お知らせ 世界敗血症DAY 2021

世界敗血症DAY2021のお知らせ

World Sepsis Day 2021

名古屋大学大学院医学系研究科 

救急・集中治療医学分野

教授　松田直之

Naoyuki Matsuda MD, PhD

　　

世界敗血症DAY，世界では2013年9月より，毎年9月13日に，世界敗血症DAYが行われるようになりました。

COVID-19によるコロナ禍，「敗血症」という病態を皆さんが知り，共有する機会としています。

本年も，どうぞよろしくお願いします。

本年，私から提案するのは「クリーンハンドBOBO」キャンペーンです。

※　手袋を大切にしましょう，手袋への「愛」と「優しさ」を，大切としましょう。

Clean Hand BOBOは，「接触感染予防策」を徹底するキャンペーンのために考案した手袋人形です。古くは，「手袋ボボ」は，救急外来のドアストッパーとして，2018年に作成しました。ボボとは，「大切な子供」です。手のひらで個人認証される2021年において，クリーンハンドキャンペーンとして，手袋ボボ「クリーンハンドBOBO」を用いて，手に接着させて「Clean Hand宣言」をして頂いています。きれいな手，Clean Handsは，医療と診療における基本です。本年2021年の世界敗血症デーWSDでは，クリーンハンドキャンペーンを進化させ，本ブログを含めて「Clean Hands BOBOキャンペーン」としています。

※　BOBO is the name. Put your area behind, such as BOBO Takayama and BOBO Japan, etc.

 

内　容

１．CBCラジオ「きくラジオ」（RADIKO）　特集：世界敗血症DAY　松田直之/渡辺美香さん

２０２１年９月１３日（月）～１７日（金）12時45分頃～

 

２．Japan Sepsis Alliance 世界敗血症DAYセミナー COVID-19

２０２１年９月４日（土）１３：００～１６：２０（ZOOMウエビナー）

 

３．敗血症フォーラム in 東海 2021（主催：ファイザー製薬（株））

２０２１年９月９日（木）１8：3０～２０：３０（ウエビナー）

１8：3０～１９：３０

世界敗血症DAY：敗血症診療の展望

名古屋⼤学⼤学院医学系研究科

救急・集中治療医学分野　松田 直之

１９：3０～２０：３０

「呼吸器感染症と敗血症との密接な連関」

琉球⼤学⼤学院 感染症・呼吸器・消化器内科学（第一内科）

教授 藤田 次郎 先生

　　　　(マークをスキャン/視聴希望と入力」)

４．世界敗血症DAY特別企画（主催：旭化成ファーマ（株））

２０２１年９月１３日（月）１８：３０～１９：００（ウエビナー）・１９：３０〜２０：００（ウエビナー）

　　　(マークをスキャン)

５．ラジオNIKKEI　2021年９月１３日　世界敗血症DAY　23:30～23:45

感染症TODAY　感染症診療における免疫グロブリン療法　名古屋大学大学院医学系研究科　救急・集中治療医学分野　松田直之

 

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世界敗血症DAY  Sep.13

WSD　新型コロナウイルス関連の討議について

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　新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）による感染症COVID-19において，これから2021年12月までの年内に必要なものは以下です。以下の内容などが，この９月にも討議されます。

2021年9月から備える本年度冬季へのCOVID-19対応について

１．重症化を減じる診療の工夫

　本件は当初より，COVID-19の軽症化のために，抗SARS-CoV-2薬の承認や開発が重要と評価されました。RNAポリメラーゼ阻害薬ファビピラビルの承認により，早い段階から自宅療養中のPCR陽性の患者さんに抗ウイルス薬の処方が可能となること，また，S217622（塩野義（株）），AT-527（中外製薬（株）），MK-4482（モルヌピラビル）（MSD（株），米国メルク（株））などの抗ウイルス薬の臨床治験が進むことが期待されます。

２．自宅経過観察・自宅療養に対する投薬（投薬カクテル療法）の容認/承認

　軽症に対するファビピラビル＋コルヒチン＋アセトアミノフェン＋（イベルメクチン）＋（カモスタット）＋（吸入ステロイド），中等症Ⅰ（SpO2 96%〜93%まで）に対するファビピラビル＋コルヒチン＋アセトアミノフェン＋（イベルメクチン）＋（カモスタット）＋（吸入ステロイド）＋（ヘパリン筋注）などのカクテル投薬を患者さんの状態に合わせて医師が行うことが期待されます。呼吸症状が強く出たと評価している中等症Ⅱ（SpO2 93%以下）では，現在，入院治療となります。この中等症Ⅱ（SpO2 93%以下）とならないように，軽症と中等症Ⅰに，投薬カクテルを承認できるとよいです。重症化させない早期診断と早期治療が，敗血症診療では基本となります。COVID-19は，従来の細菌性敗血症と異なり，ウイルス性敗血症の一つとして，新しい診療策，処方カクテルの提案が早期治療として必要です。一方で，日本集中治療医学会は，重症化状態の診療指針のエビデンスを整理し，特に有害事象をなくす尽力が必要です。適時，日本集中治療医学会が「リビングガイドライン（COVID-19薬物療法に関するRapid/Living recommendations）」を国内/国外に向けて公表していく活動を，支援することになります。

参照：日本におけるファビピラビルの臨床研究（アビガンⓇ内服による10日目以降の改善効果）

Shinkai M, et al. Efficacy and Safety of Favipiravir in Moderate COVID-19 Pneumonia Patients without Oxygen Therapy: A Randomized, Phase III Clinical Trial. Infect Dis Ther. 2021 Aug 27:1–21. PMID: 34453234; PMCID: PMC8396144.

　　   Shinkai M, et al.  (上記論文より引用)

３．臨時診療施設の充実

　ホテルなどの臨時診療施設に医師と看護師を待機させ，臨時診療所として対応できるシステム（仕組み）を充実させる必要があります。臨時診療施設の稼働が必要です。前向きにマンパワーについても，解決していくことが必要です。

４．重症病床確保

　中等症Ⅱ（SpO2 93%以下）および重症（人工呼吸管理が必要と評価される状態）に対する病床確保，特に重症病床を増やすことと専門医を適正配置する工夫が不可欠です。特設されている酸素テントは中等症Ⅱの低酸素血症を改善させますが，COVID-19の治療ではないため，COVID-19を重症化させ，集中治療室を逼迫させる可能性に注意が必要です。

５．ワクチンの限界と対策について

　SARS-CoV-2ワクチンは，これまで確実にCOVID-19罹患率と重症化率を低下させています。しかし，デルタ株やイプシロン株にとどまらず，今後のSARS-CoV-2のRNA変異により，感染性が高まってくる可能性，そしてこれまでのワクチン摂取の効果が減じる可能性を十分に予測しておくことが必要です。この９月にも，ワクチンの限界についての討議が行われることでしょう。現在の２回摂取に続いて，３回目のブースター摂取を行う意義と方策が討議されます。

６．ワクチン接種会場の管理と整備

　ワクチン接種の会場の仕組みについては，より一層の改善が必要です。例えば，１）会場をコロナ感染クラスターとしない工夫，２）ワクチンを打つべきではない患者さんや状態の適切なスクリーニング，３）ワクチン後の副反応の正しい報道と理解，ここは予め，そして会場内で適正化していく義務が残存します。

７．救急医療体制を守る方策について：管制支障の軽減策

　コロナ禍における非コロナ患者さんの救急車たらい回し（管制支障）を避ける討議が継続されます。脳卒中，心筋梗塞，市中肺炎などの非コロナ患者さんは，発熱があれば，あるいは発熱がなくとも「コロナ（疑）」，「コロナ擬似症」などとして救急外来への搬送を拒否される可能性があります。コロナ禍の救急搬送に対する諸問題を十分に討議し，予測下に前倒しとして解決していくことになります。

８．学級を守る

　幼稚園，保育園，小学校，中学校，高校，これら未成年たちの生活環境を，抑制するのではなく正常に守る「発案」と「取り組み」が大切です。学級でのクラスター形成を守るためには，将来に副作用をのこなさないためにワクチンではなく，やはり投薬システムの考案が極めて大切と考えています。

９．コロナ罹患後の皆さんの診療体制

　既に新型コロナウイルスに罹患し，退院された方などが，これから別な病気や手術，また再び変異型SARS-CoV-2に罹患し，COVID-19となる可能性などがあります。このようなコロナ既感染者に対する「これからの医療体制」について「救急医療体制」を含めて討議し，ガイドラインや規約を作っておく時期となります。

10．行政と社会と国立大学の協力体制

　「結果をしっかりと良い方向に出す」，この政策と社会の共同体制が必要です。皆で，具体策を共有しましょう。

初稿：2021/08/28，追記：2021/08/30，2021/09/04，2021/09/13，2021/12/11（BOBOのポスター化についての追記）

診療 ワクチン接種の会場管理：ワクチン接種の診療

診療　コロナワクチン接種の会場管理

新型コロナウイルスワクチン接種における注意事項の整理

 

名古屋大学大学院医学系研究科 

救急・集中治療医学分野

松田直之

 

　

【はじめに】新型コロナワクチン接種として，ファイザー（株），モデルナ（株），アストラゼネカ（株）のワクチン接種が，日本でも進んできています。このワクチン接種において，接種可能かどうかを医師が診察します。一般に，けいれん（てんかん），心臓（起立性低血圧），腎臓，肝臓，血液疾患，アレルギーなどの重要な病歴のある方などの基礎疾患のある場合には慎重に対応することになります。また，1週間前に骨折した，肺炎でまだ抗菌薬を飲んでいる，意識が悪い，お腹を壊しているなど炎症状態や炎症の回復状態においても，注意が必要です。しっかりした状態の評価のもとでワクチン接種を遂行することが大切であり，適切にワクチン接種の承認を行うことが期待されます。筋注による薬剤の血中濃度のピークは一般に7分から10分です。筋注後の血中濃度上昇による直接の影響は約15分前に評価します。このため，ワクチン接種後は15分間，あるいは30分間は経過観察とさせていただくのが良いでしょう。その一方で，ワクチン接種会場では，いろいろな出来事に遭遇することになります。対応する皆さんが留意するとよい事項について記載しています。

１．言葉が通じない

　日本語も英語も通じない場合があります。スマートフォンや携帯コンピュータの言語翻訳ソフトを使う準備があるとよいです。ブラジル語，ラテン語，ロシア語，もちろん，予め摂取される方の情報がわかるため通訳の方を置くことも重要ですが，限られた状況においては，スマートフォンのコンピュータの翻訳機能，翻訳会話が役立ちます。

２．COVID-19接触歴あり

　ワクチン接種会場に新型コロナウイルス感染症（COVID-19）（疑）あるいはCOVID-19未発症のSARS-CoV-2ウイルス保持者がやってこられます。COVID-19と診断された方と接触したという方もやってこられます。このようなことのないようにワクチン接種希望の皆さんには，予め自己管理，自己申告を徹底していただくようにワクチンホームページで注意喚起する必要があります。

　ワクチン接種数日後にCOVID-19に罹患した患者さんも報告されてきています。ワクチン接種会場が新型コロナウイルス罹患のクラスターとならないように，厳格にワクチン接種会場をクラスター化から守る必要があります。

　COVID-19接触歴，また接触歴がなくても，発熱，咳，嗅覚症状，消化器症状などの症状に注意してCOVID-19をワクチン接種会場に紛れ込ませないようにします。COVID-19に罹患した方との接触歴がある場合にはワクチン接種を延期していただき，症状観察を１週間程度行い，ご自身でご自身を隔離することを説明します。

３．COVID-19で入院していた

　既に一度，COVID-19に罹患して入院治療を受けた方が，ワクチン接種を希望される場合があります。CDC（Centers for Disease Control and Prevention：アメリカ疾病予防管理センター；https://www.cdc.gov）は，「新型コロナウイルス再感染のリスクは，感染後数か月は低くいため，罹患後数ヶ月後までワクチン接種を遅らせることも考える」などとしています。COVID-19罹患後10日程度であれば，ワクチン接種を2ヶ月後まで遅らせることもご本人と相談するのが良いかもしれません。その一方で，ご本人の希望が強い場合で，全身状態として問題のない場合にはワクチン摂取を許可します。

　厚生労働省は，既にコロナウイルスに感染した方も新型コロナワクチンを接種する方針としています。（参照：厚生労働省新型コロナワクチンQ & A；https://www.cov19-vaccine.mhlw.go.jp/qa/0028.html）

４．ピルを飲んでいる

　避妊策としてピルを服用している場合，血栓症のリスクに注意が必要となります。この低用量ピルの内服では，ピル服用後3～4か月以内に血栓症（深部静脈血栓症・肺血栓塞栓症・脳梗塞など）のリスクが高いことが知られています。一方で，内服期間が長い場合には，血栓リスクも下がる傾向があります。このため，ピル服用期間の評価が必要となります。

　結論として，一般には，海外ではワクチン接種のためにピル服用を中止としていません。一度ワクチン接種のためにやめてピル内服を再開するということは，むしろ血栓症発症のリスクを高める可能性があるとしています。ピル内服と全身性血栓症の関連には今後も留意が必要となります。

５．妊娠8週の妊婦さんのワクチン接種希望

　子供さんの器官形成期（胎児の臓器が作られる時期）は妊娠12週頃までですので，異常があった場合に偶発的な胎児異常の発生であるのか，またはSARS-CoV-2 mRNAワクチンの影響なのかの評価ができませんので，妊娠12週を過ぎるまでワクチン接種を延期していただくのが良いかもしれません。ご本人と相談してワクチン接種を決定します。（参照：日本産婦人科感染症学会「新型コロナウイルスワクチン Q & A」https://www.pref.aichi.jp/uploaded/attachment/390112.pdf）

６．授乳中のお母さん

　授乳中のお母さんに対しては，抗体が母乳に移行することも知られているため，ワクチンを摂取していただいています。（参照：日本産婦人科感染症学会「新型コロナウイルスワクチン Q & A」：https://www.pref.aichi.jp/uploaded/attachment/390112.pdf）

７．混合ワクチンを昨日打ったけどコロナワクチンも打ちたい

返答：厚生労働省は他のワクチンを摂取した場合は2週間の間隔を開けることを勧めています。厚生労働省は，「原則として，新型コロナウイルスワクチンとそれ以外のワクチンは，同時に接種できない」としています。どれぐらい時間をあけるべきかのエビデンスがないために，2週間レベルを一つの区切りとしています。しかし，現在，米国疾病予防管理センターCenters for Disease Control and Prevention（CDC）は，新型コロナウイルスワクチンの接種を遅らせるべきではないとしています。流れとしては，他のワクチンを接種していても新型コロナウイルスワクチンを接種して良いという方向性になると予測しますが，接種希望の個々の皆さんの状態を評価して2週間以内では延期，1週間以内では延期などとすると良いと評価されます。その上で，現在は厚生労働書の指針に従い，2週間以内は延期とする説明が最も適切と考えています。インフルエンザワクチンと新型コロナウイルスワクチンの接種間隔においても，理想としては2週間あけることが期待されます。ここには，2021年9月において診療研究エビデンスがありません。以上を含めて，まずは新型コロナウイルスワクチンはさまざまな危険がありますが，この接種を早く完了することをお勧めしています。

解説：CDCの記載（2021/09/17）は，以下の内容となります。Coadministration with other vaccines：COVID-19 vaccine and other vaccines may be administered on the same day, as well as any interval without respect to timing. When deciding whether to administer COVID-19 vaccine and other vaccines, providers should consider whether the patient is behind or at risk of becoming behind on recommended vaccines, their risk of vaccine-preventable diseases (e.g., during an outbreak), and the reactogenicity profile of the vaccines.

例：１週間まえに2種混合ワクチンを打ったという小児（11歳以上13歳未満）がやってくる場合があります。２種混合ワクチンは，ジフテリア（D）と破傷風（T）に対する ワクチンなので「DTワクチン」などとも呼ばれており，11歳以上13歳未満が対象です。また，4種混合ワクチンはジフテリア（D：diphtheria），百日せき（P：pertussis），破傷風（T：tetanus），ポリオ不活性化ワクチン（IPV：inactivated polio vaccine）の4種類ですので「DPT-IPVワクチン」などと呼ばれています。第1期として4種混合ワクチンは生後3ヵ月から接種でき，3～8週間隔で3回，3回目の約1年後に4回目を接種します。そして，第2期として11歳から2種混合ワクチン（DPワクチン）を1回接種することになります。そして，3種混合ワクチンというジフテリア（D），百日せき（P），破傷風（T）の3種類，つまりポリオのない「DPTワクチン」は11歳から12歳に接種する2種混合ワクチンの代わりに3種混合ワクチンとして接種してもよいと厚生労働省が認可しています。このような小児の内容に加えて，成人や高齢者における肺炎球菌ワクチン，破傷風トキソイド（破傷風ワクチン），インフルエンザワクチンなどもあります。本邦では，厚生労働省の指針に従って，当面は他のワクチン接種後は新型コロナウイルスワクチン接種，2週間待つことをお勧めしています。

引用：Interim Clinical Considerations for Use of COVID-19 Vaccines Currently Approved or Authorized in the United States　

8．寝たきりだけど連れてきた

　状態の悪い方に対して，自宅や介護施設への訪問としてワクチン接種を行っている先生もいらっしゃるともいます。このような方のワクチン接種後のトラブルは，低ナトリウム血症や痙攣，肺炎像の出現，接種後2日目の心肺停止などです。しっかりと全身状態の評価を行ってからの接種が重要です。電解質異常として，血清ナトリウム値117 meq/Lの低ナトリウム血症（意識障害）へのワクチン接種などの有害事例もありますので注意が必要です。

9．HIVですがワクチン大丈夫ですか？

　「大丈夫です」と答えています。（参照：HIV感染者における新型コロナウイルスワクチンに関するQ&A；http://www.acc.ncgm.go.jp/news/20210317131915.html）

10．血友病ですがワクチン大丈夫ですか？

　筋肉内出血に注意が必要ですので，凝固因子補充の予定と合わせて可能かどうかを相談していただきます。

11．ワクチンスケジュールについて

　ワクチンスケジュールについて，改めて質問を受けた際には，現在は２回の接種として説明しています。

□　ファイザー（株）のワクチン：１回目の接種から３週間後に２回目を接種します。

□　武田／モデルナ（株）のワクチン：１回目の接種から４週間後に２回目を接種します。

□　アストラゼネカ（株）のワクチン：１回目の接種から４～12週間後に２回目を接種します。最大の効果を得るためには，８週以上の間隔をおいて接種することが望ましいとされています。

（参照：厚生労働省　新型コロナワクチン接種についてのお知らせ：新型コロナワクチン接種についてのお知らせ）

【おわりに】現在使用されているワクチンは，COVID-19への罹患率を減少すること，また重症化を阻止することが確認されてきています。この有効性の一方で，ワクチン接種をしてよい状態かどうかの評価を医師が行います。本稿は，適時，追記させて頂きます。

投稿：2021年9月13日（初稿），9月17日（内容 7 & 8 追記）