している。ガイドラインとしては，「日本版・集中治療室における成人重症患者に対する痛み・不穏・せん妄管理のための臨床ガイドライン」^4）を活用する。

　３．肺胞換気・Open Lungブランチ

　集中治療領域の呼吸管理として，現在は，必ずしも気管挿管が推奨されるわけではなく，① high flow nasal cannula（HFNC），② BiPAPマスクによる非侵襲的人工呼吸管理を選択する場合も多い。末梢気道浮腫が生じやすい病態に対しては，初期から肺胞換気ブランチを適応し，HFNCやBiPAPの適応がないかどうかを検討する。気管挿管においては，positive endexpiratory pressure（PEEP）の適正化に重点を置き，酸素投与濃度を下げる工夫を重視する。急性期管理においては，① 肺胞換気ブランチ，② 肺エコーの有効利用：無気肺の監視，③ 肺理学療法，④ 日中の活動性の維持を原則として，無気肺を作らないように，また無気肺が生じた場合には無気肺の早期改善を目標とする。

　４．虚血解除ブランチ

　虚血は，組織の必要とする酸素需要に，酸素供給が満たない病態である。嫌気性代謝の進行に加え，虚血性に一酸化窒素などの産生が亢進する。虚血の残存は，炎症や血管拡張に繋がるために，早急に虚血を回避できるようにする。特に，循環に依存する虚血として，ショックの診断と治療に留意する。

　５．原尿管理ブランチ

　集中治療領域における急性期管理では，糸球体濾過量（GFR）を一定以上に維持することが大切である。全身性炎症に随伴して，急性腎障害が生じやすいことの注意する^7）。尿量は，0.5 mL/kg/時以上の利尿薬を使用しない利尿を目標として，必要であれば輸液療法を併用する。また，適切な輸液療法にも関わらず平均血圧≦65 mmHgの血圧低下では，体血管抵抗をパルス波などで評価し，体血管抵抗減弱時にはノルアドレナリン持続投与（0.05 μg/kg/分〜）を併用する。平均血圧が維持されている場合にはヒト心房性ナトリウム利尿ペプチド（hANP：human atrial natriuretic peptide）を持続投与（0.02 μg/kg/分〜）の併用を考慮する。輸液療法や血圧管理などにもかかわらず，６時間以上に渡り0.5 mL/kg/時以上の利尿が得られない場合には，持続血液濾過の開始を検討する。

　この原尿管理ブランチは，ベッドサイドの「ダイナミックモニタリング」により支えられている。時系列における推移として，データを変化率として評価し，ダイナミックモニタリングとする。急性期は，３時間あるいは６時間毎の時系列において，① 尿量の変化と絶対量を評価すること，② 平均血圧の推移と絶対値（平均血圧 65 mmHgあるいは70 mmHg以上）を評価すること，③ 輸液量の推移と絶対値を評価すること，④ エコー図で評価を加えること（下大静脈径，stroke volume variation，左心機能，右心機能，腎血流など）の４つをブランチに含ませている。

　６．経腸栄養ブランチ

　集中治療において，経腸栄養の完成と経口食の開始は，病棟管理の平易さや，早期退院のために極めて重要である。経腸栄養の早期開始に向けて，当教室は早期経腸栄養管理ブランチを定めている。集中治療開始初病日から，① 経口食が開始できるかどうかのアセスメント，② 消化管炎症の状態評価，③ 最終排便の確認のもとで，できるだけ早急に経口食か経腸栄養を開始することを原則としている。この管理ブランチは，early goal-directed nutrition（EGDN）プロトコルとして表3のようにまとめている。消化管免疫の維持による感染症罹患率の低下と，退院に向けての消化管栄養の完成を目的としている。

　７．血管内皮細胞保護ブランチ

　　播種性血管内凝固は，集中治療における重症炎症病態に合併しやすい。血中ATⅢ活性を70%以上に維持することで，播種性血管内凝固の抑制と血小板輸血を減少させる工夫をしている。血小板数の著しい減少においては，遺伝子組み換えトロンボモジュリン製剤を使用している。これらは，血管内皮細胞の保護作用を期待するものである。

　８．急性期免疫管理ブランチ

　炎症病態においては，免疫が低下することが知られている。また，ステロイドや免疫抑制剤などの併用がある場合は，免疫改善の計画を持つ必要がある。免疫モニタリングとして，① 好中球/リンパ球比，② リンパ球数，③血液像，④ グロブリン分画の評価を重視している。

　９．早期リハビリテーションブランチ

　救急・集中治療領域では，炎症の進展によって，蛋白異化が亢進することに注意することが不可欠である。これは，後向き解析ではCRP波形下面積（CRP_AUC），などでも推定できる。現在，早期リハビリテーションブランチとして，72時間以上の集中治療患者を対象とし，午後1時を目標として鎮痛と鎮静のレベルを最適化させ，理学療法士の指導で他動的運動から開始し，自動運動へ展開する工夫をしている。評価過程では，握力および下肢筋力に注意している。

 

集中治療管理の現在と未来

　集中治療室を管理することにより，集中治療期間を減少させ，さらにより高い活動性に回復させることができると良い。現在，集中治療においては，特定集中治療室管理料として平成26年度より，特定集中治療室管理１と特定集中治療室管理２（広範囲熱傷特定集中治療管理を含む）に分かれて集中治療管理料が設定されている。どちらも７日までは管理料として13,500点が加算される。

　この特定集中治療室の施設基準としては，４項目が定められており，①専任医師の特定集中治療室内における勤務および，そのうち特定集中治療経験を５年以上有する医師を２名以上含むこと，② 特定集中治療室管理を行うのにふさわしい専用の特定集中治療室を有しており，特定集中治療室の広さは１床当たり20 m²以上であること，③専任臨床工学技士が常時，院内に勤務していること，④ 特定集中治療室における重症度および医療・看護必要度を評価し，A項目3点以上（表4）かつB 項目3点以上（表５）が9割以上であることが定められている。

　集中治療領域の管理成績は，集中治療室における集中治療専門医の在中と専従システム，すなわちクローズICU（closed ICU）のシステムにより治療成績が高まることが確認されている^18）。また，コンピュータ管理システム，遠隔情報システム，個人情報管理における安全管理システムの構築のもとで，集中治療専門医が集中治療室内に不在であっても，集中治療患者のバイタルサインや診療状況をオン・タイムで評価できるtele-ICUシステム^19）の導入が開始されている。従来は，患者ベッドサイドに24時間体制で座り，患者状態を絶えず評価することが大切とされた集中治療であったが，現在は画像所見や検査所見を重視し，さらに臨床研究エビデンスを一層に重視する仕組み化された診療スタイルに変化している。その一方で，集中治療室における医療従事者の理学所見を含めた診断能力のトレーニングを，集中治療教育として尊重しなければならない。

 

おわりに

　本稿では，集中治療における診療のバンドル化と仕組み化に対する構想と有効性を解説した。日本集中治療医学会は，集中治療の標準化や教育に貢献するものとして活動している。集中治療室のあり方については，診療報酬改定を含めて，急性期管理部門としての適正を一層に充実させるとともに，専門医および認定看護師，臨床工学技士，薬剤師，理学療法士等それぞれの実力が育成できる場を作成することに努めることになる。

 

文　献

1. Breslow MJ, Badawi O. Severity scoring in the critically ill: part 1--interpretation and accuracy of outcome prediction scoring systems. Chest. 2012;14:245-252.
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3. Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonça A, Bruining H, Reinhart CK, Suter PM, Thijs LG. TheSOFA(Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med. 1996 Jul;22(7):707-10. 
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