公表 日本版敗血症診療ガイドライン2016 （日本集中治療医学会・日本救急医学会合同）

日本版敗血症診療ガイドライン2016

J-SSCG2016 先行公開

日本集中治療医学会


日本集中治療医学会・日本救急医学会 合同作成
「日本版敗血症診療ガイドライン2016」
The Japanese Clinical Practice Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2016 (J-SSCG2016)の公開を2016年12月27日（火）より行います。正式版は，2017年2月に両学会機関誌のガイドライン増刊号として同時出版される予定です。正式版では軽微な修正が入るなどにより，先行公開版と異なる可能性がありますので御留意下さい。

▼ガイドライン先行公開版（本編および付録：要クリック）　本編　 付録

留意事項 集中治療におけるDo Not Attempt Resuscitation（DNAR）のあり方についての勧告

急性期医療におけるDo Not Attempt Resuscitation（DNAR）のあり方

名古屋大学大学院医学系研究科

救急・集中治療医学分野

松田直之

　Do Not Attempt Resuscitation（蘇生を試みない：DNAR）　

　患者さんやご家族に，救命のための適切な説明は大切です。患者さんやご家族に対しての説明について，例えば「●●という方法がありますが，施行したとしても30日での死亡率は50％ぐらいです。どうしますか？」，またある先生は「●●という方法がありますが，●●を施行すると30日での生存率は50％以上です。どうしますか？」，またある先生は「●●という方法があります。まず，今を乗り越えるためには，この方法が必要です。もう一度会話をする可能性が残されます。施行したならば，30日での生存率は50％として期待できます。」と説明します。その上で，説明の大半がリスク説明となってしまう場合などもあります。残念ながら，医療現場における医師の説明には，残念ながら，ばらつきがあります。このような側面を，しっかりと改善して，適切な説明とは何かを提案し，よりよく皆で改善していくことが期待されます。

　日本集中治療医学会倫理委員会は，この度，DNAR指示は，心停止時のみに有効である，Partial DNAR指示は行うべきではないとするDNARに対する「勧告」を作成し，2016年12月16日の日本集中治療医学会理事会での承認の後に，2016年12月20日にホームページに公開しました（https://www.jsicm.org/news-detail.html?id=7）。蘇生には，心肺蘇生はもとより，呼吸管理の人工呼吸器の使用，輸液蘇生，カテコラミン類による昇圧効果を期待した蘇生，腎機能低下における血液浄化法の併用，細菌感染症における抗菌薬の適正使用など，全身状態を改善させる段階で用いる補助的な治療が含まれます。この内容は，医療従事者の皆さん，そして患者さん，そしてご家族の皆さん，これからの若い皆さんなど，皆が考えるべき内容とまります。集中治療室は，治療を前提として使われる診療の場であるとして，深いご理解が大切です。

　救急医療および集中治療においては，世界，日本，地域，社会，医療機関，医学教育，時代に照らして，医の倫理を深く考え続けることが大切です。結果として，皆で自身の考え方を深めていくことが大切なのでしょう。2016年8月には，NEJMに「DNAオーダー」についてのperspectiveも掲載されています。以下を，参考とされて下さい。皆でこの深みを，患者さんやご家族とともに考えて参りましょう。

初稿　2016年12月20日，追記　2020年03月10日

 

　Do Not Attempt Resuscitation（DNAR）指示のあり方についての勧告　

日本集中治療医学会

HPアドレス　https://www.jsicm.org/news-detail.html?id=7

2016年12月16日 勧告


　2007年に厚生労働省「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」が公表され、患者本人による決定を基本としたうえで、患者と医療・ケアチームの話合いに基づく意思決定プロセスを重視する考え方が終末期医療の主流となった。2014年に日本集中治療医学会は「救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン～3学会からの提言～」を発表したが、この年は2007年版ガイドラインを改定した厚生労働省「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」が公表された年でもある。
　この十数年間で終末期医療（人生の最終段階における医療）のあり方に関する理解が深まり、患者の尊厳を無視した延命医療の継続は大きく減少していると私どもは信じている。しかし、DNAR指示のもとに基本を無視した安易な終末期医療が実践されている、あるいは救命の努力が放棄されているのではないかとの危惧が最近浮上してきた。日本集中治療医学会理事会ならびに倫理委員会は、DNARの正しい理解に基づいた実践のためには下記の諸点に留意する必要があることを勧告する。


日本集中治療医学会からの勧告


1. DNAR指示は，心停止時のみに有効である。心肺蘇生不開始以外は，集中治療室入室を含めて，通常の医療・看護については別に議論すべきである（注1）。

2. DNAR指示と終末期医療は同義ではない。DNAR指示に関わる合意形成と終末期医療実践の合意形成はそれぞれ別個に行うべきである（注2）。

3. DNAR指示に関わる合意形成は，終末期医療ガイドラインに準じて行うべきである（注3）。

4. DNAR指示の妥当性を患者と医療・ケアチームが繰り返して話合い評価すべきである（注4）。

5. Partial DNAR指示は行うべきではない（注5）。

6. DNAR指示は日本版POLST - Physician Orders for Life Sustaining Treatment - (DNAR指示を含む)「生命を脅かす疾患に直面している患者の医療処置（蘇生処置を含む）に関する医師による指示書」に準拠して行うべきではない（注6）

7. DNAR指示の実践を行う施設は、臨床倫理を扱う独立した病院倫理委員会を設置するよう推奨する（注7）。


注1
心停止を「急変時」の様な曖昧な語句にすり変えるべきではない。DNAR指示のもとに心肺蘇生以外の酸素投与、気管挿管、人工呼吸器、補助循環装置、血液浄化法、昇圧薬、抗不整脈薬、抗菌薬、輸液、栄養、鎮痛・鎮静、ICU入室など、通常の医療・看護行為の不開始、差し控え、中止を自動的に行ってはいけない。

注2
終末期医療における治療の不開始、差し控え、中止に心停止時に心肺蘇生を行わない（DNAR）選択が含まれることもある。しかし、DNAR指示が出ている患者に心肺蘇生以外の治療の不開始、差し控え、中止を行う場合は、改めて終末期医療実践のための合意形成が必要である。各施設倫理委員会がDNAR指示と終末期医療に関する指針（マニュアル）を明確に分離して作成することを強く推奨する。

注3
厚生労働省「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」、あるいは日本集中治療医学会・日本救急医学会・日本循環器学会「救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン～3学会からの提言～」の内容を忠実に踏襲すべきである。

注4
DNAR指示は患者が終末期に到る前の早い段階に出される可能性がある。このため、その妥当性を繰り返して評価し、その指示に関与する全ての者の合意形成をその都度行うべきである。

注5
Partial DNAR指示は心肺蘇生内容をリストとして提示し、胸骨圧迫は行うが気管挿管は施行しない、のように心肺蘇生の一部のみを実施する指示である。心肺蘇生の目的は救命であり、不完全な心肺蘇生で救命は望むべくもなく、一部のみ実施する心肺蘇生はDNAR指示の考え方とは乖離している。

注6
日本版POLST (DNAR指示を含む)は日本臨床倫理学会が作成し公表している。POLSTは米国で使用されている生命維持治療に関する医師による携帯用医療指示書である。急性期医療領域で合意形成がなく、十分な検証を行わずに導入することに危惧があり、DNAR指示を日本版POLST準じて行うことを推奨しない。

注7
日本集中治療医学会倫理委員会が評議員を対象に施行した「臨床倫理に関する現状調査」では、臨床倫理を扱う独立した倫理委員会が設置されている施設は67.1％である。DNAR指示は臨床倫理の重要課題であり、終末期医療の実践とともにDNAR指示を日常臨床で行う施設は独立した臨床倫理委員会を設置するよう推奨する。

 

　DNRについて　

The DNR Order after 40 Years

Jeffrey P. Burns, M.D., M.P.H., and Robert D. Truog, M.D.

N Engl J Med 2016; 375:504-506

 

Forty years ago, on August 12, 1976, the Journal was among the first to report hospital policies on the process for making and communicating decisions about a patient’s resuscitation status.1 Today, the do-not-resuscitate (DNR) order has become a part of our society’s ritual for dying, and DNR is one of the most widely recognized medical abbreviations.

The DNR order marked a transformation in the traditional scope of informed consent. As originally conceived, seeking the patient’s informed consent for treatment was eliciting permission to be touched. By extending this concept to include permission not to be touched, the DNR order became the first directive to withhold treatment. But as it did in 1976, the concept of the DNR order today evokes controversy regarding the larger issue of appropriate care for dying patients.

First described in the medical literature in 1960, cardiopulmonary resuscitation (CPR) by closed-chest massage seemed miraculous in its effectiveness and simplicity. The initial case series describing the efficacy of CPR in restoring spontaneous circulation focused primarily on patients who had a witnessed, anesthesia-induced cardiac arrest. But the authors noted the apparent ease of mastering the closed-chest message technique: “Anyone, anywhere, can now initiate cardiac resuscitative procedures. All that is needed are two hands.”2 Before long, resuscitation attempts extended beyond the operating suite to patients who had had a cardiac arrest from any cause.

The problems associated with routine application of CPR to any patient at the end of life rapidly became evident. Reports described the suffering inflicted on many terminally ill patients by repeated resuscitation attempts that only prolonged death. In response, hospital staff devised ad hoc procedures to delay or deny resuscitation attempts in situations in which they believed CPR would not be beneficial. Hospital personnel had adopted the shorthand “code” to refer to a cardiac arrest, which triggered the arrival of a “code team” to attempt resuscitation; soon, terms such as “slow code,” “chemical code,” “show code,” and “Hollywood code” entered the hospital vocabulary to describe — and implicitly condone — less-than-full resuscitation attempts. Many institutions developed their own peculiar, and typically surreptitious, means of communicating that a given patient would not receive a full resuscitation attempt. These decisions were often relayed orally from team to team at the end of a shift or indicated by a symbol, such as a purple dot, in the patient’s chart.3

Many physicians became increasingly concerned that the absence of an established policy and a procedure for transparent decision making about resuscitation prevented them from obtaining adequate informed consent from the patient or the patient’s family — and meant that hospitals and clinicians were failing to provide and document a sufficient rationale and accept accountability for what did or did not transpire. By the early 1970s, orders not to resuscitate had evolved into a more formal advance decision-making process. In 1974, the American Medical Association proposed that the decision not to resuscitate a patient be formally documented in the medical record and communicated to the medical staff.4 This recommendation was followed in 1976 by the DNR policies at two Boston hospitals that were described in the Journal, which were soon replicated or adapted at other hospitals.

By providing a formal framework for the decision-making process and the communication of these decisions, DNR policies filled a void at health care institutions. Medical staff could now discuss DNR decisions with the patient or family well before they were likely to be needed. Equally important, the upshot of these discussions could then be communicated in a standard fashion to potential responders on cross-covering shifts, many of whom might have only limited personal knowledge of a patient’s case but who could now feel more confident about the integrity of the decision.

The DNR order thus represented an important advance in decision making at the end of life. But the concept has undergone considerable evolution over the past 40 years. Today, the decision about whether to attempt resuscitation is just one of many salient decisions that physicians are encouraged to discuss with patients and their surrogates with regard to desired end-of-life care. As originally conceived, DNR status distinguished patients whose deaths were deemed imminent, in whom CPR was not medically indicated, from those who would not otherwise soon die, in whom CPR should be performed. The palliative care movement has helped us to see that this distinction is overly simplistic. Dying is a process; cardiac arrest is only the final event. Clinicians are tasked with helping patients and families define the trajectory of the overall process so that it is consistent with their values and preferences. Decisions about what to do at the moment of cardiac arrest are therefore often not the most important considerations regarding the arc of that trajectory. Indeed, in many cases, the decision about whether or not to attempt to resuscitate a patient may be only a footnote to the overall plan for end-of-life care.

Yet significant controversies remain. Whereas the right of patients to refuse unwanted treatment is well established in law and ethics, the right of patients to demand treatments that clinicians believe are inadvisable remains contentious.5 The question of whether patients and families can demand CPR has been particularly problematic, since CPR is not a purely medical procedure, but one in which many laypeople have been trained and that can be at least partially performed without medical assistance. Furthermore, although CPR has historically been the method of last resort to prolong life, today we have even more advanced procedures, such as extracorporeal membrane oxygenation, that can be successful in resuscitating patients when CPR has failed. If patients and families can demand CPR, can they demand these more advanced technologies as well? Recognizing that CPR is just one of many options on the spectrum of end-of-life care may be a useful framework for developing a unified approach to resolving these questions.

Finally, some observers have helpfully suggested that “DNR” be changed to “do-not-attempt-resuscitation,” or DNAR, since CPR can only ever be an attempt, in which the chance of success is sometimes vanishingly small. Yet for some patients and families, the symbolic meaning of this attempt can be critical, for a variety of cultural, religious, or personal reasons. Are there ever times when we should be willing to offer this treatment for the symbolic comfort it may provide, particularly when there is evidence that the patient would want that, regardless of the potential pain and suffering involved? Perhaps by the time we can look back on a half-century of DNR orders, we will have answers to some of these lingering questions.

文 献

1. Rabkin MT, Gillerman G, Rice NR. Orders not to resuscitate. N Engl J Med 1976;295:364-366

2. Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG. Closed-chest cardiac massage. JAMA1960;173:1064-1067

3. Burns JP, Edwards J, Johnson J, Cassem NH, Truog RD. Do-not-resuscitate order after 25 years. Crit Care Med 2003;31:1543-1550

4. American Medical Association. Standards for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC). V. Medicolegal considerations and recommendations. JAMA 1974;227:Suppl:864-868

5. Bosslet GT, Pope TM, Rubenfeld GD, et al. An official ATS/AACN/ACCP/ESICM/SCCM policy statement: responding to requests for potentially inappropriate treatments in intensive care units. Am J Respir Crit Care Med 2015;191:1318-1330