樽状胸郭

先日の方は僧帽弁の視野展開にかなり苦労しました。
いわゆる樽状胸郭のような方で胸郭の前後径が長く、本来ならばこういう方こそ、ＭＩＣＳが生きてくるところなのでしょうが、ＩＣＭとＡＳＲもあり、術式はＡＶＲ+ＭＶＰ+ＣＡＢＧ3本でしたので、正中切開で入りました。
ＳＶＣ，ＩＶＣもぶらぶらにかなり剥離して、左房も奥まで切開しましたが、何をやっても見えず、なんとか後尖弁輪が見えるかどうかで、、、、しかも深くて持針器がぎりぎり。
これまで離断したことはありませんがよほどＳＶＣを離断しようかと思ったぐらいで。
しかし、この程度はおそらく先人たちは経験済みなのかと、よく上司が苦労していたのを思い出します。以前の上司たちはＳＶＣ，ＩＶＣなどはほとんど剥離しないでやっていましたので、ほんとに助手側からは全く見えなかったし、術者もいつも見えない見えないと言ってやっていたのを思い出します。
それでも何とか、一針かけて、引っ張り出してはかけてで、なんとか見えてという感じでした。
不幸中の幸いは、麻酔導入後のＴＥＥではtethering hightが8ｍｍ程度と思ったほど引っ張られてなく、弁尖も問題なかったので、弁輪縫縮のみでＯＫと判断できていたことです。
持針器はぎりぎり届きましたが、指は届かず、ノットプッシャーの出番です。まさか正中切開でノットプッシャーに頼るとは思いませんでしたが、指で深いところを結ぶことを考えれば、全くストレスなく、この時ばかりはＭＩＣＳをやってて良かったなと思ったのであります。

反省点としては手間を惜しまず、経中隔切開で入ればよかったということ、持針器が届かずＭＩＣＳの器械を準備しとけば、もう少し楽に運針できたかもということ。

ただ、一番は私の勉強不足+実践不足、これに尽きますね。
樽状胸郭なのは術前からわかるし、詰めが甘かったです。

ＥＦは30％しかなかった方ですので、できるだけ心停止時間は短く120分ぐらいにしたいなと思っていましたが、下手くそな手術で遮断時間160分となり、半分以上は僧帽弁に費やしてしまいました。

念のため入れておいたＩＡＢＰシースの出番もなく、止めてた割には立ち上がりは良好で、無事に目も覚めて問題なしなので、一安心です。

ビアガーデン

右開胸のＡＶＲのＭＩＣＳも先日、8例目となりだいぶ慣れてきました。
指導医の先生にも今回は特に注意されることなく、滞りなく終了。
最後は見学に来ていた学生さんと一緒に閉胸となりましたが、それでも遮断時間が110分、手術が260分と最初から比べるとだいぶ短縮されてきました。
体位と開胸の方法が症例を重ねていく中で少しずつ改善されていき、今はかなり良好な視野で、大度脈弁輪の死角が全くないのでストレスを感じることなく操作できるようになりました。

ＭＩＣＳ症例は14例ぐらいになりますが、その中で多くの困難やトラブル、合併症を経験し気をつけていくポイントがだいぶ見えてきました。

無事に抜管できましたので、夜はみんなでビアガーデンに繰り出しそこでも反省会。
ビアガーデンはやはり雰囲気がいいですね、なんか、周りもどんちゃんやっていて、テンションが上がります。また、スタッフ連れて大人数で行きたいと思います。

何歳まで

一例目は普通のＡＶＲ+ＣＡＢＧ2本でしたが84歳とご高齢で、帰室後に覚醒させたら、けいれん？との電話あり、よくよく聞くと両上肢をバタバタしていたとのことで、両上肢だけのけいれんはないだろうと思いましたが、心配してエラダラボン+グリセなど開始して、再び鎮静、夜になりもう一度、覚醒させてみたら、何ともなく、人工呼吸器離脱できて一安心。最近は新人ＮＳさんが担当になることも多く、これからのことを考えれば、しっかり育ってもらわないといけませんが、しばらくは電話の嵐なのです。
高齢者だけにちょっと焦りました。

以前、86歳のＡＶＲ+ＣＡＢＧを担当したときに、更生医療の申請を行ったら、お役所から「86歳の高齢者に心臓手術を行う必要があるのでしょうか」という文書付きで返却されたことがありました。厚生労働省によれば更生医療とは、「身体障害者福祉法第４条に規定する身体障害者で、その障害を除去・軽減する手術等の治療によって確実に効果が期待できるものに対して提供される、更生のために必要な自立支援医療費の支給を行うもの」とあります。
私の担当した患者さんは86歳でしたが、お元気で奥様の介護もされている方で、内科的治療されていても心不全入院となった方でしたので、十分、手術の適応と判断し、その旨を返答したところ、認可がおりました。
昨年、96歳で心臓手術を受けられた皇族の方がおられましたが、その少し後の手術でしたので、まず問題ないと思いましたが、、、。
しかし、今年度中には日本でもＴＡＶＩの認可が下りるとうわさされておりますが、どうなることやら。手術適応なんていくらでもなんとでもなってしまうので、恐ろしいです。ＥＶＡＲのときだって日本では開腹手術のリスクが高い症例という制限があるはずですが、あまりにあいまいな表現で、医師がリスク高いといえば、それで適応となって、逆に解剖学的に適応外の症例もバンバンやられている国なので、ＴＡＶＩはしっかりした適応を作って、誰かがしっかりチェックしないと、とんでもないことになるかもしれません。

ペース

今週は3件+αで、なかなか充実した週でした。
やはりこれぐらいのペースで手を動かせれば、感覚も鈍らないかなと。
週一件程度だと、ウォーミングアップしてからでないと、思うように手が動きませんので、手術日の朝はＢｅａｔ君で細かい吻合と8-0の糸結びの感覚、ＭＩＣＳの練習ＢＯＸでノットプッシャーの感覚を練習してから手術に入るようにしています。
コンスタントに手術があればいいのですが、手術は季節ではやりすたれがありますし、支援に来ていただく先生方のスケジュールによって、1件だったり4件だったり、なかなかコンスタントには行きません。
やはり毎日手術に入っていたころと比べると、いたしかたないことですが、感覚が鈍らないようにしたいものです。

今年こそ

今年は脈管専門医試験、無事合格、、、でなくて無事受けることができました。
1時間ほど前に試験会場に着いたら、循環器内科の先生から電話、、、不吉な、、、解離？？？
今年もまさか、試験受けれずに、このまま帰るのかと思いきや、よくよく話を聞くとＢ型でした、あまり出番はなさそうでしたのでお任せして、試験に集中。

会場が秋葉原でしたので、終わって同級生とメイド居酒屋からメイドバーと梯子して、たまにはこういうのも良いものです。
ただ、あまりに楽しくて終電に乗り遅れ、夜行バスに飛び乗るはめに、とほほ。

この年になって試験か

明日は脈管専門医の試験でありますが、テキストは半分までしか読めなかった。
せっかく手術セーブして、少し時間の余裕作ったのに、人間不思議と暇があればあるで、やらないもので、ついつい逃げて別の残務処理ばかりしてしまった。
おかげで、なんか机のまわりだいぶきれいになってすっきりはしたが。

昨年も2万かけて試験申し込んだのに、その時は緊急かなにかで結局行けずに、受験料パーでありました。
今年こそと思ったものの、、とほほ、、、。

今から得意の一夜漬けか？

今でも時々、試験の夢を見ることがありますが、それがなぜか医師免許の更新試験で、全然できなくて、免許剥奪、あー、ここで起きます。

いつになっても試験は嫌なものですね。

おそらく明日は、帰りに同級生と久々に飲むことがメインになりそう。

また、少しずつ

ここのところ、緊急が続いたりしたこともあって、重症な方が多くて、しばらく手術はセーブ、先週はＡＡＡ，今週はＭＩＣＳのみと、週一件ペースにセーブして来ましたが、来週からまた、少し忙しくしていきます。
本日のＭＩＣＳも無事終了、前尖の腱策断裂でしたので人工腱策を1対立てて終了、ＡｆもありましたのでＭＡＺＥも行いましたが、クライオの調子が悪く、あきらめていましたが、弁形成終了時にはクライオも復活して、いまのところ洞調律復帰しています。本日はすんなり終わったなーと思っても5時間近くが経過していました。
当院でのＭＩＣＳも10例を超えて、私も含めスタッフもようやく慣れてきた印象であります。
やはり手技的に少し時間がかかるのは仕方ないですが、それでも、ポンプ時間以外の開け閉めは1時間程度なので、傷が小さい分、正中切開よりは早い印象です。

恐るべし運動会

先日、子供の運動会がありましたが、年長さんは親子リレーとのことで、お父さん方本気で走って、転ばれる方続出、幼稚園が故、短いトラックで本気走りするといけませんね。
口から血を流して、骨折する方まで出るしまつ。
来年は私も走らなければいけませんが、本気だしてはいけません、軽くにしよう、、、体も。

悪いニュースと良いニュース

先日、ATSに出していた症例報告は残念ながら落ちました、今は採択率15％程度というので、仕方ないですが、悔しいです。
でもしっかり、理由や改善点も指摘してくれているので、今回はフォローアップ期間が短すぎることが原因と思われ、もう少しフォローして再度投稿してみようと思います。

今日は心血管に投稿していた論文が採択されたとの連絡あり、、No.5って書いてあったから、10月ですかね、楽しみです。

ちょっと、仕事が立て込んでますので、今年はもう論文投稿は休憩しようかな、よっぽど珍しいのあったら書きますが。

きてほしいね。

先日、来られた見学者の方は、やはり次の行先を探されているようで、OPCABの第2助手で入っていただき、SVGなど取っていただきました。指導の先生が30分ぐらい遅刻してきたので、私も内胸取るのに夢中でしたが、ほっといても上手にやってました。大変優秀です、私の若かりし頃とは大違い。
今回は静脈は離断する前にバルブカッターを入れて、バルブの処理をしてみました。この方がバックフローの有り無しで、バルブがカットされたかどうか判断がしやすいので良いですね。口径差も考えてnon-reverseで中枢吻合にしました。術後カテが楽しみです。
夜は恒例によりのみに連れ出しましたが、落ち着いてましたので業務終了と同時に5時から街に繰り出しまして、3次会までたっぷり勧誘攻め、なんだか学生時代の部活の勧誘みたい。
賢い先生でいろいろ見学行ったりして、いくつか行先は考えているようで、うちみたいな小さいとこじゃ来てくれないかな。
やはり若いうちは200-300やってるとこで毎日手洗いしてたほうが、基礎トレーニングにはなるもんな。
まー、どこに行くにしても大成してほしいものであります。

今回も

学会で大阪に行きましたが、今回も会場入りしたのは数時間、まず、病院にお土産を郵送して、大事な仕事は終了。
一日は休息日として、大阪城見学、吉本新喜劇みて、普通のマッサージして、夜は多国籍メンバーで宴会と、今回は、今回もあまり勉強してこんかった。

まー、半分、気分転換みたいなもんだからね。