予防医療の医療費適正効果と財務省見解の不思議

国保情報10月15日号「「医療費抑制に」予防医療で財務省に反論　厚労相」。＜以下引用＞
＜根本匠厚労相は10日の閣議後会見で、予防接種や健康づくりについて、財務省が「経費節減効果は明らかでない」と財政審で疑問視する指摘をしたことに対し、「疾病の発生、信仰を抑えることによって医療費の抑制につながると思っている」と反論した。安倍政権は「生涯現役社会」に向けて健康寿命の延伸を図ることを打ち出し、柱に予防医療や健康づくりを位置付けている。根本厚労相は予防医療などの先進事例を引き合いに出し、「メタボ健診の結果に基づく保健指導を受けた人は受けていない人に比べ、外来医療費が年平均で6千円下回る例もある」と報告。また広島県呉市の糖尿病の重症化予防の取り組みを挙げ、「24年度のプログラム参加者で病期が重症化して人工透析に移行した人は、28年度末時点において出ていない」などと強調した。その上で「今、各地域で予防・健康に取り組んでおり、先進事例が出てきている」と説明。「誰もがより元気に活躍できる社会をつくるため、個人や保険者の予防・健康づくりの取り組みを推進したい」と述べた。＞

財政制度等審議会財政制度分科会（https://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/）の資料「社会保障について」（https://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/proceedings/material/zaiseia301009/01.pdf）p54「薬剤自己負担の引上げ」、p55「受診時定額負担の導入」、p80「後期⾼齢者の⾃⼰負担について２割負担」、p104「居宅介護⽀援におけるｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄに利⽤者負担」、p106「介護保険サービスの利⽤者負担を原則２割」など負担増ラッシュが提案されている。一方で、当日の分科会（https://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/proceedings/material/zaiseia301009.html）での「予防医療等による医療費や介護費の節減効果は定量的に明らかではなく、一部にはむしろ増大させるとの指摘もある」の発言が出ている（日本医事新報No｡4930p20）。経済財政諮問会議（http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/）の資料「経済・財政一体改革 （社会保障改革）の取組状況」（http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2016/1021/shiryo_04.pdf）p1で、糖尿病重症化予防(全国的に取組推進＋平均以上は差を半減) 【▲約800億円】、特定健診・保健指導実施率(全国目標：各70％、45％)【▲約200億円】の平成35年度の効果額が示されているように、メタボ対策による適正化が提言れていたはずであるが、財務省の方針が変更されたのであろうか。「2040年を展望した社会保障・働き方改革本部」（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-syakaihosyou_306350_00001.html）の「2040年を展望し、誰もがより長く元気に活躍できる社会の実現」（https://www.mhlw.go.jp/content/12601000/000370137.pdf）で「予防」が前面に打ち出されている。特定健診・保健指導の医療費適正化効果の検証のためのワーキンググループ（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-hoken_129200.html）の取りまとめ（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000203564.html）とともに、厚労省資料（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000015v0b-att/2r98520000015v4o.pdf）p11～15、（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001w361-att/2r9852000001w3ai.pdf）では、それぞれ保健事業による大幅な医療費適正化事例が紹介されているように、保健事業による医療費適正化はけっして夢物語ではない。なお、経済財政諮問会議（http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/）の「2040年を見据えた社会保障の将来見通し（議論の素材）－概要－」（http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2018/0521/shiryo_04-1.pdf）p22～23「医療・介護の１人当たり保険料・保険料率の見通し」が出ていたが、全国一律ではない。日本健康会議（http://kenkokaigi.jp/）データポータル（http://kenkokaigi-data.jp/）のデータマッピング（http://kenkokaigi-data.jp/datamap/）の地図をクリックすれば、それぞれの都道府県・市町村の取組状況がわかるが、随分と取り組み格差がみられている。これからの社会保障は「一人当たり医療費の地域差半減、一人当たり介護費の地域差縮減」にどれだけ取り組めるかにかかっているといえるかもしれない。医療費の地域差については、医療保険データベース（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/database/index.html）では、「医療費の地域差分析」（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/database/iryomap/index.html）、「市町村国民健康保険における保険料の地域差分析」（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/database/iryomap/hoken.html）が出ているほか、日医総研「医療費の地域差について (都道府県別データ)」（http://www.jmari.med.or.jp/research/research/wr_644.html）（http://www.jmari.med.or.jp/download/WP405.pdf）も参考になる。介護費の地域差については、「地域包括ケア「見える化」システム」（http://mieruka.mhlw.go.jp/）で、地域別の要介護認定率、介護費用額、保険料額が公表されていることは常識である。「全国高齢者医療主管課（部）長及び国民健康保険主管課（部）長並びに後期高齢者医療広域連合事務局長会議」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-hoken.html?tid=252919）の資料（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000192093.pdf）p4「保険者努力支援制度」は今年度から本格化する。また、今年度から介護保険の「保険者機能強化推進交付金制度」（http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/kourei/hoken/kaigo_lib/info/saishin/saishinkako580_625.files/jouhou_622-1.pdf）（http://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/khf/ki/ki_v622.pdf）もスタートする。保健福祉関係者は、最低限、国保データベース（ＫＤＢ）システム（https://www.kokuho.or.jp/hoken/kdb.html）と地域包括ケア「見える化」システム（http://mieruka.mhlw.go.jp/）を使いこなせなければならないように感じる。ところで、経済財政諮問会議（http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/）の重点的に取り組む課題に「精神科長期入院者の地域移行」がないのは不思議である。資料「社会保障改革の推進に向けて（参考資料）」（http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2018/0412/shiryo_01-2.pdf）p4「基準病床と比べた既存病床数の割合（精神病床） ～全ての都道府県で過剰～」、日医総研「医療費の地域差について (都道府県別データ)」（http://www.jmari.med.or.jp/research/research/wr_644.html）（http://www.jmari.med.or.jp/download/WP405.pdf）p23「都道府県人口10万人当たり精神病床数と1人当たり年齢調整後入院医療費に対する精神及び行動の障害の寄与度」、中医協総会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128154）の「平成30年度診療報酬改定に関する1号側（支払側）の意見」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000188942.pdf）p7「精神病棟に入院する必要がない患者が在宅復帰できない状況の改善に向け、障害福祉サービスと連携して適切に対応することが求められる。」などがすでに出ている。「長期入院精神障害者の地域移行に向けた具体的方策に係る検討会」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-syougai.html?tid=141270）の取りまとめ（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000051138.pdf）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000051135.pdf）で示された「病院の構造改革」が避けられないはずである。医療計画（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html）では、精神疾患も柱の一つであるが、なぜか地域医療構想（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000080850.html）での機能別必要病床数では精神病床は除外されている。また、医療法に基づく病床機能報告制度（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html）は一般病床と療養病床を有する医療機関だけであって精神病床は対象外である。「国民の健康確保のためのビッグデータ活用推進に関するデータヘルス改革推進計画・工程表」及び「支払基金業務効率化・高度化計画・工程表」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000170011.html）（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000170005.pdf）では、平成32年度に「ビッグデータ利活用のための保健医療データプラットフォーム構築（NDB、介護総合DB等）」とあるが、今後、データヘルス（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/hokenjigyou/）には障害福祉サービスの分析も含めるべきである。財務省が精神医療福祉を除外視・特別視する理由は果たして何なのであろうか。

感染症危機管理

毎日新聞「米国　風疹流行で日本への渡航自粛勧告」（https://mainichi.jp/articles/20181024/k00/00e/030/250000c）。＜以下一部引用＞
＜米疾病対策センター（ＣＤＣ）は２２日、日本で風疹が流行しているとして、予防接種や過去の感染歴がない妊婦は日本に渡航しないよう勧告した。ＣＤＣが海外旅行先の感染症で呼び掛ける３段階の注意のうち、２段階目に当たる。一般の旅行者にも事前に予防接種を受けるよう求めた。＞

朝日新聞「風疹、子に感染…自分責める母たち「どうか予防接種を」」（https://www.asahi.com/articles/ASLBS3T4LLBSUBQU00B.html?iref=com_apitop）。＜以下一部引用＞
＜風疹が猛威をふるっている。今年１０月１４日までの患者数は首都圏を中心に１２８９人にのぼり、すでに昨年１年間の合計患者数の約１４倍となった。この流行の推移を、身を切られるような思いで見つめている人たちがいる。　「私さえ風疹にかからなければ、娘を亡くすことはなかった。風疹はワクチンで防げる病気なんです。どうか予防接種に行ってください」
　９月末、千葉県習志野市で開かれた、予防接種に関する知識を学ぶ市民セミナー。岐阜市から出向いた可児佳代さん（６４）が、マイクを握り訴えていた。可児さんは、長女の妙子さんを妊娠していた１９８２年、風疹にかかった。風疹の症状はリンパ節の腫れや発熱、発疹などで、症状が全く出ない人がいたり、軽い人では風邪との区別が難しかったりする。ただ妊娠２０週ごろまでの妊婦が風疹に感染すると、胎児の目や耳、心臓に障害が残る可能性がある。「先天性風疹症候群（ＣＲＳ）」だ。妙子さんにも、生後すぐから難聴や心疾患などが見つかった。そして、２００１年、１８歳の若さでこの世を去った。＞

首相官邸「感染症対策特集～様々な感染症から身を守りましょう～」（http://www.kantei.go.jp/jp/headline/kansensho/index.html）は「最終更新日：平成29年12月19日」である。風しん（https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/kekkaku-kansenshou/rubella/）はない。最近、海外で再び流行しているエボラ出血熱（http://www.who.int/ebola/en/）、MERS（http://www.who.int/emergencies/mers-cov/en/）もない。さて、国立感染症研究所「風疹急増に関する緊急情報」（https://www.niid.go.jp/niid/ja/diseases/ha/rubella.html）が更新されているが、健康危機管理部会（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-kousei.html?tid=127765）の「2020年東京オリンピック・パラリンピック競技大会に向けての感染症のリスク評価について（松井班）」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10601000-Daijinkanboukouseikagakuka-Kouseikagakuka/008.pdf）ではどのように協議されているのであろうか。風しん対策（https://www.niid.go.jp/niid/ja/diseases/ha/rubella.html）について、朝日新聞「風疹の抗体検査、３０～５０代男性は無料に　厚労省方針」（https://www.asahi.com/articles/ASL9W7R70L9WUBQU01X.html?iref=pc_extlink）では「感染リスクの高い３０～５０代の男性を対象に、来年度から補助する方針を決めた。国と自治体が半分ずつ負担する見通し」とあるが、少しでも早められないものであろうか。ところで、「厚生科学審議会(感染症部会)」（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-kousei_127717.html）の「公衆衛生上特に重要である感染症の国内初症例が発生した場合の情報の公表に係る基本方針（たたき台）」（https://www.mhlw.go.jp/content/10601000/000360771.pdf）は一読しておきたい。「コンゴ民主共和国（北キブ州）におけるエボラ出血熱」（https://www.mhlw.go.jp/content/10601000/000360800.pdf）や「韓国における中東呼吸器症候群（MERS）患者」（https://www.mhlw.go.jp/content/10601000/000360799.pdf）は警戒すべきであろう。感染力を考慮すれば、エボラ出血熱（https://www.mhlw.go.jp/content/10601000/000360808.pdf）よりもMERS（https://www.mhlw.go.jp/content/10601000/000360807.pdf）が気になる。

報酬改定と医療介護連携

「在宅医療」に関わる診療報酬改定の要点（https://cocomedica.jp/iryo67/）や「在宅医療・介護連携における診療報酬と介護報酬」（https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kantoshinetsu/houkatsu/documents/seireisiryou5.pdf）は保健福祉関係者も理解しておきたい。介護保険の「保険者機能強化推進交付金」（http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/kourei/hoken/kaigo_lib/info/saishin/saishinkako580_625.files/jouhou_622-1.pdf）（http://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/khf/ki/ki_v622.pdf）の「平成30 年度における保険者機能強化推進交付金（都道府県分）について」p4「(5)在宅医療・介護連携；在宅医療・介護連携について、市町村を支援するために必要な事業を行っているか。　・在宅医療・介護資源や診療報酬・介護報酬のデータの提供をしている　・地域の課題分析に向けたデータの活用方法に対する指導・助言をしている　・医師のグループ制や後方病床確保等広域的な在宅医療の体制整備の取組を支援している　・切れ目のない在宅医療・在宅介護の提供体制整備に関する事例等の情報を提供をしている　・広域的な相談窓口の設置や相談窓口に従事する人材の育成に取り組んでいる　・退院支援ルールの作成等市区町村単独では対応が難しい広域的な医療介護連携に関して支援を行っている　・入退院に関わる医療介護専門職の人材育成に取り組んでいる　・二次医療圏単位等地域の実情に応じた圏域において、地域の医師会等の医療関係団体と介護関係者と連絡会等を開催している　・在宅医療をはじめとした広域的な医療資源に関する情報提供を市町村に対して行っている　・在宅医療・介護連携推進のための人材育成を行っている　・住民啓発用の媒体を作成し、市町村が実施する普及啓発の支援を実施している。」があるが、現場サイドは、「診療報酬改定」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411.html）や介護報酬改定」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-hosho.html?tid=126698）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000192300.pdf）で誘導されているからである。。①厚労省「在宅医療の推進について」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000061944.html）の「在宅医療にかかる地域別データ集」、②日医総研（http://www.jmari.med.or.jp/）の「地域の医療介護提供体制の現状 - 市区町村別データ集(地域包括ケア関連) - (2017年度)」（http://www.jmari.med.or.jp/research/working/wr_637.html）、「地域の医療提供体制の現状 - 都道府県別・二次医療圏別データ集 - (2017年度版)」（http://www.jmari.med.or.jp/research/working/wr_636.html）、③株式会社ウェルネス「地域包括ケア版基礎データ」（https://www.wellness.co.jp/siteoperation/msd/）をみれば、それぞれの地域における在宅医療の実態がある程度把握できる。また、それぞれの自治体では訪問看護ステーション連絡協議会実績報告書をみておくべきであるが、訪問看護は訪問看護ステーションとは限らないため、３年ごとに全国の保健所が行っている「医療施設静態調査」（http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/14/）（http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/index.html#00450021）の一般診療所票（http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/dl/iryoushisetu/H26_seitai_ippan.pdf）、病院票（http://www.mhlw.go.jp/toukei/chousahyo/dl/iryoushisetu/H26_seitai_byouin.pdf）をみれば、医療機関による医療保険・介護保険での訪問看護の実態がある程度把握できることは知っておきたい。また、医政局の「医療計画作成支援データブック」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000115654.pdf）では、医療計画（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html）の通知（http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000159906.pdf）「別表11　在宅医療の体制構築に係る現状把握のための指標例」（ストラクチャー、プロセス）が出ており、それぞれの地域で共有すべきである。。「全国在宅医療会議」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=364341）、「全国在宅医療会議ワーキンググループ（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=406570）、「在宅医療・介護連携推進に係る全国担当者会議」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-rouken.html?tid=190816）、「医療計画の見直し等に関する検討会」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=127276）、「在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループ」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=370580）、「医療介護総合確保促進会議」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-hoken.html?tid=206852）、「医療と介護の連携に関する意見交換」（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=422054）等で在宅医療に関する資料が多く出ているが、地域医療・介護資源状況によって、状況が大きく異なるのはいうまでもない。ところで、医療政策上、一般的な入院・退院は2次医療圏で考えるものであり、「NDBオープンデータ」（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000177182.html）はせめて2次医療圏毎での集計にできないものであろうか。「第3回ＮＤＢオープンデータについて」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000174513.pdf）p2「2次医療圏毎での集計；作業負荷が高く第3回オープンデータでは対応困難。課題として引き続き対応を検討。」とあり、地域ごとの分析ができないでいる。経済・財政と暮らしの指標「見える化」ポータルサイト（http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/special/reform/mieruka/index.html）では、二次医療圏別、市区町村別のSCRが公表されており、チグハグな感じがする。地域医療構想に関するワーキンググループ（http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-isei.html?tid=368422）の「平成30年度病床機能報告の見直しについて（その２）」（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000207107.pdf）p5「入院患者の状況；①１年間の新規入棟患者数（予定入院・緊急入院別）、在棟患者延べ数、退棟患者数、②１年間/月間の新規入棟患者数（入棟前の場所別）、③１年間/月間の退棟患者数（退棟先の場所別、退院後の在宅医療の予定別）」は理解すべきである。病床機能報告制度（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000055891.html）の報告結果ページ（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/open_data.html）で、エクセルファイルの病院・病棟ごとデータをダウンロードし、病棟単位で追跡していくことが重要であろう。すでに「Ｂ００７ 退院前訪問指導料」（https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b007.html）、「Ｂ００７－２ 退院後訪問指導料」（https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b007-2.html）、Ａ２４６ 入退院支援加算」（https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_1_2_2/a246.html）、「Ｂ００５－１－２ 介護支援等連携指導料」（https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b005-1-2.html）、「Ｂ００４ 退院時共同指導料」（https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_2_1/b004.html）など、急性期病院も在宅医療に深く関わる時代である。「Ａ２４０ 総合評価加算」（https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_1_2_2/a240.html）の施設基準（https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/shisetsu/kishi0008.html#kishi00080340000）には「当該保険医療機関内で高齢者の総合的な機能評価のための職員研修を計画的に実施すること」があり、看護職員だけでなく、病院全体で、訪問看護をはじめ、医療介護連携の強化研修も必要であろう。また、地域においては、介護保険主治医研修会を活用したいところである。市町村と都道府県が連携・協働しなければ在宅医療・介護連携は進まないであろう。