講 義 救急医療 看護師の特定行為研修の理解 2017 PART 1

講 義　看護師の特定行為研修について
～指導者講習会の企画と実施の工夫 2017～
 

名古屋大学大学院医学系研究科
救急・集中治療医学分野

松田直之

 

はじめに

　医療の明日を架ける橋，地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律（平成26年法律第83号）により，昭和23年法律第203号の保健師助産師看護師法の一部が改定され，平成27年10月1日より「特定行為に係る看護師の研修制度」が施行されるようになりました。「看護師の特定行為」の基準として，平成27年（2015年）3月13日には「保健師助産師看護師法第三十七条の二第二項第一号に規定する特定行為及び同項第四号に規定する特定行為研修に関する省令（厚生労働省省令33号）が定められました（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000077077.html）。この看護師の特定行為を資格として推進するシステム，そして指導者を要請する養成研修は，平成27年度より1日6時間程度，以下などのテーマとして「看護師の特定行為における指導者育成コース」として運営されています。超急性期，先端医療，地域医療（へき地医療），災害医療等に，多職種連携の質を高め，広く活躍する人材育成の場となっています。 

看護師の特定行為における指導者育成コースの工夫

１．特定行為研修を終了した特定行為看護師の役割の理解の認識
　研修制度の概要について：講義方式で基盤理解とされます。小グループ討論として，文殊カード，ワールド・カフェ方式などが利用されます。
２．指導者のあり方の体得
　フィードバック形式として動画を見ての２人組ロールプレイ方式が用いられたり，コーティング法や働きながら学ぶものに対する理解が得られるような講義を含みます。指導にあたってのコーチング力とフィードバック力の基盤の作成が目標とされます。
３．実習を行う際の指導計画作成の工夫
　自施設に適応したい「指導計画書の原案」の作成などをとして，既存内容の参照と応用，医療安全の確保，責任体制の明確化，指示系統の明確化などの理解を深めます。仕事の教え方については，「仕事の教え方カード」を以下の段階として使用していきます。
※　仕事の教え方カード
　第１段　習う準備をしてもらう：すべての修行は準備から始まります
　第２段　作業を説明してもらう
　第３段　実際にやってみてもらう
　第４段　教えたあとを観察する
４．受講者に対する評価方法
　受講者や被教育者に対する学習の評価は，WBA（Workplace-based Assessment），DOPS（Direct Observation of Procedural Skills），Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise）などが用いられます。これらに対する理解を深めます。
５．指導者が留意すべき事項の整理
　「特定行為研修を進めていくための課題」として，平成27年度と28年度は講義，平成29年度は少グループ討論として，問題事項と留意事項を整理するようにして進められます。今後も，ワークショップ形式として，積極的に討議する流れとなってきました。
　看護師の特定行為における指導者育成コースは，能動的かつ主体的に開催され，ワークショップ形式，および講義とバズセッションなどとして，広く開催されるようになっています。
 
 
特定行為研修について理解する内容について
 
１．看護師の特定行為研修の指導医の特性について
　全日病協会の実施する「看護師特定行為研修指導者講習会」を終了した医師，歯科医師，薬剤師，看護師は，特定行為研修の指導者となることができます。特定行為研修では，特定行為研修の質の確保のために，仕組み化が必要とされます。2017年での特定看護の対応する特定行為38行為（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000050325.html）の共通科目および区分別科目の指導には，必ず研修教育資格を持つ医師を含めることが必要になります。現在は，研修教育資格を持つ医師と同等の経験を有するものを指導者に含めていますが，研修の質の維持のためと客観的評価性と厳格性が必要とされるため，「研修教育における資格の保持」が必要です。教育及び指導の方法に関しては，研修に当たる皆に共通の認識を施す必要があり，指導者教習会で「教育及び指導の方法」を学ぶことになります。その上で，ディレクター，チーフタスクフォース，タスクフォースなど，主担当により留意する事項の重きがシフトします。タスクフォースの数は，講習会のグループ数より多く設定されます。
　現在，2017年度の指定機関数は，49施設であり，大学院8施設，大学病院4施設，大学・短大9施設，地域病院28施設，医療関係団体5施設などの内訳です。
 
２．看護師の特定行為研修の研修生の特性について
　厚生労働省特別研究事業データでは，2017年度レベルの特定行為研修の研修生は，35~44歳の年齢，10年目～20年目の看護師に終了者の中央値があります。特定行為研修に進むものは，概ね3~5年以上の看護実務経験を持つ特徴がありますし，一定の看護経験が期待されます。
　看護実践は，①健康の維持増進に向けての援助，②健康の回復に関する援助の2つの実践を目標としますが，特定医療行為は主に②の「健康の回復に関する援助」に深く関与します。
 
３．専門看護師と認定看護師の定義について
　専門看護師の皆さんとは，患者と家族に起きている問題を総合的に捉える「判断能力」と「広い視野」を持ち，専門看護分野を担うものとして「クリティカルケア看護」，「災害看護」，「がん看護」，「精神看護」，「地域看護」，「小児看護」，「母性看護」，「老年看護」，「慢性看護」，「家族看護」，「感染看護」，「在宅看護」，「遺伝看護」の13分野の各専門性を発揮しながら，専門看護師の6つの役割として「実践」，「相談」，「実務調整」，「倫理調整」，「教育」，「研究」を果たし，施設内にとどまらず，地域を含む「看護の質の向上」に勤める看護師を言います。2016年12月の段階で，専門看護師登録者数は1,883名です。
　一方，認定看護師の皆さんは，看護師として5年以上の実践経験を持ち，日本看護協会が定める615時間以上の認定看護教育を修めて，認定看護師認定審査に合格することで特定の資格を持った看護師さんです。この認定看護資格は，5年毎の再審査として，更新となります。2017年8月の時点で，認定看護師数は18,728名であり，救急認定看護師は1,205名，集中ケア認定看護師は1,169名，小児救急認定看護師は266名です。こういう状況を把握して，救急医療，災害医療，小児救急医療などの厚生労働省の掲げる「６次医療計画 ５疾病５事業」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000139231.pdf）を充実させることになります。
 
４．特定行為看護師養成の教育特性について
　特定行為看護師養成においては，①省察的視察，②抽象的概念化，③積極的実践，④具体的経験の4つの流転において，省察的視察と抽象的概念化として，特に従来の看護教育の基盤を重視することとなります。その上で，特定行為に対する積極的実践および具体的経験として，例えばOSCE（objective structured clinical examination：いわゆる手技試験）において，手技のみではなく準備から報告を含めて評価することとなります。自身の能力を客観的に評価できる能力も育成されなければなりません。手技に特化するあまりに，患者さんに対する声かけを忘れる，針などに対する安全廃棄が抜けるなどの医療安全面を含めた「広義の手技」としての実習経験とすることになります。
 
５．特定行為研修の終了後の多職種連携
　研修を終了した後も，同じ現場の医療従事者としての共同とフォローが必要となります。21区分を終了して500床未満の病院の看護部に所属して10種以上の特定行為を行っているもの，7区分を終了して5～10種程度の看護特定行為を行っているものなどがいらっしゃいます。これらの多くに，職場の看護の質の改善に向けての橋渡しを期待するものがいらっしゃいます。チーム医療で中心的役割を担うようになることにも留意します。
 
 
特定行為研修における教育のあり方について
 
１．カリキュラム
　カリキュラムの構造には，①目標，②方略，③評価の3つが明確とされている必要がある。具体的な目標が，まず，明記される必要がある。一般目標（GIO），到達目標は，施設によって期待するところが異なり，各施設で目標を明確とすることになります。
　学習は，認知心理学的観点より1970年代より変化してきています。1970年代までの学習の成果は，理想的な「行動主義」として「行動が変化すること」を目標として能力の強化を目標としてきました。この内容は，1950年代より，知識（認知），技能（精神運動），態度（情意）の3つの行動の総和として評価されてきていましたし，大学教育シラバスでも踏襲されてきました。社会構造や医学構造が，何を求めているのか，何を変革しようとしているのかの総体を見つめることになります。
 
２．研修目標
　 現在は，「アウトカム基盤型教育」として，我々がどのような人材を望んでいるかを明確にすることから始めようとしています。人材像を明確にすることが，正しいか，不確かかは別として，教育の方向性は漠然とした個々人の可能性拡大ではなく，個々人の期待されるべきところに能力を発揮できるものに変化しています。その下で，学習者は既に学習者に存在する知識に照らして，周囲からの相互作用に影響を受けながら発展していく「構成主義的」に立脚するように期待されます。構成主義的学習では，zone of proximal development（最近接発達領域）のように他からの少しの援助により解決能力を獲得できる領域があること，legitimate perpheral participation（正統的周辺参加）のようにカルガモ式に周辺的な立場から徐々に中心的立場に成長していくことなどの社会学習が期待されます。以上を考慮して，目標を定めますが，目標設定は我々がどのような人材を望んでいるかを明確にするところから始まります。
 
３．研修方略
　研修方略というのは，目標を達成するための学習手段です。講義，演習，実習で，学習手段のカリキュラムを作成します。Semantic memory（事実との関連付け），episodic memory（経験との関連付け）などとして，学習を長期記憶化します。エキスパートになると，自己で振り返り，自己で修正できるようになります。このようなレベルへ教育していくこととなります。研修方略では，学習者に「メタ認知」をもたらすことができると良いです。　
　研修を遂行する研修手段としては，negativeなフィードバックについては前後にpositive を挟むサンドイッチ法，対話形式として，１）自分でしてみてどこが良かったと思う？，２）私はここが良かったと思います，３）次に同じことをした時の工夫はあるかな？，４）私はここを●●のようにすると良いと思います，５）それでは，実際にどう改善できるともいますか？６）私はこういうふうにすると●●が●●のようにもより良くなると思います。７）次はもっとうまくできそうですね，とするClub Sandwich法などがあります。その上で，教育は聞き手の姿勢が整っていればいるほど，より良くなるのです。
　さて，ファイブマイクロスキル（5 micro skills）は，①考えを述べさせる，②根拠を述べさせる，③一般原則の伝達，④できていたことの具体的な伝達，⑤間違いを正す，以上の5つを基盤とします。

４．評価の方法
　学習の評価は，「総括評価」と「形成評価」の２つに分けて評価します。総括評価は，合格評価に達するかどうかの評価となります。この合格に足りない内容を相互確認し，学習者が合格レベルを形成できるように指導していく評価方法を「形成評価」と呼びます。Millerのピラミッド（図）などを理念とします。目標と評価の方策をまとめたものを，ブループリントと呼んでいます。当たり前なこととして，設定された目標によって，評価は変化します。複数の評価者が，同様の評価とできるように目標を明確として評価することが必要となります。評価の正当性には，目標の明確化が重要となります。
 

 

講 義 救急医療 看護師の特定行為研修の理解 2017 PART 2

講 義　看護師の特定行為研修について PART 2
～指導者講習会の企画と実施の工夫 2017～

 

名古屋大学大学院医学系研究科
救急・集中治療医学分野

松田直之

 非積極者に対する対応

 
　クリエイティブ・トレーニング・テクニックとして，参加者に主体性を持って頂くための工夫を作るように努力できると良いです。以下の内容が実践されないとどうなるのか，やる気の出ない要因の幾つかを解析し，参加者にやる気や元気がでる対策を考えることも大切となります。
 
１．ニーズを作り出す
　なぜ，いま，ここに君がいるのか。当日だけではなく，プロセスとして，長い目で正しく向かっていとを理解できるように発信する。逃避的ならないようにする。研修はイベントではなく，プロセスであり，上司がしっかり理解していることが大切となる。
２．自己責任を感じさせる
　参加者ができることを，講師は行わない。自分たちで，目標設定や学ぶ環境を作ってもらうことが大切です。分担して役割を与えることも大切かもしれません。
３．興味をもたせて興味を維持して頂く
　中身に興味を持てるようにする必要があります。理解のためには90分までが最大時間，20分に1回復習し，8分に1回参画してもらう。アクティブ時間を8分に1回は持たせます。ペアワークなどで学んだ成果を共有することや，周りに悪い影響を与えないようであれば放置することも考えます。
４．実生活に当てはめることができるような経験をさせる
　実体験がないことで，長期的なモチベーションを維持しにくく，長続きできない可能性があります。
５．賞賛する
　結果だけではなく，プロセスを含めて承認したり，賞賛したりすることにより，自己肯定感を重視していただくことも大切です。小グループ会議などでは，シールを貰えたり，賞賛が形になる方法も考慮することになります。
６．健全な競争を促進する
　自尊心が傷つかない，スピードなどを競うことができるように楽しむ。
７．トレーナー自体がワクワクしている
　どのような酷い内容であっても，楽しく明るく主使用差を引き出すような内容として，トレーナーはワクワクしている必要がある。
８．長期的な目的を設定する
９．内面的なモチベーションの価値を理解する
　人により内面的なモチベーションは異なるので，理解してあげるようにすると良いのですが，話しかける際にはとにかくニュートラルなポジションとして，先入観を伝えないように聞くようにします。
10. 対人関係を強化する
　自己紹介を含めたアイス・ブレイクがとても大切です。また，メンバーの偏りをなくすために，意図的にメンバーをシャッフルすることも大切です。
11. 参加者に選択の自由を与える
　選択枝を幾つか設定することにより，自由度を持って頂き，活動性とモチベーションを維持して頂く方法があリます。
 

特定認定看護師の特定行為　手順書の運用について
 
　特定認定看護師の特定行為38行為（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000050325.html）を中心として，チーム医療推進のための牽引とします。手順書は，医師の包括的指示書であり，物事の手順を記載したプロトコールではないことにも注意します。対応範囲を逸脱した際には，直ちに連絡をとれるようにしておく体制の記載が必要です。
　特定認定看護師に対しての医師の手順書に記載されるべき内容は，①対象となるべき病態・患者さん，②診療補助を行わせる範囲，③診療補助内容，④確認事項，⑤連絡方法，⑥報告方法の6つに基づきます。
　①対象となるべき病態・患者さんでは，特定行為を行う上での「必要条件」の記載となります。②の補助診療の範囲ですが，病態が不安定で緊急性のあるものやrapid resposnce systemを稼働させるべき状況などでは，まず人を呼ぶことを原則とします。
　手順書における緊急性は，例えば呼吸に関係する場合は一般に，1）息苦しさの存在，２）喀痰量増加，３）呼吸音異常の有無，４）呼吸数＞20回/分，５）SpO2＜90%などを含むようにしますが，このように意識，呼吸，循環，体温におけるバイタルサインの緊急性を定めておくようにします。その上で，「臨時応急の手当（保健師助産師看護師法第37条）」に準じて，できる応急処置を優先させることとなります。
　③④特定行為を行う際の確認事項は，全身状態評価，バイタルサイン評価，局所所見，器具に関する場合は器具の性状の確認を中心とします。これらは，実施前，実施中，実施直後，実施後少したった時点の4つの評価を基本とします。⑤連絡方法は院内PHSやiPhoneなどでの連絡体制の明記，⑥報告方法はカルテ記載と電話連絡等の直接対話の2つを必須とするように工夫します。

 

特定看護の手順書の運用について
 
　特定認定看護師の特定行為38行為（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000050325.html）を中心として，チーム医療が推進されることが期待されます。手順書は，医師の包括的指示書であり，物事の手順を記載したプロトコールではないことに注意します。対応範囲を逸脱した際には，直ちに連絡をとれるようにしておく体制の記載が必要です。
　特定認定看護師に対しての医師の手順書に記載されるべき内容は，①対象となるべき病態・患者さん，②診療補助を行わせる範囲，③診療補助内容，④確認事項，⑤連絡方法，⑥報告方法の6つに基づきます。
　①対象となるべき病態・患者さんでは，特定行為を行う上での「必要条件」の記載となります。②の補助診療の範囲ですが，病態が不安定で緊急性のあるものやrapid resposnce systemを稼働させるべき状況などでは，まず人を呼ぶことを原則とします。
　手順書における緊急性は，例えば呼吸に関係する場合は一般に，1）息苦しさの存在，２）喀痰量増加，３）呼吸音異常の有無，４）呼吸数＞20回/分，５）SpO2＜90%などを含むようにしますが，このように意識，呼吸，循環，体温におけるバイタルサインの緊急性を定めておくようにします。その上で，「臨時応急の手当（保健師助産師看護師法第37条）」に準じて，できる応急処置を優先させることになります。
　③④特定行為を行う際の確認事項は，全身状態評価，バイタルサイン評価，局所所見，器具に関する場合は器具の性状の確認を中心とします。これらは，実施前，実施中，実施直後，実施後少したった時点の4つの評価を基本とします。⑤連絡方法は院内PHSやiPhoneなどでの連絡体制の明記，⑥報告方法はカルテ記載と電話連絡等の直接対話の2つを必須とするように工夫します。

おわりに

　看護師さんの特定行為研修における指導者養成の講習会では，８名の４グループでの32名を基盤とすることが多いようです。各地域で，看護師の特定行為研修として，開会の説明，特定行為に関する研修制度の概要と法的整備（講演），手順書の作成過程と活用について（講演，実習），特定行為研修の目標・方略・評価（講演，実習），フィードバック方法・コーチング法（実習），特定行為研修を進めるための課題（実習）を含む内容として，１日コース６時間程度として，開催されています。医療が，多職種連携として新しく整備されてきています。2017年度における「特定行為研修」，および「特定行為研修指導者」を育成する教育体制の状況として理解されて下さい。