小講義 脱水時の皮膚状態 ツルゴール

ツルゴールについて

救急科指導医・専門医/麻酔科指導医・専門医/集中治療専門医

松田直之

 

はじめに

　脱水の評価として，「ツルゴール低下」といっても知らないという研修医の先生がいらしたので，「ツルゴール」について解説します。

ツルゴール（Turgor）とは，皮膚に「張り」や「緊張」がある状態のことです。ツルゴールは，ラテン語のturgēre（膨れる，膨張する，ひどく怒っている，大げさである）を語源としています。君，ツルゴールだね。皮膚の張りを，「ツルゴール」と呼びます。

ツルゴール評価法

ツルゴールの低下は，以下の方法で調べます。

1. 　若者では手の甲を軽くつまみます。老人では前胸部の皮膚を軽くつまみます。
2. 　つまんだ皮膚のもどり時間を評価します：２秒以内を正常とします。
3. 　２秒以上を必要とする場合に「脱水」を疑います。
4. 　パルスオキシメータ波形，脈圧の呼吸性変動をチェックして，脱水を最終評価します。

ポイント１：発熱時などの老人や小児の脱水の評価に用いることができます。

　　　　　※　子供の発熱では，脱水の評価の一つとしてツルゴールを評価するようにしています。

　　　　　※　脱水：脱力，網状皮斑，ツルゴール低下，CRT（capillary refilling time：毛細血管再充満時間＞２秒），パルス波の呼吸性変動増強

　　　　　　　→　ER：エコー評価追加

ポイント２：敗血症の輸液指標の一つとして用いることができます。

ポイント３：熱中症を疑い輸液や補水を行うための一つの指標として用いることができます。

ポイント４：血圧低下時に輸液をするべきか控えるべきか，つまりうっ血があればツルゴールは低下していませんので，輸液を控える指針となります。

　　　　　このようなときは，ERでは，すぐに心エコーを行います。

試験問題例


心タンポナーデの身体所見として正しいものはどれか。2つ選びなさい。

a. 奇脈
b. 頸静脈怒張
c. 心音増強
d. 皮膚ツルゴールの低下
e. 顔面発赤

答　a，b

英文エッセイ Global Transformation of Emergency Medicine

Kyoto University Newsletter Raku-Yu　


Global Transformation of Emergency and Critical Care Medicine in Kyoto University

Naoyuki Matsuda MD, PhD
Associate Professor
Department of Primary Care & Emergency Medicine, Kyoto University


Profile Introduction
　Associate Prof. Matsuda, born the grandson of a surgeon and the son of a pediatrician, at first wanted to become a physician himself. However, after entering Hokkaido University, his interests were broadened and he chose to specialize in anesthesiology from which he could view a wide variety of specialties, and then leapfrogged into the world of emergency medicine and critical care medicine. When emergency medical treatment became a specialty on a nationwide scale he took an active part in its establishment as a member of the emergency department ward in Hokkaido University Hospital. He moved to Kyoto University in 2007, and he has been working tirelessly to cultivate emergency medical specialists and to ascertain an emergency health care system both for the University Hospital and the local communities. When he moved to Kyoto for his present post, those around him worried that Kyoto was behind the times as it was slower to establish emergency medical systems than other prefectures, but he now states brightly, “The academic research environment of Kyoto University is preeminent and the potential of doctors and individual students is also excellent. I’m very glad I came here because it was, above all, a pleasure to construct things from scratch.”As for the present conditions of emergency medicine, Associate Prof. Matsuda strongly feels the necessity for cultivating the ability to diagnose the condition of the individual patient first and foremost, even going so far as to consider his or her life background. “Nowadays, it seems that the specialization of diagnosis in each department has advanced to the point that patients are provided a diagnosis which equals the name of a disease, and a uniform medical treatment is prescribed. However, even with the same disease, symptoms are manifested differently depending on the individual.” After saying this, he continued with this interesting statement, “One of the merits of medical treatment in Japan is that it originally intended to seek‘medical care with hospitality (Motenashi-no-Iryo),’ which means that each patient should be carefully diagnosed and the best treatment should be found for patients respectively.”Associate Prof. Matsuda’s logical and intelligible words delivered with a smile as he continues to listen carefully toothers, resounds with a significant persuasive power.


Essay
　Kyoto was previously known as the most underdeveloped region regarding emergency medicine in Japan. The Department of Primary Care & Emergency Medicine was established at Kyoto University in April 2006. At present, specialists in emergency and intensive care medicine representing all of Japan have begun to gather in Kyoto, and to steadily improve the clinical outcome of emergency care. Our department is dedicated to providing sufficient acute disease treatment to university staff, our students, and neighboring patients, and is projected to improve the quality of emergency and intensive care medicine not only in Kyoto but throughout Japan.
　All faculty members and students of Kyoto University share the mentality to aspire to be “the best” and to lead the world in their specialties. Aside from being encouraged by words such as “Boys, be ambitious”*, each person has his/her unique academic goal and wishes to contribute to the world through their achievements. Despite such an environment, emergency and intensive care medicine has remained a lagging field of science, failing to show the world sufficient academic accomplishments. This situation derives from the lack of philosophy or a simplified hypothesis concerning the aims of emergency and intensive care medicine. Emergency medicine requires a medical system to appropriately assess the urgency of the condition and promptly initiate treatment on the one hand, and the ability to assiduously analyze acute disorder conditions on the other.
　Presently, I am conducting research on the pathophysiology and therapeutics of systemic inflammatory response syndrome. Vascular endothelial cell injury associated with this syndrome is the pathological condition to which emergency and critical care medicine attaches the greatest importance. In addition, a medical system that can completely cure conditions including multiple traumas, multiple organ failure, and post-resuscitation encephalopathy is necessary. For example, even pulmonary contusion after a traffic accident is not serious if it heals quickly, as in children. Influenza is also of low-level concern if it takes a mild course by immunological enhancement. The promotion of injury healing and enhancement of immunological competence are other aims of emergency medicine. I deem that the establishment of a discipline that enables physicians to avoid panicking or to restore composure is necessary.
　The breeze blows gently in Kyoto. The Kamo River flowing like a kimono emanates the sounds of running water and musical instruments. One reason for the sophisticated atmosphere here is that the Kyoto dialect has softer voiced consonants. I always emphasize four things to young doctors and young researchers: (1) Never say “No”, (2) Step lively, (3) Remember to smile, (4) Greet all in a loud, clear voice. The adoption of these measures creates a revitalized atmosphere in our university and laboratory. Their performance must not become introverted, inactive, and sullen-faced. Science begins by simplifying individual, habitual concepts, and then embracing a wide range of aspects. We wish to revere the quiet atmosphere of Kyoto, always seek a complexity-free emergency care system, and enrich the science of acute period pathophysiology through many academic accomplishments. I hope to disseminate this new discipline of emergency and intensive care medicine from Kyoto throughout the world.

* The famous phrase attributed to William Smith Clarke, the first vice president of Sapporo Agricultural College, which later became part of Hokkaido University in Japan.

症例 急性中毒 アルカリ薬摂取について

症 例　

洗剤ドメストとジョイを飲んだという。胸やけが強く，口腔内がひりひりと痛むため，119番通報し，近医に入院となった。その24時間後に当院へ緊急転院となり，呼吸困難感が増強し，肺酸素化が低下しはじめた。

胸部単純CT像



肺野にびまん性の血管透過性亢進を認めた。

食道下部および食道胃移行部の腫脹


【基本情報】

ジョイおよびドメストの主成分は以下となる。

■　ジョイ（P&G）
アルキルアミンオキシド
アルキルエ-テル硫酸エステルナトリウム
ポリオキシエチレンアルキルエ-テル
これらはシャンプーなどにも含まれる界面活性剤である。界面活性剤の中毒作用は，細胞膜障害作用であり，口腔，咽頭，食道などの消化管粘膜障害を導く。誤嚥すれば，肺機能が障害される。

■　ドメスト（ユニリーバ社）
次亜塩素酸ナトリウム
水酸化ナトリウム
アルキルアミンオキシド
ドメストは，腐蝕性が極めて強い塩素系アルカリ洗剤である。

　ドメストは酸化型漂白剤であり，次亜塩素酸ナトリウムと水酸化ナトリウムが含まれている。このため，深達度が深い腐蝕性変化を食道や胃噴門部に生じさせる。食道に潰瘍や穿孔を導く可能性が極めて強く，胃噴門部に狭窄を生じる可能性もある。また，ジ亜塩素酸ナトリウムは，酸素ラジカルや過酸化水素の産生源であり，消化管系細胞にアポトーシスを誘導する可能性を持つ。結果として，上部消化管には腐蝕性変化がもたらされる可能性が強い。下部消化管出血が生じることもある。また，それらや産生された塩素のゲップや吸入により声門部腫脹や肺水腫が進行する可能性もあり，気道および呼吸の管理に注意が必要となる。

【治療手段】

■ アルカリ対策
　初病日にミルクを飲ませているかどうかが大切である。次亜塩素酸ナトリウムと水酸化ナトリウムには，活性炭投与による吸着や，マグコロールによる下痢による排泄は期待できない。アルサルミンやアルロイドGなどの粘膜保護剤は，一般に投与されます。

■　界面活性剤対策
　誤嚥して肺内に移行していると，サーファクタントの分解が生じ，呼吸不全が進行する。人工呼吸管理で対症療法とせざるをえない。

■ ICU管理を念頭に置く
　全身性炎症反応症候群として，重症化する可能性は極めて高い病態である。初期より食道炎症および肺炎症を中心とした炎症性サイトカインの過剰産生により，炎症活性が極めて高まる。このような場合，サイトカインの希釈と排泄を目標とした十分な輸液が望まれるが，これにより本病態では気道浮腫や肺酸素化の低下が悪化するため，全身管理に難渋する可能性がある。これに対して，ステロイドは明確なエビデンスがなく，むしろ敗血症移行率を高める可能性がある。気道浮腫や声門狭窄症状が出現しはじめれば，上気道狭窄，そして気道閉塞へ移行しやすい病態であるため，迷わず気管挿管を行い，慎重な観察とすべきと考える。以上より，ICU管理を念頭に置く。

■ 食道離断術の可能性を念頭に置く
　アルカリは酸と比較し，組織深達度が深く，組織融解壊死を起こしやすいのが特徴である。このため，食道穿孔，縦隔炎などの可能性を念頭に置き，胸部・腹部CT像を隔日にチェックする必要がある。食道離断術を含めた外科対応が必要となる可能性がある。1週間後以降の治癒期に食道狭窄を残す可能性もあるため，長い経過でのフォローも必要となる。

■ 胃・十二指腸穿孔の可能性を念頭に置く
　胃酸との反応による中和熱により，胃や十二指腸が障害を受ける可能性もある。腹膜炎の発症には，十分に注意する必要がある。

■ 下部消化管出血の可能性
　下部消化管も界面活性剤やアルカリにより障害を受け，出血する可能性がある。


【治療結果】

　管理第2病日からではあったが，ミルクの強制摂取とアルサルミンが投与された。第14病日の上部消化管内視鏡像では，食道胃接合部（SCJ ） 直上に5mm以下のmucosal breakを認め，逆流性食道炎（GERD）様所見とパレット食道（SSBE）を認めたものの，結果的には狭窄・潰瘍・瘢痕形成を残していなかった。パレット食道は，食道側への円柱上皮のはい上がりが3 cm未満（SSBE）と3 cm以上（LSBE）の2つに分類している。呼吸管理は，気管挿管には至らず，非侵襲的人工呼吸管理BiPAPで対応できるレベルに留まった。喉頭蓋，声門部，肺野の病変は，第14病日には消退した。

【注 意】
　このようなアルカリや酸を飲むという行為は，外科対応が必要となる可能性がある病態である。若いのに食道をすべて取り除くことになる。こうしたものを飲むことは，死ぬというよりはむしろ苦悩を巻き込むこととなるので，しないようにして下さい。

講義 急性中毒 ヤカツ中毒

中毒診療　ヤカツ中毒

京都大学大学院医学系研究科

初期診療・救急医学分野

松田直之

 

症 例

　ヤカツ（冶葛,G. elegans）は，胡蔓藤（コマントウ）とも呼ばれ，ベトナムなど東南アジアや中国南部で古くから猛毒として知られ，最強の猛毒植物と考えられています。吹矢にも用いられ，葉3枚とコップ1杯の水で死ぬという民間伝承があります。ヤカツの葉は対生し，筒状の花をつけることが知られてています。

　この葉3枚と数枚を煎じて飲み自殺を図ろうとしましたが，ご自身で死ぬかもしれないと心配されて救急搬入されています。救急車での搬入は，ヤカツを飲んだ約2時間後だったようです。このヤカツなどのGelsemium alkaloidの毒性は，gelsemineやgelsemicineにより惹起されると考えられていますが，いずれもN-メトキシオキシインドールであり，この構造が毒性発現に必須と言われてています。Gelsemicineの致死量は約0.05 mgと評価されており，これらはクラーレやストリキニーネと類似の神経毒です。非脱分極性筋弛緩作用を主体とするため, 呼吸筋力の低下状態が観察されれば気管挿管し，人工呼吸管理を行い，輸液や濾過透析などの対症療法で救命できると思います。しかし，本例では左側臥位での胃洗浄で，大量の胃内容物に加え，3枚の葉までも取り出すことができています。しかし，来院時より眼瞼下垂，瞳孔散大，複視，脱力症状や呼吸苦を伝えており，人工呼吸管理を念頭に置きましたが，時系列と筋弛緩症状は改善し，人工呼吸管理に至らずに対応できました。呼吸ができなくなり，苦しんで死亡することになりますので，ヤカツなどには注意していただきたいとも思います。

ヤカツ

Gelsemium elegans Benth (Loganiaceae／マチン科)

　

ヤカツは，黄色い花を咲かせる毒性の高い毒草です。中国では，「冶葛」「胡蔓藤（こまんとう）」「胡満蔃（こまんきょう）」「鈎吻（こうふん）」などと呼ばれ，唐の法律書「唐律疏議」 （653年）にも記載されている毒草です。


ヤカツの主症状

■ 神経筋接合部遮断
眩暈，舌のもつれ，筋弛緩，無力化，嚥下困難，呼吸麻痺，運動失調，昏迷・失神。眼部症状として，複視，視力減退，眼瞼下垂，瞳孔散大。

■ 消化器症状
口腔や咽喉の灼熱, 悪心・嘔吐，下痢，便秘など。

※　漢方では，ヤカツの根を外用薬として使っていたことがあり，正倉院鳳凰堂の中にも冶葛壷の中に少量が現存するとのことです。