お盆は休みたい

今週もなんとか終了です。
2例ともＣＡＢＧ後の再手術ということで、どちらも変則的な手術となりました。
2人目のＡＶＲはRITA-LADのliving graftを避けるため、予定通り第二肋間横断での胸骨Ｔ字切開で行いましたが、大腿送血にして、フレキシブルの遮断鉗子で胸骨の下に潜り込ませて遮断すれば、ＡＶＲ自体は全く問題ありませんでした。癒着は全体的にガチガチでしたので、右室前面から左室方向は一切剥離せず、横隔膜面から右房側面を通過して大動脈へと、右側のみの剥離で行いました。左がはがれていないということもあり、基部が上を向いてくれませんでしたので、やや弁置換自体の視野は今一つでしたが。一番苦労したのはRITAの露出でした。おそらくスケルトナイズでとってないのかと思われますが、なかなかきれいにグラフトが出てこず、結局はグラフトが入っていると思われる索状物をひと塊りにして遮断しました。初回の手術を自分でやっていないと、他人の手術の再手術というのはイメージがつきにくいですね。
縫合部などの出血はありませんでしたが、骨と筋肉、剥離面からの出血がいつまでも止まらず、ポンプ時間は2時間程度でしたが、手術は結局5時間と、なかなか疲れました。
また、ＲＣＡがＣＴＯでＣＸが90％であり、下壁心筋はペラペラで血行再建の絶対的な適応ではないと判断し、無理はせず術後にＰＣＩという方針で、逆行性心筋保護併用でやりましたが、やはりＲＣＡへの心筋保護が不十分だったのか、遮断解除後の右室の動きが戻ってくるのに、少し時間がかかりました。
出血はそれなりでした。血小板減少があるためか、体質的なものか、皮膚切開から、もう出血がだらだらで、全く止まりませんでしたので、あきらめてだらだらしながら手術へ突入、術後もそこそこ出ましたが、時間100前後でしたので、そのまま、抜管は翌朝まで待ってからにしました。翌朝には無事、目も覚めて、離床もしていただけて、一安心です。

来週はＡＶＲ+ＣＡＢＧとＡＶＲ、それと静脈瘤で3件といった予定でしたが、金曜日にカテ室でＣＡＢＧ適応が生まれましたので、来週に追加で4件となりました。
しかし、本日またカテ室で透析患者さんのＡＭＩがいて、ＡＭＩサイトはＰＣＩやってましたが、ガチガチで2枝残枝あり、ischemic ＭＲ３度、ＥＦ30％台と、どうやら回ってきそうな感じがします。
お盆前はもう、手術は入れられそうなとこがありませんので、待てれば、お盆後でお願いしたいところであります。

心臓外科はとりあえず4月から週2の枠で手術室を使わせていただいていますが、結局、今月も13件と毎週3件以上のペースできてしまいましたので、9月から週3件の枠に増やしていただこうと考えています。あとは前立ちの先生を如何に捕まえるかが問題であります。

re-do

昨日は、急がなきゃいけない人ようにとオペは入れずに、空けといたのですが、手術入りそうもないということで、オペ室の看護婦さんたちも、少人数の出勤となっていましたが、週末にCABG後の方でPCI試みましたがSTが上がってきちゃうという、UAPもどきが生まれましたので、午後から準緊急でやらせていただきました。
グラフトはLITA-LADのみpatentで、今回のターゲットはRCAとCXでしたので、左開胸にうってつけであります。
これまでも前任地ではCABG後でカテ室でトラッブって、緊急で左開胸で、下行inflowのバイパスというのを、時々経験してきたので（もちろん、いつも見てるだけで、自分でやったことないけど）、イメージはあるし、左開胸も開け閉めだけはたくさんやってきたので、あまり抵抗はありません。
ただ、いつも先輩たちが苦労されていたのは、re-doの時はcoronaryが見つからないということ、術前にしっかりCAGを頭の中に叩き込んでおかないといけませんが、特に左開胸だと、いつもと視野が違うので、ミスロケーションして余計に余裕がなくなります。
昨日も開けてから、何度もCAGを見ては確認しながらという感じではありましたが、CAGと指先の感覚を信じて、恐る恐る脂肪を掘って掘って、なんとか目的の3本とも見つかりまして、とりあえずつないできました。左開胸ですので、通常の正中からのOPCABですと難しい房室間溝近くの#15もつなげるのではないかということで、頑張って掘りました。
それと、左開胸の問題はもう一つ、inflowで苦労されていること、下行大動脈からinflowを取るのが一番手っ取り早いのですが、下行大動脈というのは意外と鬼門であります。
上行大動脈と同じつもりで扱うと痛い目を見ます。
血管がきれいな方はいいですが、だいたいにして2度目のCABGなんかになる方は、全身動脈硬化と相場は決まっており、石灰化やアテローマで血管が悪い悪い、これまでもパーシャルクランプして血管が解離したり、パスポートでトラぶって対麻痺になったなんて話を周囲からよく聞いていましたので、ナメてはいけません。
昨日も石灰化がまだらにあって、どこもかしこもという感じで、下行なのでパスポートよりも確実に遮断した方がいいだろうということで、パーシャルでやりましたが、場所が悪かったのでしょう、パンチャー突っ込んだら内膜がごそっと外れて、落っこちました。仕方なしに穴を10ｍｍぐらいまで大きく開けて、なんとか吻合しましたが、ちょっと不安です。

ということで、昨日は指導の先生なんとかつかまりましたが、自分のとこんも手術終わってからきてくれるとのことで、午後から一人でぼちぼち始めました。
片肺にしなきゃいけないのでユニベント入れて、横向けて、固めてかた、SVG取り始めましたが、前回のオペでもうSVG残ってなくて、仕方なしに末梢は足背まで取って、中枢は小伏在静脈につながる交通枝に向けて採取するという、右側臥位でしたので、ちょうどうまい具合に右の下腿の小伏在の方の視野が取れてラッキーでした。
その後は第五肋間で看護婦さん前立に一人で開胸して、肋骨落として、ちびちびと癒着などを剥がしてると、ちょうど良いタイミングで指導の先生登場です。続けて消化器の若い先生も手術終わって、お手伝いに来てくれて、ありがたや、ありがたや。
グラフトは#4PD-#15-#14の順で吻合しましたが、つないで思ったが、これは上行に中枢持ってくるときの順番であり、中枢吻合を下行に持ってくるには、もう一度Uターンせねばならず、ちょっと失敗しました。グラフトの長さは足りましたが、ぐるっと回って長いグラフトでかっこ悪くなってしましました。おそらく#4PD-#14-#15の順番にするべきだったかと、後から思えばですが。まー、それより、開存しているかが大きな問題です。
循内の先生からは、今朝、下行からのinflowは初めてなので、造影が楽しみだなーなどとプレッシャーをかけられましたが、まー、もう手術は終わっているので、あとは造影してみるまでです。
今週はもう一人再手術です。
CABG後のASRでAVR（+CABG）予定がいます、CABG後ということもあり、長い間、手術された病院で保存的に見てこられたようですが、さすがに先日、心不全でたまたま当院へ入院、BNPが2000前後で、EFも40％まで落ちていて、もう少し早く再手術していればなーと思いますが、数年前の2枝OPCABも8時間以上かかっており、しかも1本閉塞で、術後もしばらく麻酔から目が覚めないなど、いろいろあったようで、本人も心臓手術なんてもうこりごり、手術した病院でも、手術は難しいみたいに言われて。
そんな方ですので、なんとか決めないといけません。
ただriskはかなり高いです。ICも死亡率10％ぐらいで話したと思います。
再手術の上、80代、がりがり、ITPあって、現在、ガンマグロブリン大量投与して、手術に備えているところであります。
ただ、気持ちは元気、ご飯もよく食べるし、暇さえあれば、苦しくてもトラクター乗って、畑に行ってしまうおじいちゃんなので、その元気さを一つ信じてやるしかありません。

ひやひや

先日の両側のＦＰの方は、ＡＢＩやったら、ＳＶＧで膝を超えたほうが改善していないので、ちょっと焦りました。どっかでグラフトねじれたかな？、バルブカッターで内膜傷つけたのか、いろいろ考えましたが、ドップラーでは膝裏で動脈性の音が2本聞こえており、1本は２相性なので,おそらくグラフトと思われ、術前のアンギオをもう一度見直してみれば後頸骨が閉塞しており、ＡＢＩが改善しないのも納得です。念のため造影ＣＴとってみましたがきれいに流れてまして、ほっといたしました。足のバイパスは基本的にout flowが悪い方々ですので、末梢の血管がしまってしまうと突如として閉塞することもあり、何本もつなぐ冠動脈とは違い、1本が命ですし、感染もしやすく、トラブルとアンプタなんとこともあり得るので、ひやひやものです。
今週末も何人か退院が出まして、それでも術前を合わせると10人近くおり、もうすぐお盆休みとなりますので、そこまでには何とか入院ゼロにもっていきたいところであります。

収縮性心膜炎

数年前の弁膜症術後で収縮性心膜炎疑いの方がおります、病態は明らかな慢性の右心不全で、腎不全、肝不全で、黄染があり明らかに悪液質な印象ですが、まだお若いので、本当に心膜が原因であれば、手術で十分に改善する可能性があります。おそらくほっておけば1年と持たない印象です。
ということで先日、左小開胸で心膜の生検を行なってみましたが、病理結果を待つまでもなく、心膜による拡張障害は明らかでした。心膜に切開を入れたとたんに、中から心臓がもりもりと飛び出てきて、まるで水を得た魚のように、うれしそうに動いていました。
このままついつい、すべて剥がしたくなりましたが、今回は生検のみということで、何れ、もう少し全身状態を立て直してから、心膜剥離術の予定となりそうです。

ノットプッシャー

本日、ＭＩＣＳ用のノットプッシャーが届きましたので、早速、指導の先生に使い方を教わり、練習を開始です。
コツとしては助手の把持する糸を軸にして、2回目の結びで軸を引っ張って糸を締めていくということ。ノット降ろす時に術者側の糸はたるみをとる程度の引っ張りとして、基本的にノットプッシャーで押し込むようにしないとロックしてしまうということでしょうか。

今週は2つ終了、一人目はＡＶＲ+ＣＡＢＧ一本で遮断70分、手術230分ぐらいでまずまず。二人目はＤＶＲ+ＴＡＰ+ＭＡＺＥで、ここまでのフルコースは初めての経験で、今回も指導の先生の素晴らしいサポートで、遮断150分の手術は290分と順調に終了です。
明日はなんだか、術後の収縮性心膜炎疑いの方で、とりあえず、小開胸で心膜生検してみます。というのも、これまで術後の心膜炎、開けてみたら、全く癒着してないとか、心膜問題ないとか、そういった経験が何度かありますので、はっきりしないときは先に生検してみたほうが良いのではないかと思いまして、違うのに開けても無駄ですので。

来週は飛び込み用に予備日として、一日空けてありました。もう、さすがに無いかなと思いまして、来週はＣＡＢＧ後のＡＶＲと再手術のため、重たいので、このまま1件で良いかなと思っていたら、本日、カテ室にて、ＵＡＰが生まれましたので、週明けにと思いますが、この方もＣＡＢＧ後の再ＣＡＢＧとなり、さすがに自分一人では厳しいかなと思いまして、いま指導の先生を探しています。
ＬＩＴＡ-ＬＡＤ　patentであり、今回はＣＸ、ＲＣＡへのバイパスとなりますので、左開胸でいこうかと思っています。
ということで、来週は今のところＣＡＢＧ後の再手術2例となりそうです。

終わったー。

今週も、無事終了となりましたが、さすがに4つは大変でした。
手術は指導の先生がたのおかげで、なんとかなりますが、それ以外のね、、、術後管理やら、指示、書類、、、、いろいろ抜けが多くなってきて、スタッフにかなり迷惑をかけています。
4例目は、両側のFP、片側は普通に人工血管でしたが、大腿動脈が石灰化で、無理やりかんだら、壊れてしまい、結局endarterectomyすることになっちゃって、内膜固定したけど不安。もう片足は、SVGを使ってdistal bypassでしたので、なかなか楽しいですが、兎に角、時間がかかって、大変。フットケアの大御所の先生がつかまって、手伝いに来ていただいたので、2人で、同時に吻合したりして、頑張りましたが、それでも、4時間もかかってしまった。もし、誰もつかまらなくて、一人でやってたら大変なことになっていたな。
指導の先生も、一人の時は両足同時にやったら、あかんと言っていた。片方縫って、もう片方縫ってる小一時間の間に、プロタミン使えんもんだから、結構、針穴から出血したりして、焦ってくるとのこと。一人の時は、一本ずつにします。
膝下のSVGのバイパスはこれで4-5例ぐらいになりますが、血管を出すのは、そんなに大変ではありませんが、血管が悪いことが多いので、吻合にかなり神経を使います。指導の先生いわく、基本的にdistal bypassはside to sideで吻合するとのことで、私もそれにならっております。

先週のOPCABの4枝の方のグラフト造影をしましたが、1本ダメでした。
SVG-＃４PDが閉塞していて、ちょっとショックでした。原因はわかりませんが、グラフトにあるのか、もしくは狭搾の部位で冠動脈を切開してしまったので、今思うと、もっときれいなところまで、末梢の吻合口大きくして、onlayみたいにすべきだったのかもしれません。そのまま、PCIしてもらって、きれいに流れているので問題はありませんが、ショックだし、信頼が下がります。
しかし、これにめげずに前へ進むべし。

来週も3つです、複合手術が二つに、試験開胸が一つ
その前に、明日はゴルフ、前回105でしたので、今回は100ぎり目指して頑張ります。

うーんスパズム？

今週は冠動脈外科学会の週ではありますが、貧乏人は学会など行ってる暇はありません、こういう時こそ稼ぎ時であります。
というか、演題がないだけであります。でも冗談でなく、今週は忙しく始まって以来の４例であります。うち2例は準緊急（腹部切迫破裂とUAP）なので仕方ないのですが。

今日はOPCABで、IABP入ってしまっているUAP（ちょこっとAMI）であります。CXsmallでDiagがLADと同等ぐらい大きい症例でしたので、Diagも内胸でつなぎたいなと思いもありますが、準緊急で状態悪いし、LITAのsequentialでいいかなと思い、LITAは根元まできっちり取って、LAD回してU字で余裕で届く長さまで取ったのはよかったが、LADつないでsequentialでDiagにつなごうと思ったら、なんかLITAのflowがしょぼい、、、ん、、、LAD吻合でひっかけたかと思い、プローベを入れてみても、吻合部を超えて抵抗なく通過するし、、、spasmかもしれず、とりあえず冠動脈開けてしまっていたので、つながないことには仕方ないとのことで吻合して、先端を切って確認するもやはり弱い、、、、。
仕方ないので、SVGを右回しから左回しにしてDiagをひっかける作戦に変更です。
DMコントロール不良の方でしたが、#4PD、#4AVともになんか透析患者さんのような血管で、石灰化が強くて、ピンポイントで全面のみ開いているところを探してみるものの、開けても1ｍｍ程度で、なかなか余裕というわけにはいきませんでした。冠動脈は良い血管で切開するのが大前提ですが、こういった悪い血管では、その中でも、全面が開いているところを見た目で探すしかありませんので、なかなか渋いのであります。
最後にDiagの再吻合となりましたが、なんと、もうSVGで経由すると決めていたため、LITAをLADとDIagの吻合部の間で離断したら、LITAからびゅーと血が噴き出てきた、、、、。
切り損、、、、タダのspasmだったのね、、、、、しかしちょん切ってまったものは仕方なし。
しぶしぶ、SVGsequentialでDiagを再吻合しました。
そんなこんなで、手術は301分と時間がかかってしまいました。まー、状態の悪い緊急症例で、5本つないだと思えば、許される範囲の時間でしょうか、、ボスならきっと3時間台だろうな、なんて思いつつ、まだまだ修業が足りないのであります。
そいでもまー、無事終わって、帰ってきてIABPもすぐに抜けたので、下手くそな手術におつきあいしてくれた皆さんに感謝であります。

今日のOPCABの方の押し出しにより、明日は一日ずれ込んで、両側のFPです、SVG使うので一人で全部やるとなると時間かかりそうだなー、、、と思ていたところ、足の専門家の方に指導で来ていただけることになりました。あちらこちらで、引っ張り凧の先生ですので、きっといろいろと学ぶことが多いのだと思います。
もう一日頑張ります。

桃狩り

先日は桃狩りなるものに行きましたが、さすがにそんなには食べれないもの、5-6個でギブアップでありやす。最初の1-2個はうまいけど、あとは飽きてきますね。
そのまま、温泉行って、骨盤整体みたいなところで、久しぶりに体をほぐしてもらい、かなり気持ちよかったです。普段、自分では伸ばせないような関節を伸ばしてもらって、だいぶ楽になり、たまってた疲れも、少しぶっ飛びました。

今週は禁断の縦2例でスタートです。ＡＡＡ2個でありましたが、お一人は石灰化がきつくて、末梢は遮断できず、バルーンで内腔より遮断する羽目になり、だらだらと出血させながらの手術となりました。
先週に引き続き、友人をお呼びして、前立ちしていただき、外科の先生に鈎引きをお手伝いいただきました。
やはり血管手術に慣れた方に前立ちしていただくと、かなり楽です。2例ともそこそこ順調に終了し、一例目が12ｃｍ切開の遮断43分、手術128分、2例目は開腹歴があり少し癒着はありましたが、５ｃｍ切開で遮断36分、手術88分で、いちおう夕方五時前には終わらせ、オペ室の方々にぶーぶー言われることはありませんでした。

それと2週間後のＣＡＢＧ予定の方が、昨日、ＩＡＢＰ入っちゃたので、今週中にやらんといけません、今週はもともと予定で入ってる末梢血管の方がいますが、最近、ＰＣＩ後の再狭窄を起こしていて、薬切るの怖いので、1週間前から入院してもらってヘパリン化してしまっており、いまさら、あんまり先には延ばせません。
前任地のように、人がいつでもいるわけではないので、前立ちの確保から、手術室の都合、病院の都合などなど、好きなように手術が組めず、こういう緊急が飛び込んできたときは、ありがたい半面、頭が痛いのであります。普通の病院はこういうものだと思いますが、マネージメント能力というやつなんでしょうが、私には無理だね、誰かやってくれる人いないかね。まーなんとかするしかないか。

疲れがたまってきました。

ここのところ、調子に乗って飛ばし過ぎたためか疲れがたまって、なかなか取れません。
手術終わると、どっと疲れて、なんもやる気おきなくなる。
切迫破裂みたいな方がいて、来週も３例となってしまいましたので、週末でしっかり回復したいと思います。
今週の3人も、周囲の助けを借りて、なんとか無事終了し、まずまずの経過であります。
AVRの方は逆行性の心筋保護ルートをブラインドで入れて、2発目から行こうと思ったら、いつのまにやら抜けて右室に触れる始末で、、、とほほ。
やはりもっと奥まで入れて、右房を張らせた状態ぐらいで固定した方が良いのかという印象です。
手術は親友をお呼びして、二人でやりましたが170分で、すんなり終了。終わった後に二人で話していたが、120分で終わらす方々は、あとどこをどうすれば、50分も縮まるのかなーと、、、、。確かに、器械だしは慣れていないので、かなり待つことが多いが、それでも30分は縮まんないだろうなと、、、ただ、リズムというかテンポというのは確かにあって、ものが出てこないたびに、流れが止まってしまうので、それはある。それと、やはり2人だと限界があるかも、3人いたら、弁の糸かけなど、持針器につけてくれるだけで、かなりリズムはよくなるかなと。まー、これからの課題であります。

昨日のOPCABは、ボロボロでやりだしたら6本ぐらいになってしまいそうでしたが、80歳を超えていましたので、さすがに無理はできないとのことで、片側ITA+SVGで4か所で終わらせました。上行は噛めませんでしたので、エンクローズⅡを久しぶりに使いました。ちょっと慣れが必要ですね。
手術は250分で無事終了です。

来週はAAA2人と両側FPとなりますが、昨夜UAPでカテやった方が、ステント内再狭窄のLMTがらみの３枝とのことで、うーん、近いうちにやらんといかんが、もう、今月はいっぱいで、どっかにぶち込むしかありません。

今週末はマッサージでも行って、疲れを取りたいところであります。

いわゆるtype 1

今日の方はいわゆるcarpentier type1という弁輪拡大のＭＲでありました。直前のＴＥＥでは弁輪径は30ｍｍとなっており、ＢＳＡ1.3を考えるとかなりの拡大のように思えます。
ＤＣＭ like でＥＦが30-40％ぐらいしかないので、遮断時間を極力短くしようとのことでした。
普通に右側左房切開にてアプローチ、実際にもサイジングすると30ｍｍでしたので2サイズダウンで26ｍｍのphysioringⅡでリング縫縮のみで、三尖弁も26ｍｍＭＣ３で縫縮して、遮断は70分、心肺130分、手術は210分でなんか遮断解除後にだいぶ時間かかったけど、なんでだろう、ウイニングも問題なかったように思えたが、、、。
今日のご指導の先生は弁形成のオタクですので、僧帽弁も三尖弁も単純なリング形成で、余裕があったこともあり、弁輪への正しい運針や、縫縮のコンセプト、イメージの方法、ピットフォールなどを細かく教えていただき、これまでの、昔からそういうもんだという根拠のない機械的な教えと違い、これまた非常に勉強になりました。弁形成を考えてく上で、如何にイメージを作るか、術中にどうやって評価して、それをなおしていくなど、いつもながらに応用が利くような指導をしていただきました。この2カ月で3症例ほど弁形成の指導をしていただきましたが、弁形成歴20年だけあって、いろんな苦労話もあり、20年の歴史を感じさせてくれる指導でした。高い授業料払ってきていただくだけの価値はありました。また、難しい症例がでたらお呼びしたいところであります。

ポンプ離脱後のＴＥＥでは、きれいにリングが縫縮されて、適度なサイズになっていました。
術後2時間で無事抜管となり、問題なさそうであります。

今週はあとＡＶＲ、ＯＰＣＡＢになります。