2尖弁

学会明けの1例目はＢＡＶでしたが、ガチガチの石灰化でとても形成には向かなそうな感じ。
しかし2尖弁にはいい思いがありません。弁輪にかかっておらず、リポンプしたいやな思い出がある。
とにかく弁輪がよくわからんのです、ただ視野はいいことが多いのだが、今回はあんまりよく見えんかった、ちょっと切るライン高かったか？
それにいつもと風景が違うので、ちょっといろいろと戸惑ってしまします。あまり私自身の経験はありませんが、交連部の石灰化が激しい症例が多い印象です。
ま、糸さえ、ちゃんとかかれば、あとは普通と一緒でありますが。
今回も先日教えていただいたレトロを使用、カニューレはなんか誘導せずとも勝手にＣＳに入っていた、ラッキー。
ＡＶＲのレトロは初めてやってみましたが、やはり手を止めなくていいので、無駄がありませんね。人工弁に糸をかけている間に2回目の心筋保護液が入れられて、そのまま閉じれますので、今回は弁を切除するのに結構時間がかかりましたが、レトロのおかげで遮断は80分程度で、エア抜け、立ち上がりもよくポンプ110分、手術197分とまずまずでした。
今回の前立ちは、私のお師匠さんの1番弟子？になるのでしょうか、これまで独立した兄弟子たちは4人ほどおりますが、おそらく最初に独立した兄弟子だと思います。一緒に手術したのは7-8年前の私がまだ駆け出しのことろに数回だけですが、基本的なやり方が一緒ですので、何も考えずに、お互いの近況報告などして、無駄口をたたきながらも、無事終了でした。

上行の石灰化が多くて、送血は弓部で、遮断部位も珍しくちゃんとテーピングして、かなり慎重に遮断しただけに、目が覚めてくれるか不安でした。
術後はＨＣＵ入室して、すぐブリディオン使用したが、ピクリともせず、、、いつもなら2時間程度で抜管と行くところですが、びびってグリセとラジカットを開始し始めたら、術後4時間ぐらいで目が覚めて、抜管となりました。
うーん、上行硬かっただけに、ちょっとビビりました。
フェンタの抜けが悪かったのかもしれん、男性でしたが、身長150ｃｍの体重40ｋｇ台だったので、ちょっとフェンタが多かったのかもしれない。おかげで術当日の夕飯とリハビリはパスされてしましました。
これで半日～1日、回復が遅れてしますのであります。そう思うとレミフェンタを使ってみたくはなるが、まー、贅沢を言ってはいけません、目が覚めただけで十分と思わなくては。
来週は前立ちの先生方の都合もあり、ちょっと無理して開心術３例となります。

みなさんお疲れ様でした。

学会の夜は14人ほど有志？が集まりまして、最後は2時までいろいろと語り合いました。私は宿がなくsktさんと駅前の漫画喫茶に泊まる羽目になりましたが、それもよしであります。皆さんお疲れ様でした、ありがとうございました。また、次があれば医局や派閥の関係ない飲み会やりましょう。
発表はいつもの通り、ろくに勉強せずに、ぶっつけ本番でありまして、質問の意味も分からず、たじたじで終了。
しかしながら、今年の印象としては、ステントグラフトも見直されるじきに入ってきたかもという感じであります。昨年の沖縄の血管外科では何でもかんでもステントグラフトという感じで、私がステント適応外で手術に回した症例の内訳を提示したら、ほとんどの症例はステントグラフトで可能だみたいな、こといわれて、Ｈ先生にいじめられて小ばかにされるようないいかたされたが。
出来るのとやっていいのは違うし、そりゃ、できるだろうけど遠隔期の成績を持たずに、いいのかなーと思っていたが、案の定、今年はどちらかというとオープン派が少し増えた感じです。
うる覚えではありますが、たしか、ステントグラフト委員会のデータでは、術後に拡大するのが5％という、ものすごいことが判明。
5％はステントグラフトやった意味なく、開腹手術が必要になると、しかも、ステントが入った状態での手術となりますので、通常の手術よりは数段難しくなします。
また、瘤径の縮小するのは2-3割といわれていますので、縮小していない7割程度のものは、いったいどういうこと？、ステントやらなくても瘤径は変わらないかもしれないし、、、、といつも思う。
ということは、だれも口にはしないが、ステントグラフトの成功率て言うのは、20-30％ということになるのでしょうか。これは、言い過ぎかな、でも、実際そういうことだと思うけど。瘤が縮小しなかったら、いくら、テンションはかかっていない？といっても、今のシステムでは証明できないし、あとから、リークが出ることもあるようだし、結局は常に破裂の可能性を抱えたままなのか？
早期や遠隔期のトラブルは統計上、少ないようにみえるが、ホントにみんなが申告しているのか、かなり疑問だ、1700やって瘤関連の手術死亡0、入院死亡がたったの3例となっているが、今回の学会でのこまごました報告聞いていると、自験例で2-3例の死亡がありましたなんて、報告している施設がいくつかあったような、、、そうすると、この10倍ぐらい軽くはいるはずだけどなー、、、手術関連で死亡したことにしていないのかな、でも、術後に無くなったら、やはりいくら間接的とはいえね、、、もう一度言うけど、みんなほんとに申告してるの。
症例報告では意外と、大変なトラブルもたくさん発表されていたが、どーなんでしょうかね、公表されている合併症の数は死亡と同じで、まるで1施設分ぐらいしかない気がするが、、、。エンドリークもね、、、これは相当、優秀で成績の良い施設しかデータを出していないとしか思えん。
論文だって嘘で何十本も通ってしまう世界だもんね。恐ろしいです。

私はまだ、自分の親兄弟だったら、ステントグラフトは勧めないです、だから患者さんにもお話はするけど、おすすめはしていない。手術時間も皮膚切開長も、食事開始も離床も入院期間も、そんなに変わらんしね、下手したら手術の方が速く終わるよ。それに、なんてたってこれでもう破裂の心配はありませんよって、胸を張って患者さんに言えますもんね。動脈瘤の治療って、何って破裂を未然に防ぐことじゃなかったのか？？？？
どうしても開腹手術ができない方には、確かにすばらしい技術だとは思うが、、、ちょっと大丈夫なのかなと、患者さんに、これでもう心配ありませんよって、何時になったら言っていいのやら、、、、。縮んだ人には言えるけど、縮んでない人には絶対に心配ないとは言えず、見てるほうも、ずーとドキドキしながらフォローしなきゃいけないのでは。ＰＣＩとは似てるけどちょっと違う、それは基本的には症状のない病気だから、、、ＰＣＩは再狭窄はするけど、一度は広がるわけで、ステントグラフトは初回治療で一度は縮んで、良かったねとはならないからね。
本来、ステントグラフトは開腹手術や全身麻酔のｒｉｓｋが高い人が適応ということになっていたけど、リスク高くても開腹手術ができない症例って、ほとんど経験したことないけど、、、、、、それに、ステントを全身麻酔でやっているのが、6-7割ぐらいだったかな、、、。全麻までかけて、ステントは成功しました、でも結局、瘤は小さくなりませんでしたで、いいのか。
ほんとに開腹できない症例だけステントって言っても、いざ、その時だけってなると上手にできるんですか？、常日頃ステントに慣れるために、開腹できる症例で技術的に慣れておく必要があるのでは、、という本音の質問があったが、OPCABのときとまったく同じ論争、確かにそれはあるのかもしれないが、今の世の中の常識的にそれが許されるのか、医者の世界はまだまだ、世間とかけ離れているなーと。日本人は本音と建て前があって、かなり厄介であります。
また、ステント支持派の方々はすぐに欧米の開腹手術の成績、死亡率5％とかを持ってきて、比較するので困る、日本の施設では死亡率は1％前後なのではないかと思われ、遠隔成績は考えなくても明らかだし、早期成績も変わらないのではないかと思われる。なにより安いしね、、、。
それとある先生が言っていたけど、追加治療を合併症と考えてもらっちゃ困ると、、、血管だめになったら人工血管いれるなりで何とかすればいいと、、それでも開胸や開腹するより低侵襲だからと、、やれやれだね。それで、みんな縮むならいいけど。
ちょっと、言いすぎでしょうか、、、、でも、先ほども言ったけど、否定しているわけではなく、適応をちゃんと考えてやるべきではと思うのです。患者さんの背景や状態を考えリスクとベネフィットを考えると、今の成績では、年齢だけで見たら、ちょっと80歳以下には向かない気がする。10年保障されてないもんね。5％は結局手術になるわけだし。

明日から

明日から血管外科学会であります。
患者さんも落ち着いていてなんとか私も参加できそうであります。先日、タンポであわや止まりかけた方も、今は元気にしており、もうすぐ退院となりそうであります。術前の状態を思うと、ＩＣＭというのは治療がうまくいくと見違えるほど元気になるもので、最初は手術もできないと言われて紹介を受けただけに、患者さんも私も喜びが大きいです。
また、先週のＭＶＰの方も本日、エコーでＭＲなし、きれいに止まっていました。ほんと指導の先生に感謝であります。私の前のお師匠さんもそうでしたが、形成の指導のときは、かなりアバウトなものです。意外と遊びがあるものだと思いますので、よっぽど切りすぎたり、おかしなことをしない限りは、なんとかなるのではないかと思います。

だいぶ貯めていいただいていたためか、ほぼ7月まで手術の予定が埋まりました。とはいっても、独りで毎日できるわけではありません、週に2日がいいとこであります。満タンにしてはいけないので、月に6-7例にして、余裕は持たせております。
緊急はまだまだ取りませんが、虚血性などはやはり、1か月も2カ月も先というわけには行けませんので、できるだけ早いところでやらないと、あんまり待つならＰＣＩ、、、と内科の先生から言われてしまうかもしれませんので、つらいところであります。そのために少し余裕を持って予定を組むようにしています。
しかしながら、患者さんの紹介も少し下火になったようで、もしくは内科の先生でセーブしてくれているのかも知れません、私がすぐ突っ走ってしまうのでね。
まーしばらくは安泰のようです。

明日は学会といっても同窓会のようなもの、また、顔を売りに行くようなものです。名刺をわんさか持っていかんといけません。

レトロの素晴らしさ

前任地ではレトロの心筋保護はどうしてものときしか使いませんでしたので、私なんかは経験したことがありませんでしたが、こちらへ来て指導をお願いしている先生が好んで使われるということで、先日のＩＭＲや本日のＭＶＰで使ってみていますが、かなり良い印象です。
ことに僧帽弁に関しては、一発目は順行性でがっつり入れますが、二発目からはレトロで行うようにしています。おかげで形成の最中に視野を変える必要がなく、また、手を止める必要がないもので、リングに糸をかけている間や、結紮している間に、心筋保護を入れっぱなしにしていられますので、遮断時間も短くなります。
また、エア抜きもレトロでＨＯＴ　ＳＨＯＴを行っていると、ほとんど抜けてしまいますので、遮断解除後にエアー抜きで時間をかけるということがなくなりました。水テストのときもレトロを流しておくことで、コロナリーにエアや生食が入り込んでしまうという心配もないので、立ち上がりが非常にスムーズで、びっくりであります。
本日のＭＶＰはＰ２の典型的なprolapceでありましたが、これまで形成はおこぼれで、わずか2例程度しか経験がなく、どうなるものかと思いましたが、これまた、carpentier先生のテキスト通りに、三角切除を行い、ジャストサイズ30ｍｍリングを入れまして、きれいに止まりました。
指導の先生のおかげで、レトロも大活躍し、遮断80分、心肺100分、手術時間は200分と順調な流れでありました。

しかしながら一人というのは何かあったときに、つらいもので本日は朝の回診の際に先週のオペ後の方のＰＭリードを抜いたのですが、どうもＩＮＲが伸びていたせいもあり、ポンプに乗ったころに、どうもタンポになったらしく、手は降ろせませんので、内科の先生に、ドレーンの穴から鉗子を突っ込んでドレナージしていただき、なんとかことなきを得ました。

ＰＭリード後のタンポは私もこれまで1例しか経験がありませんが、なるときはなるのですね、よりによってＥＦ20％しかない方でしたので、余計にちょっとの出血で、もう心臓が耐えられ無かったのでしょう。これで、下手に血が固まって心嚢内に血腫が残ってしまうようなら、心機能からして除去しなければなー、と頭の片隅で思っております。しかし、やみくもに開けるのは感染のリスクもありますし、判断が難しいものであります。
いづれにしても、手術日にＰＭリードを抜くのは止めたほうがいいのかな？
しかし、通常7日目に抜いているので、必ずオペ日と重なってしまうのではあるが、、、、。
ひとりって、これがつらいね。

退院へ

初めての人工心肺症例でありますAVRの方が、術後9日目となる明日に退院となります。
いろいろな方の助けを借りて、順調に行ったほうだとと思います。
ここはリハビリの介入が速いこともあり、ほんとに傷がOkならすぐに帰れそうです。

先週末のICMの方も、本日3日目でありますが、無事、一般病棟へ移り、酸素マスクも取れて、ご飯食べて歩いています。ちょっと搾り過ぎたのか、Crが3後半まで上がってしまったが、体重はまだ+4ｋｇですので、あとは自然とバランスを取ってくれるのを待つしかないです。

血糖コントロール

昨日のFPの方は、いらぬ心配だったのでしょうか、血量は問題なく、元気にされていますが、術前のHBA1ｃが9ぐらいだったので、次は感染に注意ですね。
末梢血管は感染すると厄介なことになりますから。術前の糖尿病コントロールって手術を引き延ばしてまで必要なんでしょうか。この施設では、これまではHbA1cが高いとまず内科で入院して糖尿病のコントロールしてからでないと手術しない、麻酔科が許可してくれない？という方針だったようですが、そんなことしてたら、循環器の患者は回っていかないのではないかと思います。
私はこれまでは術前のHbA1cや血糖はあまり気にしていませんでした、というかむしろHbA1cなど、術前の検査項目に入っていなかった、、、、。
ただ、術後48時間はきっちりコントロールすることに重点を置いてきまて、感染はほとんどお目見えしないが、まー、それだけではないと思うが。
ただ、術後48時間の血糖コントロールは術後で一番と言っていいほど、大事な気がする。これだけは譲れません。今使用しているプロトコールは1時間おきにチェックしないといけないので、かなり大変だと思いますが、きっちりやっていれば150以下に収まってくるし、低血糖もたびたびありますが、ホントにDMの方でも傷のトラブルはないですね。NSができなければ自分でやるぐらいのつもりです。あの傷の辺縁があかーくなる、あれがほとんどありません。
なので、エビデンスはわかりませんが、術前のDMコントロールが悪かろうが、術後のに厳しくやれば十分なのではないかと思います。

6-0プロリン

今日はＦＰbypass、ステント狭窄で外科に回ってきましたが、commonまでステントが入っていまして、そのためか炎症でガチガチでちょっと嫌な感じでした。8ｍｍのＰＴＦＥを使いました。以前はＣＶ５あたりで吻合してましたが、針が弱いし、下手くそな私としてはすぐに曲がってしまうわ、針穴から出血しだすと、なかなか止まらないわで、いい思いがありませんでした。
以前に初代フットケア学会理事長であるＫ先生から6-0ぐらいで縫うんやと教わり、それからはもっぱら6-0プロリンで吻合するようにしていますが、確かに針穴からは出ませんし、出たとしてもすぐとまりますので、なかなかいい感じであります。本日は助手をしてくれた消化器外科のレジデントに中枢側を縫ってもらいましたが、それでも針穴からの出血はほとんどなかったので、きっといいのだと思います。
しかし、out flowが悪いのかなんだか、びんびんには触れず、ドップラーで聞こえるので大丈夫だとは思いますが、末梢血管は突然詰まることがりますので、今夜は注意であります。

ＩＣＭ

今日はＩＣＭの弁形成と2本バイパスがありました。あまりまってられず、今回も前立ちの先生の都合もあり、土曜日に手術となってしましました。
下壁の梗塞で三枝病変、ＥＦ20％、severe IMRというかたで、下壁以外は全体的にdiffuseでＤｄ70ｍｍを超えていますが、左室を切るほどでもなく、なんともしがたい方でした。
eGFRは20、下行に慢性解離とatheromaありＩＡＢＰは無理ということもあり、また、術中のepiaortic echoで上行に連続したsoft plaqueが見つかり、遮断も悩ましいが、Ｖｆ下でやるには、未熟な私には難しく、結局、場所を選んで遮断。
左房を開けてみたところ僧帽弁は典型的なtypeⅢbで、carpenterのテキストに載っているイラスト通りのＰ３を中心とした弁輪拡大でジャストサイズのリングできれいに止まりました。
ＬＩＴＡ-ＬＡＤとＳＶＧ-＃４ＰＤを追加して、遮断120分、ポンプ150分、手術314分
準緊急ということもあり、3日前まで抗血小板剤2剤飲んでおり、やや出血傾向ありましたが、ＦＦＰやＰＬＴを使わしていただき、なんとかなりました。

おそらくＬＡＤ領域がまら生きていたのが幸いしているのだと思いますが、循環動態は安定しており、とりあえずポンプはスムースに降りれましたが、上行のsoft plaqueを思うと、目が覚めるかどうか心配でしたが、術後2時間で抜管、出血もなく、おしっこもジャンジャン出てくれて、何とも、指導医と助手の先生、休みの日に集まってくれたスタッフに感謝感謝であります。本日も私は指導医の言われるがままの操り人形でした、はやく一人でできるようになりたいものです。

一人でもずっこけたら、予定手術を中止にしなくてはなーと思っていますが、この感じだとなんとか来週もベッドも回して行けそうです、手術中止にならなくて済みそうです。
来週はＡＳＯとＭＶＰの2件であります。

院長先生と

先日はFF bypassがありましたが、74分ほどで無事終了。以外に麻酔にてこずり入室から執刀まで一時間以上かかり、なんだかなというかんじ。
今回はヘルプはなし、消化器外科の若い先生方とと思っていたが、みな忙しく、結局、院長先生に助手をお願いし、助けていただきました。
院長とはいえ、さすが現役の外科医、私もあまり説明しながらも失礼かと思い、遠慮してしまい、片側の吻合ではためらわれていましたが、対側の吻合では、もうすでに完璧な助手を務めてくれて、ストレスなく終了。
ありがたいことです。
そのままオペ室で抜管して、夕飯食って元気にしてます。
オペ室抜管すると、やはり全てが半日前倒しになるのがいいですね。夕飯が食える、リハビリが介入してくれる。ここのリハビリは、前日からかかわって、当日も抜管していれば、積極的にベッド上のリハビリを進めてくれて、大変ありがたいです。
ただ、手術室抜管は、血圧がドカーンと上がってしまって、ちょっと厄介であります。降圧剤や痛みどめを事前投与するなど、それなりの準備が必要だということを知りました。
今度はちゃんと準備してから、やります。

人工心肺

昨日、初めての人工心肺症例を行いました。人工心肺とはすばらしいデバイスで、今では比較的安全性が確立されてはいるが、それでもやはり人間の行うこと、一つのミスは命取りで、取り返しのつかない事故につながります。これまでは、慣れた施設で、あたり前のようにやってきたことでも、やはり人工心肺となると、心停止中は命が自分の手から離れてMEさんのコントロール下になるので、不安ではありますが、そこはお互いの役割分担ということで、お互いに信頼し合わないとできません。

単純なAVRでしたが、カニューレが使ったことないものであったというのもありますが、1発目の心筋保護が入りにくくて、焦りました。人工心肺の事故は多くが心筋保護がらみであります。前立の先生とも、MEさんとも、お互い各々、初めてのお手合わせとなり、仕方ないところでありますが、いろいろとかみ合わないところなどあり、戸惑いながらも、なんとか201分で無事終了。出血もなく、目も覚めて、術後2時間で呼吸器離脱、順調な経過であります。

準緊急でやらんといかん方などいて、今週は3件になってしまいますが、こんな調子でやっていて、ちゃんと回せるのだろうか。1例でもずっこけたら、それでもう手術は回せなくなりそう。
とにかくできることは、周到な準備と計画しかないので、しっかりできることやるしかない。

血管外科学会

今月の血管外科学会は演題を３つ出しました。今年からブースで流しっぱなしにしておく、連続ビデオセッションなるものがあり、質問とかないし、会場にいなくてもよさそうなので、ラクチンかなーと思い2つほど応募、落ちたらヤダなーと思い普通のオーラルにも１つ応募しました。ビデオは今週が締切とのことで、休みを利用して頑張っていますが、せっかくなので、マイクで音声を入れるという初めての試みを試しています。

今日は、術前のIC用紙がなんとか完成。いちおう、OPCAB、人工心肺症例、AAA、ASOの4種類、イラストも載せて、自分のこれまでのIC経験から、一番、話しやすい流れの用紙になったと思います。
それと術後パスの修正を少々と来週のAVRの手術シュミレーションをオペ室と一通りやりました。

あとは明日の外来患者さんのチェックとオペ前3人の方のICの準備、それに心不全入院中のMRの方の術前ICが残っています。
こちらは、前任地とは違い、NSやクラークさんに、術前検査一式お願い、必要な検査、足らない検査あれば追加しといて、予約お願い、、、、、というわけにはいかず、検査漏れのチェックなども含めて、検査のオーダーは全て自分でやらねばならず、ほんとに医者の仕事なのかな？と思ってしまうこともありますが、
そこは仕方ないことであります、今まで他人任せでしたので、しばらくは自分でやってみないことには改善点も見つかりません、しばらくしたら、システムを変えるように掛け合いたいものでありますが、私だけ特別扱いというわけにはいかない病院ですので、難しい話であります。

あー、そろそろ仕事もどります。