医療費適正化と保険者協議会

キャリアブレイン「後発薬の使用割合、20年9月までに80％以上 厚労省が医療費適正化の基本方針改正」（https://www.cbnews.jp/news/entry/20171219185401）。＜以下引用＞
＜厚生労働省は19日、医療費適正化に関する施策についての基本的な方針を改正し、官報で告示した。後発医薬品の使用割合を2020年9月までに80％以上とすることを明記した。経済財政運営と改革の基本方針2017（骨太方針2017）では、後発医薬品の使用割合を20 年9月までに80％とし、「できる限り早期に達成できるよう、さらなる使用促進策を検討する」としていた。これを踏まえ、厚労省は、基本的な方針に記載していた、18年度から20年度末までのなるべく早い時期に80％以上とするとしていた目標を「20年9月まで」に変更した。＞
 
現在策定中の来年度からの第3期医療費適正化計画（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000187200.pdf）や第2期データヘルス計画（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000061273.html）に「後発薬の使用割合、20年9月までに80％以上」が組み込まれる必要がある。データヘルス（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/hokenjigyou/）を「国保のメタボ対策」に矮小化してはいけない。「国民の健康確保のためのビッグデータ活用推進に関するデータヘルス改革推進計画・工程表」及び「支払基金業務効率化・高度化計画・工程表」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000170011.html）（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000170005.pdf）では、平成32年度に「ビッグデータ利活用のための保健医療データプラットフォーム構築（NDB、介護総合DB等）」とあり、データヘルス（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/hokenjigyou/）が新たな局面に突入するように感じる。医療保険部会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126706）の資料「都道府県のガバナンスの強化について（保険者協議会の位置づけ等） 第３期の医療費適正化計画について／高齢者医療確保法第14条について」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000187200.pdf）p2平成30年度からの「医療費適正化計画の取組目標」には「・予防接種・生活習慣病等の重症化予防（糖尿病の重症化予防の取組など）・その他予防・健康づくりの推進（個人へのインセンティブの取組など）・医薬品の適正使用の推進に関する目標（重複投薬、多剤投与の適正化）」が追加されるが、p3高齢者医療確保法で①特定健診・保健指導の実施等に関する保険者間の連絡調整、②保険者に対する必要な助言又は援助、③医療費などに関する情報の調査及び分析の業務が規定される「保険者協議会」が重要になり、「都道府県が主体となり、都道府県民の健康増進と医療費適正化について、自治体をはじめ、医療関係者や企業など、幅広い関係者と連携しながら、様々な地域課題について取り組む」は当然であろう。ブロック会議（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000170677.html）の「保険者協議会の役割」（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000170676.pdf）で厚労省から都道府県に対して要請されているが、保険者協議会の活動状況はどうであろうか。保険者協議会の活動について、「保険者データヘルス全数調査」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/dhcs28/）、日本健康会議データポータル（http://kenkokaigi-data.jp/）のような「見える化」と「インセンティブ化」が必要かもしれない。そういえば、医療保険部会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126706）の「議論の整理（案）」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000187193.pdf）p3「高齢者医療確保法第14条の診療報酬の特例の活用方策；その際、各都道府県においては、保険者・医療関係者等が参画する保険者協議会での議論も踏まえて、第14条の規定の適用の必要性について検討していく必要がある。」とされた。第二期全国医療費適正化計画の進捗状況（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000188600.html）（http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-12403550-Hokenkyoku-Iryoukaigorenkeiseisakuka/0000188599.pdf）の都道府県医療費適正化計画の進捗状況をみれば、いずれの都道府県も特定健康診査の実施率、特定保健指導の実施率は目標値を大きく下回っていることがわかるが、都道府県間格差は小さくない。
 

医療従事者の需給と偏在対策

メディウォッチ「「医師不足地域での勤務経験ある医師」が働く病院に経済的インセンティブ―医師需給分科会」（http://www.medwatch.jp/?p=17819）。＜以下引用＞
＜厚生労働省の「医療従事者の需給に関する検討会」と、下部組織の「医師需給分科会」は12月18日、「早急に着手すべき医師偏在対策」の検討結果（第2次中間取りまとめ）を大筋で取りまとめました。対策は主に、（1）勤務環境の整備やインセンティブ付与による「自発的な医師不足地域での勤務の推進」（2）都道府県の権限強化などによる「医師養成過程を通じた地域定着の推進」―に分けられます。早急に着手する医師偏在対策、来年の通常国会に法案提出　（1）のインセンティブ付与に向けては、「医師不足地域にある医療機関で一定期間勤務した医師」を、厚生労働大臣が認定する制度（認定医師制度）を設けた上で、「認定医師を雇用して、質の高いプライマリ・ケアを提供させている」医療機関などに経済的インセンティブを与える方向性も盛り込まれています。医療法や医師法の改正が必要となり、厚生労働省は、12月22日の社会保障審議会・医療部会に報告の上、来年（2018年）の通常国会に、これらの改正案を提出したい考えです。12月18日には、「医師偏在は喫緊の課題なので、まず対策を実行し、必要に応じて見直すべき」との声が構成員から相次いだ一方で、「検討が不十分なまま実行すれば状況がさらに悪化する」と慎重姿勢を崩さない構成員もおり、対策の具体化に向けた医師需給分科会などでの今後の検討が注目されます。医師不足地域で働く医師の不安を解消　ここからは、12月18日に大筋で取りまとめられた医師偏在対策を解説していきます。まず（1）の「医師不足地域での勤務の推進」に向けた施策は、医師不足地域で勤務することの魅力を高めるもので、医師の自発的な勤務を促す狙いがあります。医師需給分科会では、「単に『若手医師を強制的に医師不足地域で働かせる』という対策は避けるべき」という考え方にのっとって検討してきたため、若手・ベテランを問わず、あらゆる医師に医師不足地域での勤務を促す施策が示されています。「勤務環境の整備」と「インセンティブ付与」の2つの対策があり、前者の勤務環境の整備では、医師不足地域で働く際の不安の払拭を目指します。例えば、「代わりに働く医師がいないので、休みが取れないかもしれない」「幅広い患者の診療が求められるが、周りに相談できる医師がおらず、専門外の患者に適切な診療ができないかもしれない」といった不安です。こうした不安を解消するために、医師複数人によるグループ勤務や交代勤務を推進して、医師不足地域で働く医師が「働き詰め」になることを防ぎます。また、▼専門外の症例に対応できるように、地域の中核病院が、助言や患者受け入れなどの後方支援を行う▼医師不足地域で働く前や働いている間に、プライマリ・ケアの研修・指導を受けられる体制を確保する―方策もとられます。さらに、「医師不足地域で一定期間働くことはよいが、その後のキャリアに不安がある」若手医師のために、▼都道府県▼大学病院・医学部▼地域医療を支援する立場の医療機関―などが協力して、中長期的なキャリアパスを作成。それに基づいて医師派遣を行います。医師不足地域での勤務に医師がメリットを感じる仕組みに　さらに上述のとおり、「医師不足地域にある医療機関で一定期間勤務した医師」を、厚生労働大臣が認定する制度（認定医師制度）を創設。この認定に医師がメリットを感じられるように、（a）認定医師であることを広告可能事項に追加（b）医師派遣を支える医療機関等に経済的インセンティブを付与（c）一定の医療機関の管理者として認定医師を評価―します。（b）の経済的インセンティブとしては、税制優遇や補助金のほか、「診療報酬による対応」も検討します。このインセンティブの対象は、例えば「医師派遣要請に応じて医師を送り出す医療機関」や「認定医師によって質の高いプライマリ・ケア等を提供する医療機関」です。とりわけ地域医療支援病院には、「医師派遣機能」だけでなく、上述した「環境整備機能」（医師に対するプライマリ・ケアの研修・指導体制の確保など）を果たすことを条件に、経済的インセンティブが付与されます。この点、医師需給分科会の神野正博構成員（全日本病院協会副会長）は、「地域医療支援病院ではないが、医師派遣・環境整備機能を持つ病院も、それなりに評価してはどうか」と指摘。経済的インセンティブの対象を、地域医療支援病院に限るべきではないと強調しています。一方で、（c）の管理者としての評価は、「地域医療支援病院のうち、医師派遣・環境整備機能を有する病院」に限り導入します。具体的には、「認定医師であること」や「マネジメント能力を身に付けるための研修を受講したこと」などを、管理者（院長）の要件に据えます。「認定医師であること」を管理者要件に据える施策には、「院長を目指す医師が、認定医師になることにメリットを感じられるようにする」ほかに、「病院が持つ医師派遣機能や環境整備機能を、適切に機能させる」狙いがあります。認定医師であれば、「医師不足地域に派遣する医師に対して、病院からどのような支援を行うべきか」が、経験的に分かると考えられるためです。認定受けるための期間や勤務地は「医師不足の度合い」を可視化しつつ検討　認定医師となるには、「どのような医療機関」で「どの程度の期間」勤務すればよいのでしょう。今回の「第2次中間取りまとめ」では、この認定基準についても整理されています。まず、対象とする医療機関は都道府県知事が指定します。その際、「地域ごとの医師不足の度合い」が適切に判断できなければいけません。このため、患者の流出入状況や医師数、将来推計人口などを織り込んだ指標を国が示し、それを踏まえて都道府県が、全国的に見て医師不足の地域を「医師少数区域」に設定します。認定医師になるための勤務経験を積める医療機関は、この「医師少数区域」にある医療機関の中から都道府県知事が指定します。また、認定を受けるための勤務期間は、上述した指標を設定する段階で検討します。この指標を基に、深刻な医師偏在を解消するために必要な医師の総勤務時間を算出し、「認定医師になりたい医師」が1人当たり何日間働けばよいか設定するイメージです。ちなみに、認定医師制度が施行された後に臨床研修を開始した医師に対しては、「医師派遣機能などを持つ地域医療支援病院」の管理者を務める場合であっても、「認定医師であること」は求められません。したがって、実際に地域医療支援病院の管理者に「認定医師」であることが求められるまでには時間がかかると考えられます。医師需給分科会の構成員からは、診療所などの管理者の基準にも「認定医師であること」を据えるべきだという主張が聞かれています。今回の取りまとめでは、まず「医師派遣機能等を持つ地域医療支援病院」に限って導入することになりましたが、対策を講じても医師偏在が解消されない場合、「認定医師であること」を管理者要件とする医療機関が拡大される可能性もあります。医師養成過程を通じて、医師定着を促す仕組みに　（2）の「医師養成過程を通じた地域定着の推進」は、次のような傾向を踏まえて対策を講じられるように、都道府県の権限を強めるものです。【1】地域枠の入学者と、地域枠以外の地元出身者（大学と出身地が同じ都道府県）は、臨床研修修了後に出身地で勤務する割合が高い（地域枠80％、地元出身者78％）　【2】出身地の大学に進学し、出身地で臨床研修を行った場合、臨床研修終了後に出身地で勤務する割合が最も高い（90％）。出身地以外の大学に進学した場合であっても、臨床研修を出身地で実施した場合、臨床研修修了後に出身地の都道府県で勤務する割合が高い（79％）　　まず【1】のデータからは、地域枠や地元出身者枠を設けると、医師の定着率が高くなると考えられます。そこで都道府県が、医学部を持つ大学に対して、地元出身者を対象とする入学枠を設定するよう要請できる制度を設けます。この点、「大学側が、要請を無視する懸念がある」ことから、医療従事者の需給に関する検討会の荒井正吾構成員（奈良県知事）や山口育子構成員（認定NPO法人ささえあい医療人権センターCOML理事長）は、大学側への対応の義務付けも検討すべきだと主張しています。また【2】からは、大学医学部を卒業した研修医が、初期研修を出身地で受けると、定着率が高くなると考えられます。そこで、研修医と臨床研修病院とのマッチングについて、地域枠などの研修医は別枠で選考することも可能にし、「研修医が出身地での研修を希望したが、選考の結果、別の地域にある臨床研修病院で研修を受ける」ことを防ぎます。さらに、臨床研修病院の指定・定員設定権限を、都道府県に移管します。研修の質を担保するために、指定基準は国が引き続き定めますが、都道府県が把握している「地域の病院の実情」を踏まえて、研修医にとって魅力的な研修プログラムを用意しやすくします。また、都道府県の医療計画の中で、3か年の「医師確保計画」を策定する仕組みを創設します。「医師確保計画」は、（I）二次医療圏ごとの医師配置状況や人口などを踏まえた「都道府県内における医師の確保方針」（II）（I）の方針に基づいて設定する、計画期間中に「都道府県内において確保すべき医師数の目標」（III）（II）の目標の達成に向けた「施策内容」―で構成され、「施策内容」は例えば、「医師少数区域」への医師派遣や、「医師養成過程を通じた地域定着策」を指します。都道府県では現在、「地域医療対策」としても医師確保対策を定めていますが、「医師確保計画」の中に組み込みます。また、「医師確保計画」で定めた対策の具体化に向けた協議は「地域医療対策協議会」で行うことを原則とし、「へき地医療支援機構」や「専門医協議会」などは廃止する、あるいは「地域医療対策協議会」の下部組織にすることが求められます。これらの対策に対して、医療従事者の需給に関する検討会の相澤孝夫構成員（日本病院会会長）からは、「議論が不十分。このままスタートすると、地域の病院が大変になる」といった慎重意見もありましたが、医療従事者の需給に関する検討会の森田朗座長（津田塾大学総合政策学部教授）と医師需給分科会の片峰茂座長（長崎大学前学長）に一任する形で、大筋で了承されています。＞
 
「医療従事者の需給に関する検討会」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=315093）の「第２次中間取りまとめ（案）」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000188545.pdf）が医療部会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126719）での最終的な取りまとめがどうなるか、そして、どのような改正医師法及び医療法が国会提出（http://www.mhlw.go.jp/shokanhourei/teishutsuhouan/）されるか、注目である。資料「医師偏在対策」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000184302.pdf）p26「地域医療⽀援センターによる修学資⾦貸与者の派遣調整の実績」では圧倒的に公立病院への派遣が多く、p22「地域医療対策協議会の開催実績」は都道府県によってかなり違う。資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000177384.pdf）p36～37「地域枠の導入状況（大学別一覧）」が出ているが、各都道府県ごとに、これまでの年度別の「自治医大・地域枠出身医師の勤務先（診療科、地域）」と「派遣ルール・キャリア形成プログラム」が公表されるべきであろう。やはり、各都道府県の奨学金養成医師をはじめ、地域医療対策協議会、地域医療支援センターの見える化が不可欠と感じる。直接的公費投入の養成医師に関する「見える化」すらできないようであれば、医師偏在対策は厳しいかもしれない。しかし、偏在対策は医師だけではないであろう。例えば、文部科学省「平成30年度開設予定大学等一覧」（http://www.mext.go.jp/b_menu/shingi/daigaku/toushin/1387423.htm）をみると、看護系大学が目立っていることがわかる（http://www.mext.go.jp/b_menu/shingi/daigaku/toushin/attach/__icsFiles/afieldfile/2017/08/25/1394224_01.pdf）。以前の看護職員需給分科会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=338805）では平成28年6月10日に「看護職員の需給推計方法（案）」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000126968.pdf）が示され、当初の厚労省スケジュール（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000117664.pdf）では平成28年8月第3回会合「需給推計方法を確定後、都道府県の需給推計ツールを策定し、各都道府県で需給推計を実施。」、平成28年10月第4回会合「都道府県推計の集約」とあったが、スケジュールが大幅に遅れている。「全国医政関係主管課長会議」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=419341）の資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000155420.pdf）p172～178「看護職員確保対策」について、p173「新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会の「最終とりまとめ」や地域医療構想における2025年の医療需要等を踏まえた看護職員の需給見通しについては、「医療従事者の需給に関する検討会」の「看護職員需給分科会」において、検討を再開する予定である。」とあるが、一体いつになれば、看護師の需給見通しと偏在対策が正式に打ち出されるのであろうか。第7次医療計画（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html）の7月31日付局長通知「医療計画について」（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000159901.pdf）では「医療従事者の確保等の記載事項について　(1) 法第30条の４第２項第10号の医療従事者の確保については、医師、歯科医師、薬剤師、看護師等の医療従事者について、将来の需給動向を見通しつつ養成を進め、適正な供給数を確保するとともに、地域的な偏在や診療科間の偏在への対応を進める必要があること。」とされたが、将来の需給動向を踏まえる必要があるように感じる。例えば、「地域医療構想」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html）、「新公立病院改革プラン」（http://www.soumu.go.jp/main_sosiki/c-zaisei/hospital/hospital.html）、「公的医療機関等2025プラン」（http://www.hospital.or.jp/pdf/15_20170804_01.pdf）などは看護師の需要にも少なからず影響するであろう。「経済・財政再生計画改革工程表2016改定版」（http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2016/1221_2/shiryo_03-1-2.pdf）p8「KPI；７対１入院基本料を算定する病床数【縮小】、患者数【縮小】」も無視できないであろう。看護職員需給分科会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=338805）は再開されないのであろうか。

ストレスチェックの集団分析が不可欠

朝日新聞「知事部局職員、８年で１７人自殺　静岡、全国平均の２倍」（https://www.asahi.com/articles/ASKDL54C6KDLUTPB00T.html）。＜以下引用＞
＜２００９～１６年度の８年間で、知事部局の県職員の自殺者が１７人いたことが分かった。川勝平太知事が１８日の定例記者会見で記者団の質問に答えた。県によると、うち２人が公務災害に認定。県は職員向けの相談・通報窓口への連絡を呼びかけているほか、昨年度からストレス調査を導入するなど対策を講じている。県によると、職員数がおおむね６千人弱で推移する中、１４年度は最多の５人、１５年度は２人、昨年度は２人が亡くなった。１５年度の県職員の千人当たりの自殺死亡率は０・３４と、都道府県・政令指定都市職員の平均（０・１８）の約２倍だった。知事部局が８年間で１７人だったのに対し、教育委員会や県警本部などでも同時期に計２４人が自殺した。今年度は１１月末現在で２人が自殺したといい、１８日の会見で藤原学・県職員局長は「亡くなった方の苦しい心の叫びを聞くこと、気づくことができなかった責任を感じる」と話した。県によると、公務災害に認定された２人は職責の重さや多忙が自殺した要因の一つとみられる。県は昨年度からストレス調査を導入し、ストレス度が高い職員に受診やカウンセリングを勧めているという。川勝知事は「全国平均の２倍と聞いて驚いた。相談しやすい職場の空気を作っていきたい」と述べた。＞
 
「ストレスチェック制度」（http://www.mhlw.go.jp/bunya/roudoukijun/anzeneisei12/）の集団分析結果の活用が不可欠と感じる。安全衛生分科会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-rousei.html?tid=126972）の「第13次労働災害防止計画（案）」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12602000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Roudouseisakutantou/0000186993.pdf）p3「ストレスチェック結果を集団分析し、その結果を活用した事業場の割合を60％以上（37.1％：H28）とする。」とある。資料「産業医制度」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12602000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Roudouseisakutantou/0000162678.pdf）p2「産業医選任率87.0%」、p3「ストレスチェック制度の面接指導実施なし73.0%」とあり、改善が必要と感じる。過労死等防止対策推進協議会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000061675.html?tid=224293）の資料も参考になる。

継続的な民泊実態調査を

先週、改正旅館業法が公布（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188046.html）されたが、民泊（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000141689.html）の対応がますます重要になるように感じる。民泊の教科書（https://minpaku.yokozeki.net/）は参考になる。厚労省「全国民泊実態調査の結果」（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000153493.html）（http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-11157000-Shokuhinanzenbu-Seikatsueiseika/0000153491.pdf）では「正確な住所が詳細に記載されている物件がほとんど無く、物件特定不可・調査中の割合が52.9%であり、物件の特定すら非常に困難であった。確実に営業許可を取得していることが確認できた物件は（16.5%）にとどまった。」とあったが、住宅宿泊事業法（https://minpaku.yokozeki.net/minpaku-shinpou/）によってどうなったか、継続的な実態調査が必要と感じる。そういえば、平成28年度全国厚生労働関係部局長会議（http://www.mhlw.go.jp/topics/2017/01/tp0117-1.html）の生活衛生・食品安全部資料（http://www.mhlw.go.jp/topics/2017/01/dl/tp0117-k01-08-02p.pdf）p25～30「民泊新法及び旅館業法改正 について」の中で、p26「ここ数年、アメリカに本社を置くAirbnb（エアービーアンドビー）社が、空き室を短期で貸したい人と旅行者や観光客をインターネットで仲介するサイトによるビジネスを世界190か国で展開しており、日本でも約４万件の登録物件がある。」とあった。