執筆紹介 麻酔科学と救急医学 ー場の成長と発展のためにー 救急医療 人道の道 JAPAN and the World

救急医療，麻酔科学，集中治療医学，感染症学，そして医療全般のプロフェッショナルにおいて，患者さんの利益が高くなるように最善の医療を提供するための工夫は多様である。医の最善を工夫する際に，その立ち位置が変わると視野も変わる。正の方向，あるいは未来方向からとらえる視点と視野，一方で，負の方向，あるいは過去から現在をとらえる視点と視野がある。また，良いものを与えようとする工夫の一方で，悪いものを与えないように工夫しようとする姿勢もある。こうした姿勢が，私たちの潜在意識の中で癖となってしまっているとき，私たちは自由な拡大性や包容性をなくし，討議する機会を失い，恐れや憎しみが蔓延する。

　自身が絶えず成長するためには，常に自身の癖を理性的に自省し，自身をその癖から開放しようとする「心」が大切である。プロフェッショナルとしては，未来方向から現在をかえりみて，最高の利益を現在に与えられるようにプログラムする「成功予測のプロ」，過去方向から現在をみて，不利益を過去の結果から未然に防ぐようにプログラムする「失敗予測のプロ」，このどちらの考えも取り込めるとよい。そのような中，時にプロフェッショナルは，提供した最善の工夫により社会の中で弾圧されることがある。

　この企画は，皆さんが仕事の過程で傷つけられたり，悩んだりしたときの自省について考えるためのものである。私たちがプロフェッショナルとして必要と感じるものは，社会にも必要なことである。抵抗にあってもあきらめずに伝え続けることは，プロフェッショナルに，そして私たち皆の「生きる基本」となる。発信する私たちは，一方で反応する私たちでもあり，生じた事象に対する洞察や思索を繰り返し，アサーティブ・コミュニケーションを通して自身や社会を成長させる努力が大切なのである。

　夢をあきらめない，その夢は自分の夢ではなく，「みな/everything」，そして「社会の夢」である。そして，我々は成長する。「成長は包容と許容と拡大である」，このような人道の「オペラ Opera」が日本で誕生し，世界初演として企画された。

Global Sepsis Alliance 　Naoyuki Matsuda MD, PhD

謹賀新年

2020年　明けましておめでとうございます。

干支　庚子（かのえね）　どうぞよろしくお願いします。

松田直之

改善 医学をこえた世界の「いじめ」

おとなの世界の「いじめ」は，どの分野においても，やめるように努力することが正しいです。ネット環境などにより匿名という形で他者を攻撃したり，この背景として自身のストレスなどを解消する方法は，自身や場の成長のためにも止めることが期待されます。実際の医療現場においても，同期同士がいじめあったりすることは望ましくありませんし，先輩は後輩を大切にすることが大切です。コミュニケーションの能力は，とても大切ですので，特に役職が上になるほどに，コミュニケーションを意識することが大切でしょう。大人の世界のフラストレーションは，子供たちや若者たちの世界，やがては大人の世界を歪めてしまいます。

　医療の現場においては，陰湿ないじめをなくすように努力しなければなりません。特に，いじめは，必ずしも強い立場からのものではなく，守られている層から起こることもしばしばです。率先して1日の「あいさつ」と「ビジョン」を大切とし，毎日，きれいな空気と診療環境を作るように心がけることが大切です。いつも机を磨いています。いつも周囲を綺麗にします。そのような結果として，多くの救急科専門医や集中治療専門医が育っていることが，大切であり，次の時代を美しいものとして支える姿勢が大切です。プロとして，筋の通った技量は，とても大切です。見解の異なるときには，討議する能力の育成が大切です。その上で，獲得する「包容性」や「拡張性」，広く豊かな人間性のへの志向はとても大切です。時に，清貧という言葉を大切にして生きるとよいでしょう。

　医学を超えた世界のいじめに対して，豊かな日本や世界がきっと守ってくれるであろうということを期待するのではなく，まず，自らで自らの所属する世界を綺麗にすることから始める姿勢が大切です。このために，「フットワーク」，「体力」，「思いやり」，この3つの育成と維持が不可欠です。医学と自分と照らして考えて生きるような人格の育成は，救急科専門医や集中治療専門にも求められます。まずは，自分の中に存在する不平分子と徹底的に対峙し，他へのいじめをやめるように心がけましょう。大人の「いじめ」は，社会的抑圧から発生するのかもしれませんが，伝播しないように管理者は注意しなければなりません。社会的な秩序を育成できないモラトリアムを卒業していく意思が大切です。まずは，安易にできないとは言わずに，できるように頑張るために「フットワーク」，「体力」，「思いやり」，この3つを維持するように心がけましょう。自分をHappyに維持するためには，自分におけるエネルギー産生と思いやりが大切です。以上は，私も日々，心がけて行動していることです。

2016年 謹賀新年

小講義 読み方 依存症

薬物依存症：やくぶつイゾンしょう
依存状態：イゾンじょうたい

 

「いそん」という発音は，医療界ではあまり聞きませんが，依存は「いそん」と読むのが良いのかもしれません。

「依存」の読みは，伝統的には「いそん」とされており，昔は「いそん」として発音されていたと思います。
国語辞典でも「いそん」を，主な読みにしているようです。

一方，医学では，薬物依存症（やくぶつイゾンしょう）のように，「ゾン」と濁って発音しています。
急性薬物中毒の患者さんの初期専門治療を行うのは，現在，救急科に委ねられていますが，
患者さんは，「薬物いそん」と伝える方がいらっしゃいます。

個人的には，医学の世界も「やくぶついそん」と濁音を排除したほうが，音としての思いやりが出て，良いような感じがしてます。

※　個人と薬物　薬物に依存することは，改善や解決をしなければならない2030年に向けての私たちの学術的に重要なテーマです。

再開 ブログ 救急一直線「グローバル化への道」

救急一直線の歴史

 

2002年 01月1日　ホームページ「救急一直線」Happy 保存の法則（GAIAX）の公表：講義録と急性期病態生理学の公開，ひまわり日記，Happy保存の法則の記載

2003年 01月1日　ホームページ「救急一直線」革命（GAIAX）の公表：講義録と急性期病態生理学の公開，かげろう日記

2004年 01月1日　ホームページ「救急一直線」切磋琢磨（GAIAX）の公表：講義録と急性期病態生理学の公開，論文紹介，かげろう日記

2005年 01月1日　ホームページ「救急一直線」表象を超える（GAIAX）の公表：講義録と急性期病態生理学の公開，論文紹介，かげろう日記

2006年 02月1日　ホームページ「元祖　救急一直線」教育回帰（GAIAX）の公表：急性期病態生理学の公開，講義録の充実，論文紹介，かげろう日記

2007年 10月1日　一般公開中止：GAIAXのホームページ無料提携の廃止のため，内容を残した状態として，一般公開を注意しました。

以上　2002年1月1日初版～2007年10月1日において，ホームページ「救急一直線」のアクセス総数は，589,642でした。

2007年 10月1日　ブログ「救急一直線」Happy 保存の法則（GOO）の公表：講義録/急性期病態生理学/関連論文，ひまわり日記

2009年 10月8日　ブログ「救急一直線」原点回帰（GOO）の公表：講義録/急性期病態生理学/関連論文，ひまわり日記

2010年 02月1日　ブログ「救急一直線」炎のコマ（GOO）への展開：講義録/急性期病態生理学/関連論文/臨床指導，ひまわり日記

2012年 12月31日　一般公開を中止。不正アクセス制限としました。

　　　　　　　　　※　ブログ「救急一直線」は，2012年12月より休止としました。

2015年 03月27日　ブログ「救急一直線」Happy 保存の法則　グローバル化への道（GOO）の部分公開：講義録/急性期病態生理学/関連論文/臨床指導；アクセス総数　3,808,571 より再開。

2016年 12月10日　ブログ「救急一直線」救急医療の融和。テーマを変更しています。アクセス総数　4,545,390よりスタート。

2020年 04月05日　ブログ「救急一直線」Happy 保存の法則 〜多様的/多面的拡充 2020〜。メッセージを変更しています。アクセス総数　4,545,390よりスタート。アクセス数　6,715,589よりスタート。

 

記載：2015年3月27日，追記：2020年4月5日

ブログ 救急一直線 ＆ ひまわり日記 休止のお知らせ

北海道大学病院の救急科立ち上げ，病棟医長，医局長の2002年1月に，
HP「救急一直線」およびブログ「ひまわり日記」を立ち上げ，急性期管理医学を論じてきました。

2006年1月には，HP「救急一直線」をクローズなものとし，私の大学講義ノートの公開を中断し，その後，当時の「ひまわり日記」を，このブログ編としてのみ残しました。この一環したテーマは，単なる「全身管理」や「診断学」ではなく，これらを包含する「急性期管理医学」，そして「急性期病態生理学」と「急性期治療医学」の育成と発展と教育にありました。

現在，この急性期医学への学術の発火として，ある一定のミッションは達成できたと評価しています。
「全身性炎症管理学」を学術的に導入できたことも，一つの役割だったと考えています。
このため，このブログは，2013年1月5日をもって，2022年12月31日までの10年間，一部の修正のみとした「休止」とします。

これからの10年の私のミッションですが，少なくとも3つを設定しています。
① 多くの救急科専門医および本格派の集中治療専門医を育成すること（専門：救急科専門医，副専門：集中治療専門医 ）
② 国内外での学会との調性を整えること（日本集中治療医学会の牽引，ヨーロッパ集中治療医学会との連動，Global Sepsis Allianceにおける活動を含む）
③ 急性期医療に重要な理念や創薬基盤を開発すること（全身性炎症の創薬基盤の完成など）

国内では，救急・集中治療に関与する学会を，より国際的なものとして，牽引していく必要があります。
まず，国内で協力する基盤体制（診療・研究・教育の3つの専門体制）を構築し，その上で国際連携を学術として高める必要があります。
結果として，10年～15年～20年先を見据えて，救急医学や集中治療医学を専門とするものが多く誕生することを期待します。

当教室は，近い未来を見据えて，多くの急性期管理医学者となろうとするものの参入を，これからの10年間，募集します。
その上で，当教室は「人格」を育てることを前提とし，地域の急性期医療を牽引し，次世代を発展的に育てます。


2013年1月5日
松田直之　

御礼 12月31日

年内は，多くの皆さまにたいへんにお世話になりました。
たいへんありがとうございました。
深く御礼　申し上げます。

2012年12月31日
松田直之

御礼 第40回日本救急医学会総会・学術集会（京都）

2012年11月13日（火）～15日（木）まで，京都国立国際会館で第40回日本救急医学会が開催されました。
私を含めまして，私たちの教室の皆に，ご指導頂きましてありがとうございました。
今後とも，私を含めまして，当医局メンバーを，どうぞよろしくお願いします。



＜後期＞　北海道大学に救急医療を立ち上げた2000年6月5日，当時の医局長であり，同志である南崎哲史先生と，学会で会いました。僕は，救急科病棟医長でした。

アレルゲン Alternaria 属と Phoma 属の野菜類病原菌

STAT6 regulates natural helper cell proliferation during lung inflammation initiated by Alternaria.
Doherty TA, Khorram N, Chang JE, Kim HK, Rosenthal P, Croft M, Broide DH.
Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2012;303(7):L577-88.

Abstruct
Asthma exacerbations can be caused by a number of factors, including the fungal allergen Alternaria, which is specifically associated with severe and near-fatal attacks. The mechanisms that trigger lung responses are unclear and might vary between allergens. A comparison between Alternaria, Aspergillus, Candida, and house dust mite, all allergens in humans, showed that only Alternaria promoted immediate innate airway eosinophilia within 12 h of inhalation in nonsensitized mice. Alternaria, but not the other allergens, induced a rapid increase in airway levels of IL-33, accompanied by IL-33 receptor (IL-33R)-positive natural helper cell (NHC) production of IL-5 and IL-13. NHCs in the lung and bone marrow constitutively expressed transcription factors [GATA-3 and E26 transformation-specific sequence-1 (ETS-1)] that could allow for rapid induction of T helper type 2 (Th2) cytokines. Lung NHC numbers and proliferation (%Ki-67), but not IL-5 or GATA-3 expression, were significantly reduced in STAT6-deficient mice 3 days after one challenge with Alternaria. Alternaria induced NHC expression of the EGF receptor ligand amphiregulin (partially dependent on STAT6), as well as EGF receptor signaling in the airway epithelium. Finally, human peripheral blood NHCs (CRTH2(+)CD127(+) lineage-negative lymphocytes) from allergic individuals highly expressed GATA-3 and ETS-1, similar to lung NHCs in mice. In summary, Alternaria-induced lung NHC proliferation and expression of amphiregulin are regulated by STAT6. In addition, NHCs in mouse and humans are primed to express Th2 cytokines through constitutive expression of GATA-3 and ETS-1. Thus several transcription factor pathways (STAT6, GATA-3, and ETS-1) may contribute to NHC proliferation and Th2-type responses in Alternaria-induced asthma.


Alternaria 属菌と Phoma 属菌は，野菜の葉や茎などの地上部分に褐色病斑を誘導する病原菌として知られているが，これらが喘息やアレルギーの原因となることが知られている。
　Alternaria 属菌は不完全糸状菌（hyphomycetes）に分類され，国内では完全世代は見つかっていないという。このAlternaria 属菌は分生子座を形成せず，褐色の分生子柄を病斑上に散生して，分生子を形成するという。分生子柄は節で屈曲し，分生子柄の先端や節から褐色3 細胞以上の比較的大きな分生子をポロ型で出芽・形成する。Simmons（2007）により出版されたモノグラフやアリゾナ大学のPryor によるAlternaria 属菌の情報（http://ag.arizona.edu/PLP/alternaria/online/index.htm）がある。
　一方，Phoma 属菌は，分生子果不完全菌（coelomycetes）に分類されている。分生子殻が培地中に埋め込まれるように形成され，直径およそ100 ～ 300 μm で，褐～黒色，表面平滑，球・楕円・フラスコ型等であり，複数の分生子殻が融合する場合もあるが，周囲に厚い菌組織（子座）は発達しない。
　この属菌の分子分類は，核リボゾーム遺伝子のinternal transcribed spacers（ITS），5.8S サブユニットとITS2 を含む領域（ITS 領域），ミトコンドリアリボソームスモール サブユニット遺伝子（mtSSU rDNA），glyceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase（gpd）遺伝子，Alta1（アレルゲン）遺伝子の塩基配列を用いて行われているらしい（Pryor ら，2000；Pryor ら，2003；Hongら，2005）。野菜類のAlternaria 属病原菌は，単系統となるA. brassicae (Berk.) Sacc. を除いて，生子を長く連鎖するalternata とbrassicicola，短連鎖のradicina，単離するporri の各グループに系統分類されている。Pryor らや他の研究者により決定されたAlternaria 属菌遺伝子の塩基配列がNational Center for Biotechnology Information（NCBI:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/）に登録されている。こういう葉っぱを食べてはいけないようである。

　アルテルナリア
Alternaria 属菌の情報 HPサイト：http://ag.arizona.edu/PLP/alternaria/online/index.htm
　

文献 英国 The new intensivist：Certificate of Completion of Training (CCT) programme

BMJ Careers 2011年11月24日より

The new intensivist

James Goodwin, Simon Baudouin, Julian Bion

日本集中治療医学会では，現在，集中治療専門医制度を見直し，専門医取得のための認定プログラムを作成しています。日本専門医制評価・認定機構の第1類（I．基本領域専門医学会）の専門医資格として救急科専門医などは，サブスペシャリティとして集中治療専門医資格を取るとよいです。本邦には300名程度しか，実働している集中治療専門医はいないと言われていますが，これからの集中治療専門医により集中治療医学のレベルを高め，優秀な診療と診療成績を提供することが大切です。いずれにしても，急性期医学と急性期診療を専門診療科として牽引するなかで，このような英国のnew intensivistの新しい概念についても御一考ください。　（コメント　松田直之）


Training in intensive care medicine in the United Kingdom is about to undergo major changes. From August 2012 trainees will be able to enter a standalone certificate of completion of training (CCT) programme in intensive care medicine, after competitive entry at specialty training year 3 (ST3) level. On their successful completion, these programmes will lead to the award of a CCT in intensive care medicine.

The approval by the General Medical Council (GMC) of a new standalone CCT programme marks a “coming of age” for the specialty. Intensive care medicine arose from the need to provide treatment for patients with severe physiological disturbances within fixed, specialist clinical areas. As the specialty developed and the number of dedicated beds grew, it became clear that the broad remit of intensive care medicine required a dedicated training programme. In the UK this originally took the form of a so called joint CCT programme, whereby trainees entering intensive care medicine training had to be already enrolled in a complementary specialty CCT programme, usually anaesthesia, emergency medicine, or a medical specialty. On entry to the joint CCT programme, trainees received training in intensive care medicine and in “complementary” skills (such as anaesthesia for physician entrants).

The new intensive care medicine CCT programme is a logical development of the previous joint CCT programme. It completely fulfils the GMC’s requirements for a specialty programme in that it defines the totality of training and competencies required, with a detailed, competency based syllabus and assessment system.


Entry and progression through intensive care medicine training

Entry to the intensive care medicine CCT programme in August 2012 will be at ST3 level. Entry will be competitive, with national selection and ranking in England and Wales using identical processes to other current CCT programmes. Entry to higher specialist training in intensive care medicine differs from most other CCTs in that it deliberately does not have one single core programme. The new Faculty of Intensive Care Medicine, supported by its constituent royal colleges and the GMC, wanted to see the established multidisciplinary approach to intensive care medicine training continue. Trainees applying for higher specialist training in intensive care medicine can enter by any one of three separate routes: core anaesthetic training, core medical training, or any of the acute common care stem strands. Successful candidates will then enter intensive care medicine at ST3 level with different training experiences and competencies.

For example, core medical trainees will have few or no skills in anaesthesia, and core anaesthetic trainees will have little experience in the assessment and management of severely ill patients in medical admission wards. The first two years of higher training in intensive care medicine (ST3 and ST4) were designed to allow an individualised programme of training so that all trainees would achieve the same level of competency by the end of ST4. The first four years of intensive care medicine training (CT1 to ST4) are designated stage 1.

Stage 2 training occurs in ST5 and ST6, and the exact sequence of attachments will vary from scheme to scheme. During these years trainees will consolidate their general training in intensive care medicine as well as develop specialist skills. Competencies will be gained in the management of critically ill neurosurgical and cardiothoracic patients. Experience in the management of severely ill children will also be gained; however, the intensive care medicine CCT programme is not aimed at providing advanced training in paediatric intensive care medicine.

Stage 2 training also allows a period of acquisition of special skills. This develops the multidisciplinary philosophy of intensive care medicine training by allowing trainees to choose from various modules. These are currently being developed but will include training in advanced imaging techniques, research methodology, and audit and quality improvement techniques. Some trainees may also choose to enhance their specialist skills with further training in cardiothoracic or neurosurgical intensive care medicine.

Stage 3 training (ST7) is designed to allow trainees to enhance further their competencies in intensive care medicine, with an emphasis on organisational, management, and quality aspects of the specialty.

Assessments and examinations

The intensive care medicine CCT assessment system will be familiar to all foundation trainees. It consists of well validated workplace based assessment tools, which are used to determine progress against the training syllabus. There will also be a higher fellow of the Faculty of Intensive Care Medicine (FFICM) examination, which will use a number of assessment methods, including multiple choice questions, structured vivas, and objective structured clinical exam (OSCE)-style skill stations. Passing the FFICM will be a requirement for entry to stage 3 training.

Syllabus

Intensive care medicine is a broad discipline. On any given day an intensive care practitioner may be asked to assess, diagnose, and treat critically ill patients with common and more esoteric problems. The formal syllabus reflects this need for broad based knowledge and training. It has been built around the European Society of Intensive Care Medicine’s CoBaTrICE competency based training programme (www.cobatrice.org), which used consensus methods and extensive public consultation to develop and define core knowledge, attitudes, and skills in intensive care medicine. The UK programme and its European progenitor remain dynamic works in progress, which will evolve to reflect changes in intensive care practice as new evidence emerges. The new UK curriculum is available at www.ficm.ac.uk/icmcctcurriculum.ashx.

Dual CCTs

While some trainees may want to follow a career in intensive care medicine only, many are likely to want to pair this with a second CCT in anaesthesia, emergency medicine, or one of the medical specialties (respiratory medicine, for example). In 2012, trainees in existing CCT programmes will still be able to apply for the old joint CCT programme. In 2013 this will be replaced by the new dual CCT programme. Trainees who wish to train in both intensive care medicine and a partner specialty will be able to do this by a stepped entry method.

They will initially need to compete for their first CCT post and then within 18 months to compete for their second CCT post. For example, a trainee who enters an intensive care medicine CCT programme in August 2012 will have until February 2014 to enter a partner CCT programme. Alternatively, a trainee in a partner CCT programme from August 2012 can, within 18 months, apply for an intensive care medicine CCT programme.

The total duration of training needed to achieve dual CCT accreditation will, of necessity, be longer than that for a single CCT. However, the Faculty of Intensive Care Medicine, with the GMC, is identifying those competencies that can be acquired in either part of a dual programme. It is therefore likely that the total duration of dual training will not exceed 8.5 years in most cases.

A career in intensive care medicine?

No single attribute can define a successful practitioner in intensive care medicine, but it is likely that most consultants will have a preference for being a “complete physician” in the sense that they have broad knowledge of many diseases and treatments; possess advanced technical and non-technical skills in physiological and emotional support of patients and their families; have the capacity to integrate care across disciplines, locations, and time; are simultaneously team players and team leaders; and teach and inspire others by example. More specifically:

They are interested in acute physiology and the way in which human physiology can be manipulated to improve outcomes in severely ill patients.

They can rapidly assimilate and integrate large amounts of complex data (including those from physical examination and history taking).

They can make rapid and decisive action plans in the face of often considerable clinical uncertainty.

They are able to both lead and contribute to truly multidisciplinary clinical teams.

They are good negotiators for their patients. Intensive care medicine consultants will often have a role as care coordinator, acting as an intermediary between clinical teams.

They are comfortable with and skilled at performing practical procedures.

They can “multitask” in situations that are often pressured in terms of both time and work intensity.

They accept that intensive care medicine work is unpredictable and often occurs outside normal hours.

However, a career in intensive care medicine is not just about immediate care. A good intensivist is also interested in longer term problems, and many intensivists now follow up their patients after discharge from the intensive care unit. Effective practitioners are also good managers and are interested in improving the quality of their service. Intensive care medicine was one of the first specialties to organise comprehensive national units, and this work continues to inform the design and delivery of services.

Job prospects

These are good. In the first year it is likely that more than 60 additional intensive care medicine CCT posts will be released, bringing the total number to more than 200. This will probably increase in future years to reflect the need for more consultants in intensive care medicine.


Summary of the new CCT programme in intensive care medicine

Competitive entry to a new standalone intensive care medicine CCT programme is possible from August 2012.

Initial entry will be at ST3 level.

Core trainees from anaesthesia, emergency medicine, or medicine who have obtained their respective exams for progression to higher training can apply for the programme.

The indicative duration of the programme is seven years, divided into three stages of training: CT1 to ST4; ST5 and ST6; and ST7.

Current CCT trainees in anaesthesia, emergency medicine, medicine, and surgery can apply to the old joint CCT programme until August 2013.

From August 2013 trainees can competitively apply to a second, complementary CCT programme to acquire dual intensive care medicine and complementary specialty CCTs.

武平町 愛知県救急委員会への道

愛知県医師会において，毎月1回救急連絡会議・救急委員会が行われている。この愛知県医師会に名古屋大学から向かうには，僕は，武平町を経由する。たまに武平町へとを言い忘れると，タクシーが大回りをして，時間をとられてしまう。武平町は，東区武平町，泉一丁目，東桜一丁目 東外堀町から南へ延びる縦長の地区であり，慶長一五年（1610年）の名古屋築城の際に，普請奉行として城下の町割などを担当した松井武兵衛の屋敷があり，その名が現在の町名の起源となっているとのことである。救急搬送システム，災害医療システム，愛知県救急医療情報システムなどをふくめて，月毎の愛知県における救急事案や救急議案が検討されている。明治33年4月1日から昭和12年まで，南武平町には県庁舎があったようです。

症例報告 MRSHによる重症敗血症

2011年 Meticillin-Resistant Staphylococcus haemolyticusにリネゾリドが奏功した一例
名古屋大学大学院医学系研究科　救急・集中治療医学分野
● 東 倫子，久保寺 敏，靍谷悠大，山本尚範，武田真輔，稲葉正人，村田哲哉，松島 暁，沼口 敦，鈴木秀一，都築通孝，角 三和子，村瀬吉郎，足立裕史，高橋英夫，松田直之

　コアグラーゼ陰性ブドウ球菌には，メチシリン耐性黄色ブドウ球菌をはじめとするいくつかの多剤耐性株の存在が知られており，治療に難渋することが多い。今回，早期からのリネゾリド選択が効果的であった高度肥満症例を経験した。
【症例】35歳の女性，身長154 cm，体重95 kg，BMI 40.1。13歳頃から若年性周期性精神病の診断を受けて精神科でフォローされていた。統合失調症と診断された後は，病勢に応じて精神科への入退院を繰り返していたが，精神科入院中に肺血栓塞栓症によって心肺停止状態となった。直ちに経皮的心肺補助装置を用いて蘇生に成功し，同日深夜には心肺補助循環から離脱したが，以後，肺血栓塞栓症による低酸素血症，高度の肥満に伴う活動性低下と低換気に対して集中治療を継続した。その後，続発した発熱に対して悪性高熱症などを想定した管理を施行していたが，血液および喀痰培養検査でコアグラーゼ陰性ブドウ球菌属が検出され，ACME-arcA，native arcA，SCCmec遺伝子を持つMeticillin-Resistant Staphylococcus haemolyticus（MRSH）と同定した。40℃以上の発熱，140回/分以上の頻脈，意識混濁，ショックを特徴とし，PIPC，IPM resistant，MINO，VCM，TEIC，LZD sensitiveのため，リネゾリド1,200 mg/dayを選択した。リネゾリド投与時には80,000 /μLレベルの血小板減少症を認めたが，投与開始後にはさらに血小板数が50,000/μLレベルに低下し，解熱傾向の認められた５日間で，リネゾリドの投与を中止とした。しかし，その後，再び 40℃以上の発熱と上室性頻拍が出現し，Staphylococcus haemolyticusによる敗血症が疑われたため，リネゾリド1,200 mg/dayの投与を再開した。翌日より直ちに解熱傾向を認め，29.9 mg/dLまで上昇したCRP値が，翌日には18.9 mg/dL，4日後には4.34 mg/dLまで低下し，血小板数の漸減を認めず，約9日間でリネゾリドの投与を終了できた。以後，発熱や炎症活性の上昇を認めず，引き続く監視血液培養の結果も陰性だった。この発熱の経過過程において，気管切開術を施行して人工呼吸管理を継続したが，感染症の改善と共に人工呼吸器から離脱でき，さらに第45病日には意識と呼吸の改善により，精神科病棟へ転棟管理とした。
【結語】本症例は，高度肥満患者であり，肺血栓塞栓症により心停止をきたした患者である。蘇生後管理において全身状態を改善させる過程で，MRSH肺炎および敗血症性ショックに至った。このようなMRSHに対して，リネゾリドを早期から使用することで，敗血症から速やかに離脱できた一例である。


Journal of Medical Microbiology 2009;58,:731–736

Distribution of the ACME-arcA gene among meticillin-resistant Staphylococcus haemolyticus and identification of a novel ccr allotype in ACME-arcA-positive isolates
Borui Pi, Meihong Yu, Yagang Chen, Yunsong Yu and Lanjuan Li
State Key Laboratory for Diagnosis and Treatment of Infectious Disease, First Affiliated Hospital, College of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou, Zhejiang 310003, PR China

Abstract

The aim of this study was to investigate the prevalence and characteristics of ACME (arginine catabolic mobile element)-arcA-positive isolates among meticillin-resistant Staphylococcus haemolyticus (MRSH). ACME-arcA, native arcA and SCCmec elements were detected by PCR. Susceptibilities to 10 antimicrobial agents were compared between ACME-arcA-positive and -negative isolates by chi-square test. PFGE was used to investigate the clonal relatedness of ACME-arcA-positive isolates. The phylogenetic relationships of ACME-arcA and native arcA were analysed using the neighbour-joining methods of MEGA software. A total of 42 (47.7 %) of 88 isolates distributed in 13 PFGE types were positive for the ACME-arcA gene. There were no significant differences in antimicrobial susceptibility between ACME-arcA-positive and -negative isolates. A novel ccr allotype (ccrABSHP) was identified in ACME-arcA-positive isolates. Among 42 ACME-arcA-positive isolates: 8 isolates harboured SCCmec V, 8 isolates harboured class C1 mec complex and ccrABSHP; 22 isolates harbouring class C1 mec complex and 4 isolates harbouring class C2 mec complex were negative for all known ccr allotypes. The ACME-arcA-positive isolates were first found in MRSH with high prevalence and clonal diversity, which suggests a mobility of ACME within MRSH. The results from this study revealed that MRSH is likely to be one of the potential reservoirs of ACME for Staphylococcus aureus.



JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY 2009; 47:1172–1180

Biofilm Formation by Staphylococcus haemolyticus

Elizabeth Gladys Aarag Fredheim1, Claus Klingenberg1,2, Holger Rohde3, Stephanie Frankenberger3, Peter Gaustad4, Trond Flægstad1,2 and Johanna Ericson Sollid5

1Department of Pediatrics, Institute of Clinical Medicine, University of Tromsø, Tromsø, Norway
2Department of Pediatrics, University Hospital of North Norway, Tromsø, Norway
3Institut für Medizinische Mikrobiologie, Virologie und Hygiene, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany
4Institute of Microbiology, Rikshospitalet, and University of Oslo, Oslo, Norway
5Department of Microbiology and Virology, Institute of Medical Biology, University of Tromsø, Tromsø, Norway


ABSTRACT

Infections due to coagulase-negative staphylococci (CoNS) most frequently occur after the implantation of medical devices and are attributed to the biofilm-forming potential of CoNS. Staphylococcus haemolyticus is the second most frequently isolated CoNS from patients with hospital-acquired infections. There is only limited knowledge of the nature of S. haemolyticus biofilms. The aim of this study was to characterize S. haemolyticus biofilm formation. We analyzed the biofilm-forming capacities of 72 clinical S. haemolyticus isolates. A detachment assay with NaIO4, proteinase K, or DNase was used to determine the main biofilm components. Biofilm-associated genes, including the ica operon, were analyzed by PCR, and the gene products were sequenced. Confocal laser scanning microscopy (CLSM) was used to elucidate the biofilm structure. Fifty-three isolates (74%) produced biofilms after growth in Trypticase soy broth (TSB) with glucose, but only 22 (31%) produced biofilms after growth in TSB with NaCl. It was necessary to dissolve the biofilm in ethanol-acetone to measure the optical density of the full biofilm mass. DNase, proteinase K, and NaIO4 caused biofilm detachment for 100%, 98%, and 38% of the isolates, respectively. icaRADBC and polysaccharide intercellular adhesin (PIA) production were found in only two isolates. CLSM indicated that the biofilm structure of S. haemolyticus clearly differs from that of S. epidermidis. We conclude that biofilm formation is a common phenotype in clinical S. haemolyticus isolates. In contrast to S. epidermidis, proteins and extracellular DNA are of functional relevance for biofilm accumulation, whereas PIA plays only a minor role. The induction of biofilm formation and determination of the biofilm mass also needed to be optimized for S. haemolyticus.

法制 大規模災害減災の基盤となる「傷病者の搬送及び受入れの6号基準」

傷病者の搬送及び受入れの実施基準
「傷病者搬送」と「医療機関受入れ」をより適切かつ円滑に行うために，「消防法の一部を改正する法律（平成21年法律第34号）」が平成21年 5月1日に公布され，平成21年10月30日に施行されることとなりました。愛知県でも，この傷病者受入に関する6号基準が平成24年4月1日より開始されます。地域のニーズに応えるでの「診療基盤」を見直す中で，まず法制化を吟味し，一方で，病院内では「診療基盤」を整える必要があります。マニュアルは実践する中でマニュアルが簡素化され，より質の高いものとして実践的に整備されていくように，システムは診療を行っている過程で形成されるものですものです。動いていない環境では，まず実践的な何も生まれません。地域に根付いて，さらに国際的に「診療基盤」を充実させるために，救急と言えども，集中治療と言えども，活動できるように絶えず環境を整えるように努力することが大切です。まさに救急・集中治療システムの運用は救急診療の適正化と法制化の中で行われるようになってきており，これに対して病院の医療供給体勢が整えられ，病院間連携システムの構築が育っていくこととなるでしょう。救急科専門医は，このような急性期医療提供の必要性を安定性と確実性を含めて，急性期医療を絶えず提供できるように，絶えず自己訓練するべき存在であり，自身の怠惰を叱咤し，自身への切磋琢磨として完結される職人です。こういう内容を含めて，2012年度は，名古屋大学大学院法学研究科 で，1コマ90分ですが，将来の法律家・弁護士を目指す学生さんに対して，法学部大講堂講義「救急・災害医療体制における法制化機構」を担当させて頂きます。
＜参考：愛知県の救急医療システム＞
■ 愛知県災害拠点病院の要件
少なくとも，多発外傷，挫滅症候群，広範囲熱傷等の災害時に多発する重篤救急患者の救 命医療を行うための高度の診療機能は必修条件です。こうしたところに，救急科専門医による救急科設立が必要となります。
■ 愛知県救急・災害医療体制　ETIS
平成21年4月末から，救急隊が医療機関へ搬送した情報や問い合わせしたものの受入れ 不能であった情報を，当該救急隊が携帯電話を使って入力することにより，受入れ医療機関に関する情報を共有する救急搬送情報共有シス テム(愛称ETIS)を全国で初めて運用開始して いる。
■ 平成21年度レベルの愛知県救急医療体制

羊土社 レジデントノート 救急・ERノート ショック 原稿執筆＆校正中

羊土社　救急・ERノート「ショック」の発刊に向けて，最終段階に入りました。
この内容は，医師3~5年目を主対象として，実践的に記載しています。
7月には発売されると思いますが，楽しみにお待ち下さい。
どうぞよろしくお願いします。

ショックへの対応
実践的アプローチへのコツとポイント
松田直之／編
1章　総論 ショックの概略～誰もが知っておいてほしいこと
1）ショックを見逃さないコツとポイント【松田直之】
2）ショックのモニタリングと治療指針【松田直之】
2章　各論 症例検討 ショックへの対応
1）敗血症性ショックの診断と治療【貝沼関志】
2）アナフィラキシーショックの診断と治療【井上卓也】
3）出血性ショックの診断と治療【古川　宗／久志本成樹】
4）外傷におけるショックの診断と治療【真弓俊彦】
5）神経原性ショックの診断と治療【足立裕史】
6）心原性ショックの診断と治療【都築道孝】
7）肺血栓塞栓症の診断と治療【小野寺睦雄】
8）羊水塞栓症の診断と治療【今中秀光】
9）心タンポナーデの診断と治療【鈴木秀一】
10）緊張性気胸の診断と治療【久保田信彦】
3章　合併症管理のポイント
1）重症度評価【林田　敬／藤島清太郎】
2）急性肺傷害【高橋英夫】
3）急性腎傷害【中村智之／西田 修】
4）播種性血管内凝固症候群【江口 豊】
4章　ショック治療のエビデンス～Pros & Cons
1）Early Goal-Directed Therapy 敗血症初期の輸液療法のPros & Cons
(1)Pros 賛成論【渡邉栄三／織田成人】
(2)Cons 反対論【松田直之】
2）カテコラミンの使い方～Pros & Cons
(1)Pros 賛成論【畠山 登】
(2)Cons 反対論【松田直之】
3）血液製剤～Pros & Cons【宮田茂樹】
4）ステロイドPros & Cons【松田直之】
5）バソプレシンPros & Cons【布宮 伸】
6）血糖管理Pros & Cons【江木盛時】
7）プロテアーゼ阻害薬 Pros & Cons【射場敏明】