敗血症という病態を知ろう
Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021 PART4
推奨内容の整理：呼吸管理，追加治療，ケアの目標と長期転帰における48項目
欧州集中治療医学会/米国集中治療医学会
〜 6グループ 93の推奨ポイント 〜
名古屋大学大学院医学系研究科
救急・集中治療医学分野
教授 松田直之
はじめに
敗血症は，感染症に随伴する多臓器傷害の病態です。集中治療では，COVID−19における診療活動で見られたように，多臓器傷害の評価，そして診断と治療を提供しています。国際的敗血症診療ガイドライン2021であるSurviving Sepsis Campaign guidelines 2021（SSCG 2021）が，2021年9月に公表されました。このSSCG 2021における呼吸管理，追加治療，ケア目標と長期転帰，後半の３グループの内容48項目（93項目中の48内容）の推奨を，本稿では記載しました。本ブログに記載した前の45項目と合わせて，確認されてください。
本稿の後半の内容では，項目74から93までの20項目が敗血症罹患後の総合的ケアとして記載されています。多職種連携として大切な内容ですが，まだまだ診療エビデンスの少ない領域です。
全般を通して，SSCG 2021の改訂ではより一層に，診療の方策，そして罹患後のケアを充実させることが期待されます。私のコメントを，一部に，付記しています。敗血症診療の補助的視点として，活用されてください。
呼吸：酸素化について
46. 成人の敗血症における低酸素性呼吸不全における酸素化の目標について推奨するための十分な証拠はない。
※ 松田コメント： 集中治療における酸素化指標（conservative oxygen target）は，一般にPaO2 55–70 mmHg，SpO2は92%レベルです。
呼吸：HFNCの利用
47. 成人の敗血症における低酸素性呼吸不全では，非侵襲的換気よりも高流量鼻酸素（high flow nasal oxygen：HFNO）を使用する（弱い推奨，低い質のエビデンス）（NEW）。
呼吸：NIVの利用
48. 敗血症誘発性低酸素性呼吸不全の成人に対する侵襲的換気と比較して，非侵襲的換気（noninvasive ventilation）の使用するエビデンスは不十分である（推奨なし）。
ARDS
49. 成人の敗血症で誘発されたARDSでは，高い一回換気量（＞10 mL/kg）ではなく，低い一回換気量（6 mL/kg）とする（強い推奨，高い質のエビデンス）。
50. 成人の敗血症で誘発された重症ARDSでは，高いプラトー圧ではなく30 cmH2Oのプラトー圧を上限とする（強い推奨，中程度の質のエビデンス）。
51. 成人の敗血症で誘発された中等から重症のARDSでは，低いpositive endexpiratory pressure（PEEP）よりも高いPEEPを使用する（弱い推奨，中程度の質のエビデンス）。
52. 成人の敗血症で誘発されたARDSではない呼吸不全でも，高い一回換気量換気ではなく，低い一回換気量とする（弱い推奨，低い質のエビデンス）。
肺リクルートメントについて
53. 成人の敗血症によって誘発された中等度のARDS（moderate ARDS）では，従来行われている肺のリクルートメント手技を行う（弱い推奨，中程度の質のエビデンス）。
54. 肺のリクルートメント手技を行う場合は，徐々にPEEPを上げていくようなincremental PEEP titration/strategyとしない（強い推奨，中程度の質のエビデンス）。
※ 松田コメント：従来型のリクルートメントマニューバーは，ジャクソンリース回路などを用いて30~40cmH20で30~40秒間ほどで，一度，肺を拡張させる手法（手技）です。一方で，IPTS（incremental PEEP titration/strategy）は，90分程度をかけてPEEPを26 cmH20程度まで緩徐に上げていき，また90分ほどかけて緩徐にもとに戻していくような肺拡張の方法です。この手法は，肺の圧保護を期待した非従来手法ですが，１）即効的効果が得られない，２）90分から3時間の中で新たな変化が起きる，３）厳格管理のタイミングを逃すなどが懸念されます。
腹臥位療法
55. 成人の敗血症で誘発された中等度のARDS（moderate ARDS）の人工呼吸管理では，1日12時間以上の腹臥位とする（強い推奨，中程度の質のエビデンス）。
※ 松田コメント：私も睡眠の半分は腹臥位ですので，私の人工呼吸管理の半分は腹臥位で良いかもしれません。しかし，日本の現在のICU管理では，安全管理が強く期待されます。つまり，腹臥位療法管理には，「腹臥位安全管理ベッド」の新規システム開発が必要です。顔面・皮膚管理，眼球保護管理，唾液管理，腹腔内圧管理など，管理の安全化システムの開発の総合討議の解決の下で安全で手のかからない腹臥位療法が期待されます。また，ここには多くの尽力が必要となるために診療加算が必要です。患者さんがまず，どのような睡眠様式を一般としているかを理解することも重要です。腹臥位療法は下葉背側の無気肺に対する対応と私はお伝えしています。
筋弛緩薬
56. 成人の敗血症で誘発された中等度から重症のARDS（moderate ~severe ARDS）では，筋弛緩薬を使用する場合は，持続注入よりも間欠的な投与とする（弱い推奨，中程度の質のエビデンス）。
ECMO
57. 成人の敗血症で誘発された人工呼吸管理が困難な重症ARDS（severe ARDS）では，活用できる状況であればVV-ECMOを利用する（弱い推奨，低い質のエビデンス）（NEW）。
※ 松田コメント：VV-ECMOによる管理過程で，どのような改善治療をできるかの治療策がとても大切です。
ステロイド
58. 成人の敗血症性ショックで昇圧が必要な場合は，糖質コルチコイドを使用する（弱い推奨; 中程度の質のエビデンス）。
解説：適切な輸液療法とノルアドレナリンで血行動態の安定性を回復できる場合は，敗血症性ショックの治療にIVヒドロコルチゾンを使用しません。ショックを蘇生できない場合にヒドロコルチゾン１日量 200 mgを分割して静脈内投与します。敗血症性ショックの成人に使用される典型的なコルチコステロイドは，ヒドロコルチゾンを6時間ごとに50 mgを静脈内投与するか，または持続注入すると記載されています。
※ 松田コメント： 24時間持続投与を私はお勧めしています。血中コルチゾル濃度を，朝・夕としてヒドロコルチゾン使用開始後DAY1とDAY3にモニタリングする方法や工夫があります。
血液浄化法について Blood Purification
59. 敗血症または敗血症性ショックの成人には，PMX-DHPを使用しない（弱い推奨，低い質のエビデンス）。
※ 松田コメント：非常に厳しい敗血症性ショックでは私はPMX-DHPでまず救命しますので，PMX-DHPを使用する理念が必要なのだと思います。大切なことは，敗血症性ショックをPMX-DHPで一時的に離脱した後に，その患者さんをどのように社会復帰できるようにするかの治療策です。このような「敗血症総合管理バンドル」が大切です。
60. 他の血液浄化技術の使用を推奨するには証拠が不十分です。
※ 松田コメント：糸球体濾過の厳格管理が，敗血症診療に期待されます。後述の67項と68項と，どうして一緒にまとめなかったのかについては，現在，調べています。
輸血について
61. 敗血症または敗血症性ショックの成人には，制限的な輸血の方策とする（強い推奨，中程度の質のエビデンス）。
解説：赤血球輸血は，通常，ヘモグロビン値が7 g/dL以下です。その上で，赤血球輸血についてはヘモグロビン濃度のみで判断するべきではなく，全体的な患者の臨床状態を評価し，その上で急性心筋虚血，重度の低酸素血症，急性出血などの緊急性を考慮します。
※ 松田コメント：これは現在の急性期医療の基本知識ですので，確認されていただくとともに，現在でも記載されています。
免疫グロブリンについて
62. 敗血症または敗血症性ショックの成人には，静注用免疫グロブリンを使用しない（弱い推奨，低い質のエビデンス）。
※ 松田コメント：毒素産生ブドウ球菌（MRSA），サイトメガロウイルス検出，1,3-β-Dグルカン上昇，またウイルス関与（疑）において，救命や早期改善のために使用しています。その上で，費用対効果を考慮します。
胃粘膜防御
63. 敗血症または敗血症性ショックの成人では，消化管出血の危険因子がある場合には，ストレス潰瘍を予防する（弱い推奨，中程度の質のエビデンス）。
深部静脈血栓症対策
64. 敗血症または敗血症性ショックの成人では，禁忌が存在しない限り，薬理学的な深部静脈血栓症対策とする（強い推奨，中程度の質のエビデンス）。
65. 敗血症または敗血症性ショックの成人では，深部静脈血栓症を予防のために未分画ヘパリン（UFH）よりも低分子量ヘパリン（LMWH）を使用する（強い推奨，中程度の質のエビデンス）。
66. 敗血症または敗血症性ショックの成人では，深部静脈血栓症を予防のために，薬理学的予防に加えて機械的予防を併用しない（弱い推奨，低い質のエビデンス）。
血液浄化法 Renal Replacement Therapy
67. 敗血症または敗血症性ショックに急性腎障害を併発した成人では，持続的または断続的な腎代替療法を併用する（弱い推奨，低い質のエビデンス）。
68. 敗血症または敗血症性ショックに急性腎障害を併発した成人では，腎代替療法の明確な適応がない場合は，腎代替療法を使用しない（弱い推奨，中程度の質のエビデンス）。
血糖コントロール
69. 敗血症または敗血症性ショックの成人では，血糖値180 mg/dL以上でインスリン療法を開始する（強い推奨，中程度の質のエビデンス）。
解説：集中治療領域のインスリン療法の目標血糖範囲は，NICE-SUGAR研究に準じて144～180 mg/dLです。
ビタミンC
70. 敗血症または敗血症性ショックの成人には，ビタミンC静注療法をしない（弱い推奨，低い質のエビデンス）。
※ 松田コメント：喫煙歴，飲酒歴，FIO2＞0.5などで，私は大量ビタミンC静注療法を考慮しています。
重炭酸イオン
71. 敗血症性ショックおよび低灌流で誘発される高乳酸血症の成人では，血行動態を改善するためや，昇圧剤の投与量を減らすために，重炭酸イオンを投与しない（弱い推奨，低い質のエビデンス）。
72. 敗血症性ショックで重度の代謝性アシドーシス（pH≤7. 2）およびAKI（AKINスコア2または3）の成人では，重炭酸イオンを投与する（弱い推奨，低い質のエビデンス）。
栄養管理
73. 経腸栄養が可能な敗血症または敗血症性ショックの成人患者には，経腸栄養を早期（72時間以内）に開始する（弱い推奨; 非常に低い質のエビデンス）。
※ 松田コメント：遅い感じがします。少なくとも48時間，原則としてすぐに開始する方法もあります。早期経腸栄養の定義がおかしいです。
ケア目標
74. 敗血症または敗血症性ショックの成人では，患者や家族とケアと予後の目標について話し合う（ベストプラクティスステートメント：BPS）。
75. 敗血症または敗血症性ショックの成人では，早期（72時間以内）からケアの目標に取り組む（弱い推奨，低い質のエビデンス）。
76. 敗血症または敗血症性ショックの成人において，ケア目標のための標準化された基準の推奨には，エビデンスが不十分である。
※ 松田コメント：ここも解説を読まれると良いです。引用文献は，534〜544までの11編しかないこと，今後の本内容の充実のための課題となります。
緩和ケア
77. 敗血症または敗血症性ショックの成人では，患者と家族の症状および苦痛に対処するために，適切な場合，緩和ケア（臨床医の判断に基づく緩和ケアの相談を含む）を治療計画に統合させる（ベストプラクティスステートメント：BPS）。
78. 敗血症または敗血症性ショックの成人では，すべての患者にルーティンに正式な緩和ケアの相談とするのではなく，臨床医の判断に基づいて緩和ケアの相談とする（弱い推奨，低い質のエビデンス）。
ピアサポート
79. 成人の敗血症または敗血症性ショックの生存者とその家族については，ピアサポートグループ（敗血症に罹患した同じような立場のサポーターグループ）に紹介する（弱い推奨，低い質のエビデンス）。
ケア場所の移動に際して
80. 敗血症または敗血症性ショックの成人では，管理移行時には重要な情報の受け渡しをプロセスとして行う（弱い推奨，非常に低い質のエビデンス）。
81. 敗血症または敗血症性ショックの成人において，重症管理報告として構造化された申し送りツールを使用することと，通常の申し送りの優劣を区分できない。
※ 松田コメント：現在は，管理時間帯移行時の患者さん管理の申し送り内容は電子カルテにしっかりと残されていると思いますが，各施設での工夫として，さまざまな方法が用いられています。しっかりと申し送り情報を明確に，担当者移行の氏名，時刻，場所，内容をカルテに残ことが不可欠です。
経済的支援や社会的支援のスクリーニング
82. 成人の敗血症または敗血症性ショックとその家族に対して，経済的支援と社会的支援（住居，栄養，経済的，精神的支援など）をスクリーニングし，それを利用可能な場合には，本人や家族に紹介する（ベストプラクティスステートメント：BPS）。
患者と家族への敗血症教育
83. 敗血症または敗血症性ショックの成人とその家族には，退院前およびフォローアップにおいて，敗血症に対する教育（診断，治療，および集中治療管理および敗血症後の徴候）を口頭と書面で提供する（弱い推奨，非常に低い質のエビデンス）。
治療計画の共有
84. 成人の敗血症または敗血症性ショックとその家族に対して臨床チームは，ICU後および退院後の計画が受け入れ可能で実行可能であることを確認するために，それらの決定に参加する機会を提供する（ベストプラクティスステートメント：BPS）。
退院計画・退院支援
85. 成人の敗血症または敗血症性ショックとその家族に対して，患者が一般病床に移動する際には，通常のケアと比較して，クリティカルケア移行プログラム（critical care transition program）を使用する（弱い推奨，非常に低い質のエビデンス）。
※ 松田コメント：管理場所が，集中治療室から一般病床へ，また自宅への退院後なる場合は，投薬誤りや情報逸脱の内容にがないようにしっかりと管理することになりますが，このようなcritical care transition programの作成を各施設で工夫しましょう。
86. 成人の敗血症および敗血症性ショックでは，ICU退出と退院の両方で投薬の調整を行う（BPS：ベストプラクティスステートメント）。
87. 成人の敗血症および敗血症性ショックの生存傷病者と家族に対して，そのICU滞在，敗血症と他の診断内容，治療，そして一般的な合併症についての情報を，書面および口頭で退院要約に含める（BPS：ベストプラクティスステートメント）。
88. 成人で新たな障害を発症した敗血症または敗血症性ショックでは，臨床医による新規および長期の後遺症のフォローアップを退院時計画に含める（BPS：ベストプラクティスステートメント）。
89. 通常の退院後のフォローアップと比較して，退院後の早期のフォローアップを推奨するには，エビデンスが不十分である。
認知療法
90. 成人の敗血症および敗血症性ショックの生存傷病者に対して，早期認知療法を推奨するにはエビデンスが不十分である。
退院後のフォローアップ
91. 敗血症または敗血症性ショックの成人生存者には，退院後の身体的，認知的，および感情的な問題の評価とフォローアップを推奨する（BPS：ベストプラクティスステートメント）
92. 成人の敗血症および敗血症性ショックの生存傷病者に対して，可能であれば重症後の病気のフォローアッププログラム（post-critical illness programs）を共有する（弱い推奨，非常に低い質のエビデンス）。
93. 48時間以上の人工呼吸管理または72時間以上の集中治療管理を受けた敗血症または敗血症性ショックの成人生存者には，退院後のリハビリテーションプログラムを紹介する（弱い推奨，非常に低い質のエビデンス）。
記載：Post-critical illness programs（PCIP：集中治療後管理プログラム）は，集中治療で生存した患者さんが倦怠感，健忘，無気力，呼吸苦，筋力低下，活動性低下，抑うつ状態など多くの多面的な問題をスクリーニングし，そして対処する方法として，世界的に開発されている過程にあります。これらの個々のプログラムは，構造が異なり，現在は世界中で共有して利用できるものではありません（637）。心的外傷を評価したランダム化研究は非常に少ないですし（文献638，639），これらのメタ解析ではコクランレビュー（文献640）と一致して，死亡率，QOL，身体機能，そして認知において，通常のケアとPCIPを用いた違いは認められていません。 精神的症状として不安，うつ病，心的外傷が，わずかに改善する可能性がありますが不明瞭です。このような敗血症後のフォローアッププログラムPCIPの研究が進行中です（文献641，642）。研究結果としての有効性は曖昧ですが，これらの集中治療後管理プログラムは患者に好まれており，介入試験が必要になります（文献637，643）。
参考文献
637. Teixeira C, Rosa RG: Post-intensive care outpatient clinic: Is it feasible and effective? A literature review. Rev Bras Ter Intensiva 2018; 30:98–111
638. Cuthbertson BH, Rattray J, Campbell MK, et al; PRaCTICaL study group: The PRaCTICaL study of nurse led, intensive care follow-up programmes for improving long term out- comes from critical illness: A pragmatic randomised con- trolled trial. BMJ 2009; 339:b3723
639. Jensen JF, Egerod I, Bestle MH, et al: A recovery program to improve quality of life, sense of coherence and psychological health in ICU survivors: A multicenter randomized controlled trial, the RAPIT study. Intensive Care Med 2016; 42:1733–1743
640. Schofield-Robinson OJ, Lewis SR, Smith AF, et al: Follow-up services for improving long-term outcomes in intensive care unit (ICU) survivors. Cochrane Database Syst Rev 2018; 11:CD012701
641. Kowalkowski M, Chou SH, McWilliams A, et al; Atrium Health ACORN Investigators: Structured, proactive care coordina- tion versus usual care for Improving Morbidity during Post- Acute Care Transitions for Sepsis (IMPACTS): A pragmatic, randomized controlled trial. Trials 2019; 20:660
642. Paratz JD, Kenardy J, Mitchell G, et al: IMPOSE (IMProving Outcomes after Sepsis)-the effect of a multidisciplinary fol- low-up service on health-related quality of life in patients postsepsis syndromes-a double-blinded randomised con- trolled trial: Protocol. BMJ Open 2014; 4:e004966
643, Prescott HC, Iwashyna TJ, Blackwood B, et al: Understanding and enhancing sepsis survivorship. Priorities for research and practice. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200:972–981
おわりに
SSCG2021における「93の推奨項目」，後半の46項から93項までを紹介しました。以上，ご確認ください。2021年においてもSSCG2021，まだまだ不十分であり，診療エビデンスを満たしていく領域が散見されます。本稿においては，意訳をしているところなどを含めて，適時，追記，また補足とさせていただきます。敗血症診療，世界の潮流として，ご確認ください。
初稿：2021年10月2日，保存：2021年10月12日，修正UP：2021年11月3日
参照：
PART1 Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021 概要 Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021
PART2 Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021 「敗血症のスクリーニングと早期発見」について
PART3 Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021 推奨内容の整理「スクリーニングと初期蘇生，感染，血行動態の45項目」
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