救急一直線 医療従事者向け 心肺蘇生 コンセンサス2005 （1）

心肺蘇生 コンセンサス2005

京都大学大学院医学研究科
初期診療・救急医学分野
准教授　松田直之


1. 心肺蘇生法の概念　

　心肺蘇生法（CPR: cardiopulmonary resuscitation）は，心肺停止（cardiopulmonary）を素早く診断し，全身循環を得るための手法であり，一次救命処置（BLS: basic life support）と二次救命処置（ALS: advanced life support）の2つから構成される。特に，心肺蘇生法の目的は，全身循環の中でも「脳血流の維持」にあると考えてよい。脳はすべての臓器の中で最も虚血に弱い臓器であり，心肺蘇生法で心肺循環が改善し，循環と呼吸が再起動しても，傷病者は低酸素脳症として社会復帰できない場合を多く認める。この脳虚血時間を短縮するためには，心肺停止を評価する速やかな手順と蘇生システムが必要である。倒れている傷病者をはじめて見つけた第1発見者および駆けつけた救助者は，119番救急通報あるいは院内通報を直ちに行った後に，傷病者を社会復帰させるためにbystander（立会人）として心肺停止状態にあれば心肺蘇生（Cardiopulmonary Resuscitation：CPR）を開始する必要がある。成人の心肺停止後の社会復帰は，1）early access（第1発見者による迅速な通報），2）bystander CPR（迅速な心肺蘇生），3）early defibrillation（迅速な除細動），4）early advanced care（迅速な二次救命処置）の4つのステップを必要とし，これをchain of survival（救命の連鎖）と呼んでいる。これに対して，小児の「救命の連鎖」は，1）心肺停止の予防，2）迅速な心肺蘇生，3）迅速な通報，4）迅速な二次救命処置の4つを構成要素とする。これらの上記1）～3）までのステップが一次救命処置であり，傷病者の社会復帰を最も決定する重要な処置である。しかし，心肺蘇生法はテキストを読むだけでは施行することは不可能であり，病院内実習やさまざまな心肺蘇生講習会を通して，手技として体得する必要がある。2005年以降に発表された心肺蘇生ガイドラインでは，傷病者の社会復帰に対する一次救命処置の重要性が強調されている。

2.　ガイドライン2000と国際コンセンサス2005　

　米国心臓病学会（AHA：American Heart Society）と米国医師会（AMA：American Medical Association）は1974年より6年ごとにthe Journal of the American Medical Association（JAMA誌）に「Standards and Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care」を発表し，心肺蘇生ガイドラインを構築してきた。以上の流れの中で，AHAは2000年8月に，国際蘇生連絡協議会（ILCOR(イルコア)：International Liaison Committee on Resuscitation）と伴に，「Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care」をCirculation誌に発表し，心肺蘇生ガイドラインをより学術性のあるエビデンスの高いものとした。このガイドライン2000は，それまでJAMA誌に掲載された心肺蘇生指針などを，より科学的根拠に基づいて，ガイドラインとして編集したものである。一方，2003年よりILCORは，コンセンサス2005の作成に向けて，「1次救命処置」「2次救命処置」「急性冠症候群」「小児救命処置」「新生児救命処置」「教育に関する問題」の6つの作業部会を作り，2005年には国際コンセンサス2005（CoSTR(コスター): 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations）をCirculation誌に公表した。
　この国際コンセンサス2005に基づき，本邦でも2006年6月に「救急蘇生法の指針 市民用」，2007年1月には「救急蘇生法の指針 医療従事者用2005」が，本邦の医療システムに適したガイドラインして公表された。今後は，さらにこれらの心肺蘇生法を用いた治療成績の結果を公表し，世界の蘇生指針に本邦からも新たなエビデンスを提供することになるであろう。心肺蘇生法のガイドラインは，今後もエビデンスと実用性の高いものへと進化していく。国際コンセンサス2005においては，多くの点でガイドライン2000が踏襲されている。この中で，ガイドライン2000と国際コンセンサス2005の違いを理解することにより，国際コンセンサス2005の心肺蘇生指針の着眼点が明確化するとよい。
　ガイドライン2000と国際コンセンサス2005の主な変更点は，1）心肺蘇生開始のタイミングに死戦期呼吸を含めた点，2）人工呼吸の吸気時間を約1.5-2秒より約1秒に短縮させた点，3）人工呼吸の施行に難渋する場合には人工呼吸の省略を認めた点，4）胸骨圧迫・人工呼吸比率を，15:2より30:2に変更した点，5）心室細動や無脈性心室頻拍に対する除細動回数を連続3回より1回に減じた点などである。国際コンセンサス2005では，特に「絶え間ない胸骨圧迫」を重視している。国際コンセンサス2005では，一次救命処置に対するだけでなく，二次救命処置を含めて，胸骨圧迫の継続を如何に妨げないかに重点が置かれていると理解されるとよい。胸骨圧迫法に関しては，「Push hard, push fast」，すなわち，「強く，速く」が随所で強調されている。本稿では，国際コンセンサス2005に沿った心肺蘇生法を概説する。

3.　心肺蘇生に必要とされる手技　

　救急通報は行ったが，bystander CPRが施行されていないケースは2007年の段階でも，一般市民の多くに認められる。医療従事者である以上，bystander CPR開始のタイミングを逸してはならない。
　院内発症においても，顔色が変だ，前かがみになっているなどの異常状態に気付いた場合には，まず，意識，呼吸と循環の順番で，傷病者を評価する。まず，意識を確認し，意識低下が認められた場合には，院外であれば119番通報，院内であれば，「応援要請」と「資機材の手配」を行わねばならない。交通事故や転落などの外傷では，蘇生処置に移行する際に，頸髄損傷を否定できないため，頭頚部を安易に他動的に動かしてはならないことにも留意しなければならない。

【ノート欄】
■　Phone firstとPhone fast
　通常は，意識の悪い傷病者を発見した際には，すぐに緊急連絡を行い，これをphone firstと呼んでいる。これに対して，心肺蘇生を2分間施行したあとで，救急通報することをphone fastといい，溺水，薬物中毒，小児などの呼吸原性の心肺停止が疑われる場合の対応である。
■　蘇生に必要とする資機材
院内発症の心肺停止では，応援要請とともに，バック・バルブ・マスク，背板，救急蘇生セット，自動体外除細動器（AED: automated external defibrillator)などの資機材の要請を行う。

4.　傷病者発見時の初期対応
　傷病者を発見した際には，まず，意識の確認が大切である。肩を軽く叩きながら大きな声で呼びかけて反応がなければ，「意識低下」と評価する。外傷では呼びかける前に頭頚部を用手的に保持し，意識を確認する。「意識低下」と評価した場合に，次にまず行うことは，大きな声で周囲に状況を知らせ，人を集めることである。大きな声で呼んだにもかかわらず，誰も応答のない場合には，携帯電話や院内PHSなどを用いて，救助者を集めることに留意しなければならない。各医療施設では，このような緊急事態に対応する院内通報として，「コードブルー」や「DRハリー」などが設置されている。この緊急通報の後には，第1発見者や集まってきた救助者は，直ちにbystander CPRを開始する必要がある。救助者が一人しかいない場合に，緊急通報に先駆けてbystander CPRを2分間施行するphone fastの基準は，8歳未満の小児，薬物中毒，溺水などに多く認められる呼吸原性の心肺停止である。呼吸原性心停止では，気道の開通と人工呼吸により心拍が再開する可能性が高い。

【ノート欄】

■　WitnessとBystander CPR
　意識を消失しそうになるところを見ていた場合，「Witness（目撃）あり」とする。また，この目撃者や集まってきた救助者により，直ちに心肺蘇生が行われた場合，「bystander CPRあり」とする。「Witness（目撃）あり」「bystander CPRあり」により，社会復帰率が高まる。「Witness（目撃）なし」「bystander CPRなし」の状況では，二次救命処置により心拍や呼吸が再開されても，低酸素脳症の可能性が高まる。

4-1.　Bystander CPR

　Bystanderが施行するCPRが，一次救命処置（Basic Life Support: BLS）である。国際コンセンサス2005ではBLSが重視されている。このBLSの過程で，最も留意するべき点は，胸骨圧迫法を可能な限り中断しないことである。適切な気道確保状態で，胸骨圧迫法を継続できる手技が必要とされる。

1）気道確保と呼吸・循環の確認
　意識低下の発見に次いで，傷病者を心肺停止と評価するためには，適切な気道確保を行い，呼吸と循環を確認する必要がある。気道確保は，一般に，頭部後屈あご先挙上法（図3）で行う。項部挙上法は不適切な気道確保法である。一方，外傷などで頸髄損傷が疑われる場合の気道確保は，下顎挙上法（図4）が第1選択となる。気道は一般に，あごを胸壁に押し付けることで閉塞し，匂いをかぐポジション（sniffing position）で開通する。
　この呼吸確認の手技は，「見て，聞いて，感じて」を中心とする5感で行い，10秒以内に評価する。呼吸確認に，10秒以上かけてはならない。すなわち，呼吸観察のためには，図3のように，観察者は同一姿勢で周囲に振り返らず，胸壁運動を見て，耳で呼吸を聞いて，頬で呼気を感じる姿勢が必要である。この際に，あわせて図5のように頚動脈を触知し，循環の有無を確認する。頚動脈触知は，手掌や多指を用いるのは不適切であり，甲状軟骨を触知した後に，示指と中指を自らの肘の方向に滑らせ，胸鎖乳突筋と気管軟骨の間で触知する。呼吸と脈が確認された場合は，呼吸と循環が保たれていると評価できる。呼吸と脈が確認され，さらに外傷でない場合は，傷病者を回復体位（図6）として，救命救急医などの蘇生専門医師の到着を待つ。

2）人工呼吸2回
　次に，呼吸と循環が確認できない場合には，まず，人工呼吸を2回試みる。人工呼吸には，約1秒かけて胸の挙上を確認できるレベルまで送気する。ガイドライン2000では人工呼吸の吸気時間を約1.5-2秒に設定していたが，これらの気道確保手技に戸惑うことで，胸骨圧迫までの時間が遷延することが多く観察された。国際コンセンサス2005では，約1秒，2回の吸気吹き込みが推奨されている。人工呼吸に際しては，手元にバック・バルブ・マスクがある場合は，これを用いるべきである（図7）。人工呼吸が困難な場合は，sniffing positionで気道確保した状態で，胸骨圧迫のみを施行する。人工呼吸にとらわれて，胸骨圧迫までの中断時間が10秒を超えることを避けることに留意する。
感染防御の観点からは，傷病者がHIV，肝炎ウイルスなどの感染症罹患者である可能性もあるため，口対口，鼻対口の無防備な人工呼吸は，決して推奨されない。ベッドサイドであれば直ちに手袋を着用し，バック・バルブ・マスクを用いるべきである。感染防御体制が直ちにとれない場合には，資機材，感染防御具，蘇生熟練者などの到着まで，人工呼吸は施行せず，頭部後屈などの気道確保状態での胸骨圧迫法を優先させる。感染防御が取れない場合には，人工呼吸2回にこだわるべきではない。

3）胸骨圧迫法の開始
　呼吸と循環が確認できない場合には，人工呼吸の試みに次いで，胸骨圧迫法を開始しなければならない。胸骨圧迫には，胸骨の圧迫部位，圧迫の深さ，圧迫速度，圧迫姿勢，そして圧迫解除に対する理解が必要である。
　圧迫部位は，「左右の乳頭を結ぶ線の胸骨上」あるいは「胸の真中」である（図8A）。圧迫の深さは，胸骨が4~5 cm沈むのを目安とする。圧迫速度は，約100回/分の速度である。圧迫姿勢は，指先を胸壁に当てず手掌基部を用い（図8A），肘を曲げず，肩から手掌基部へ外力が垂直に加わるように行うことが大切である（図8B）。胸骨圧迫は，指先をそらすことを意識しなければならない。指先が胸壁に当たるような不適切な圧迫法では，肋骨骨折などの合併症の要因となる。圧迫部位を間違えれば，脾損傷，胃破裂，肝損傷の原因となる。絶えず手掌基部を胸骨上に接着させることに留意することが大切である。不適切な外力は，上記の外傷合併の原因となる。また，圧迫と圧迫解除の時間は，ほぼ同時間としなければならない。胸骨圧迫後の胸郭復帰（complete(コンプリート) recoil(リコイル)）により心蔵内への血流が十分に確保されるため，胸骨は押すのみではなく，戻すことを意識する。圧迫解除においても手掌基部が胸骨より離れないように意識し，十分に圧迫が解除されたことを手掌基部で感知しなければならない。胸壁の戻りを確認して胸骨圧迫法が施行されれば，通常の約25%レベルの心拍出量が得られる。
　このような胸骨圧迫と解除30回に対して，人工呼吸2回のリズムで心肺蘇生が行われる。しかし，人工呼吸との連動が不可能である場合には，人工呼吸2回を加えることにこだわる必要はない。この心肺蘇生は，傷病者が動き始めるまで，あるいは，AEDが到着するまで，絶え間なく継続する。傷病者が動き始めた場合，「循環徴候あり」と評価し，呼吸と循環の確認を行う。

【ノート欄】
■　2人法による心肺蘇生
救助者が1人の場合は，胸骨圧迫と人工呼吸を30：2の比率で交互に行うことになるが，救助者が2人以上いる場合には，気道確保および人工呼吸と，胸骨圧迫を2人で分担するとよい。2人法による心肺蘇生では，互いに声を出し，胸骨圧迫と人工呼吸のタイミングを損なわないように工夫する。心肺蘇生においては，胸骨圧迫や人工呼吸を無言で行うことはなく，大きな声で回数を数えながら，周囲に蘇生動作を伝えるように施行するのが原則である。

■　胸骨圧迫と人工呼吸の比率
　蘇生に熟練した専門医を除けば，人工呼吸の手技に時間を取られ，胸骨圧迫の断続時間が長くなる傾向は否めない。このような背景より，絶え間ない胸骨圧迫を保つために，国際コンセンサス2005では胸骨圧迫と人工呼吸の比率が，15：2から30：2に変更された。しかし，この30:2を示唆する明確な根拠はない。胸骨圧迫と人工呼吸の比率として，理論値として50:2を推奨する見解も存在する。胸骨圧迫の際には，sniffing positionで気道が確保されていれば，胸腔内圧の変化により多少の換気が促される。気道確保の状態で絶え間ない胸骨圧迫が施行されるならば，胸骨圧迫と人工呼吸の比率が，50:2などに変更される可能性がある。

■　心肺蘇生における人工呼吸の省略
　1）感染防御が取れない場合，2）人工呼吸に難じた場合には，人工呼吸にこだわる必要はない。しかし，医療従事者は，人工呼吸に難じることがないように，心肺蘇生講習会を受講しておき，心肺蘇生法に精通することが大切である。感染防御に関しては，フェースシールドやハンカチなどを用いても，ウイルスや肺結核などの十分な感染防御にはならない。

4-2. 除細動の適応とAED

　心電図による心停止状態は，1）心室細動（VF: ventricular fibrillation），2）無脈性心室頻拍（pulseless VT: pulseless ventricular tachycardia），3）無脈性電気活動（PEA: pulseless electrical activity），4）心静止（asystole）の4つに分類される（図9）。AEDやマニュアル除細動器による除細動の適応は，心室細動と無脈性心室頻拍の2つに限られる。AEDは，VFとVTを自動認識し，VFとVTのみを除細動の適応とする。Holter心電図の装着中に突然死した患者の心電図解析などからは，心肺停止直後の80%以上にVFが認められることが確認されている。ガイドライン2000では，除細動が1分遅延するごとに約10%の救命率低下が生じることが明記されている。以上のことなどから，心肺蘇生における早期除細動適応の評価は，「救命の連鎖」の1つとして，国際コンセンサス2005でも継承されている。心肺停止患者の発見に際しては，資機材に加えて，AEDを持ってきてもらうように具体的な指示を心がける必要がある。

1）AEDの基本原理
　VFやVTでは，心臓の刺激伝導路の自動能亢進とリエントリーにより，心室筋細胞の興奮性が多様化し，有効な心拍出量が認められない。AEDは，傷病者の心電図を自動解析の後に，自動的に除細動を指示する機器である。2004年7月1日の厚生労働省医政局による「非医療従事者による自動体外式除細動器の使用」の通知より，本邦のさまざまな施設でもAEDが設置されるようになった（図10）。AEDの特徴は，傷病者に必要とする電気刺激量を自動調節し，VFとVTに対してのみ，除細動を自動的に施行する点にある。AEDは，その充電時や除細動施行時に，傷病者の胸壁抵抗を自動計測し，電流量，通電波形，位相率，および通電時間を調節し，適切な通電エネルギーを決定している。

2）AEDの使用手順と注意
　AEDは，電源を入れると音声メッセージが流れ，手順を音声で解説する。使用に際しては，まず，電源を入れることが大切である。勝手に電極パッドなどを装着することは禁忌である。また，AEDが心電図解析を行う際や除細動を施行する際には，傷病者の体に触れてはいけない。それ以外では，胸骨圧迫法を途絶えさせない工夫が必要である。

2-1）AEDを持ってくる
　応援要請の際にAEDを持ってくることを依頼するが，他に誰もいない状態で，AEDが近くにあることがわかっている場合は，救助者自身がAEDを取りに行くのがよい。院内などでは，AEDの設置場所をあらかじめ把握しておく必要がある（図10）。

2-2）まず，電源を入れる
　AEDには，電源ボタンを押すタイプと，ふたを開けると自動的に電源が入るタイプの2種類がある。電源が入る前に，勝手にパッドなどを装着してはならない。AEDの操作は，音声メッセージと点滅ランプに従った手順で行うことが重要である。

2-3）電極パッドを貼る
　音声メッセージに従い，傷病者の上半身の衣類を脱がせ，袋から取り出した電極パッドを装着する。パッドの1枚は右上前胸部に，もう1枚は胸の左下胸部に密着させるように貼る。8歳以上では，成人と同様に，成人用パッドを用いる。1歳以上8歳未満の小児には，小児用電極パッドを用いる。1歳未満にはAEDの有効性を示すエビデンスが2007年の段階では認められない。一度貼られた電極パッドは，心肺蘇生の最中にも，剥がしてはならない。

2-4）心電図の解析
　電極パッドが貼られると，「患者から離れてください」という音声メッセージが流れる。この間に，AEDは心電図を自動解析するため，傷病者の体に触れていると，振動などにより心電図波形を誤認識する。心電図解析中には，傷病者の体に触れてはいけない。

2-5）電気ショックおよび心肺蘇生の再開
　AEDが除細動を必要とすると評価した際には，「ショックが必要です」などの音声メッセージが流れ，AEDの充電が自動的に開始される。救助者たちが傷病者の体に触れていないことを，もう一度確認する。充電が完了すると，連続音とショックボタンが点灯し，電気ショックを行うように音声メッセージが流れる。この合図に従い，「ショックボタン」を押す。除細動により，傷病者の体が跳ね上がったり，四肢が硬直することがあるが，救助者は驚く必要はない。除細動後は，その結果を待つことなく，直ちに胸骨圧迫法を開始する。傷病者が動き始めれば，「循環徴候あり」と評価し，呼吸と循環の確認を行う。一方，AEDの音声メッセージが「ショックは不要です」だった場合には，その後の音声メッセージに従い，直ちに胸骨圧迫を開始する。

2-6）AEDと心肺蘇生の連動
　初回のAED処置後，心肺蘇生を再開して2分すると，再びAEDが自動的に心電図の解析を行う。音声メッセージに従い，救助者は再び傷病者の体に触れないようにする。AEDの音声に従い，2-5）に準じてAEDに対応すればよい。

2-7）心肺蘇生の継続
　AEDの心電図波形解析と除細動の時間を除いて，絶え間ない心肺蘇生が，継続されていなければならない。傷病者が動き始めた場合と呼吸が再開した場合には，一旦，心肺蘇生を中止し，呼吸と循環を評価する。呼吸と循環が開腹した際には，気道確保の状態で，蘇生専門医の到着を待つ。やむを得ず傷病者から離れる場合は，回復体位（図6）とする。脈拍はあるが呼吸がない場合は，1分間に10回の人工呼吸を行う。この際，できれば継続的に，あるいは，少なくとも2分はおかずに頚動脈触知を行い，循環の維持を確認しながら，蘇生専門医の到着を待つ。呼吸のみならず頚動脈触知が消失すれば，直ちに胸骨圧迫法を再開しなければならない。

2-8）AED使用の注意
　AED使用に際しては，胸部の1）体の湿潤，2）胸毛，3）貼付剤，4）植え込み型ペースメーカ，5）酸素の5点に注意して，施行する。傷病者の体表が汗や雨などで濡れているときにはAEDの通電効果が損なわれるため，胸部を乾いたタオルや布などで拭いてから，電極パッドを貼る。胸毛が多い場合には，電極パッドが肌に密着しないため，AED効果が期待できないため，予備の電極パッドなどで胸毛を剥がした後に，電極パッドを正式に貼る。カミソリがAEDケースに入っている場合には，カミソリで胸毛をそってから電極パッドを貼るが，これらの胸毛処置は素早く行う必要がある。ニトログリセリンなどの貼付剤が胸部に貼られている場合には，発火の可能性があり，これらを剥がす必要がある。ペースメーカが埋め込まれている場合には，胸部の一部にペースメーカが突出した硬いこぶとして触知できる。AEDパッド貼付の所定の位置の場合は，ペースメーカの場所から，2-3 cm離して貼る。また，AEDを含めた除細動の際には，酸素を投与していると発火や爆発の危険性がある。周囲に酸素の流れがないことを，確認しなければならない。

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