徹夜はもうつらい年代

昨日のオペでほとんど寝れずの外来でしたが、今日は意外と少なく30人ぐらいで順調に終了、でも、オペムンテラも2人いたので、それなりに疲れた。しかもお一方は娘さんが看護婦さん、おそらく主任・婦長クラス？
一説明ごとに質問が飛んできて、ちょっとこれは注意が必要です。まー、けして疑っているとか悪ぎがあるわけではなく、畑が違うとはいえ専門知識があるのでいろいろと聞きたくなるのでしょう。自分も親族が手術となれば、おそらく同じように、いろいろ質問するのだと思う。心配だし、ある程度、理解したいから、たぶん。
さー、ゆっくり休みます。

足もう一例

夜中に足の詰まったB型が来ました、下々がおりませんので、わたくし最初に呼ばれました。呼び出されたのは1時ぐらいでしたが、なかなか搬送されてこず、結局始まったの3時でした。発症から5時間近くたって、チアノーゼが強かったですが、MNMSには至らず、良かったです。今、ようやく指示も出し終わりましたが、もう2時間後には外来だー、今日はつらい外来になりそう。

良くなりますように

今日はFP一本で午前中で終了でしたので、現在フレックスになっているオペ室スタッフとランチに行きました。
いつも、午前様近くまで頑張っているのだから、たまにある、こういう日はお日様がまだ高いうちに外でランチしたって罰当たんないはず。
これで足の潰瘍も良いくなるはず。こういうのはバイパスするとみるみる良くなるので、うまくいくとうれしいものです。でも合併症怖いけど。
来週もなんか血管手術が多めでわれわれ下々の出番であるが、ひざ下のFPも2件あります、静脈とって、血管出して、吻合してとやっていると、結構時間かかります。ひざ上なら1時間で終わりますが、ひざ下になると2-3倍かかるわな。でも、まー、心臓と比べると気は楽だな。たまにはいいもんです。

モロー

今週は6例となり、また少し忙しくなってきました。
先日、AVR+モローを担当させていただきましたが、左室中隔を削るのはやはり恐ろしいものです。
穴が開くのを恐れて、10*5*5ｍｍ程度と、ちょっとしか切除できませんでした。
術後のTEEでは少し平坦になっていましたが、どうでしょう、退院前のエコーで圧格差がどれぐらい減少しているか気になるところであります。
明日は末梢血管のバイパスがあります。下々がセミナーでいませんので、担当させていただきますが、透析のガチガチで、すでに潰瘍ができている方ですので、きれいに流れれば傷も治ると思いますが、ちょっと大変かもしれませんし、術後の感染には注意しなければいけません。

閉塞

先週の４本バイパスの造影をしましたが、残念なことにSVG-＃４PDが閉塞していました。もともと術前の造影ではっきりしなかったので、あれば吻合するという予定でしたので大きな問題なないのでしょうが、残念です。上司はflow demandがなかったのだろうと慰めてくれましたが、今となっては、はっきりとした原因はわかりません。PCIができそうでありますので退院前にお願いすることにしました。
術中に確認できれば修復も可能ですので、正直、フローメーターなり何かしらの道具がほしいところです。
これまでもIMAは100本ぐらいで閉塞はありませんが、SVGは30本ぐらいで3本閉塞しています。
SVGの閉塞にはいくつかの原因があり、中枢・末梢の吻合の問題、グラフト自体の問題、ねじれやキンク、coronaryの問題とありますが、いずれにせよ吻合した時点で結果は決まっているのだと思います。
心機能としては大きな問題は残りませんが、患者さんは命を懸けて手術に挑んでますので、SVGといえど何とかして開存率100％を目指したいですね。

明日は便乗ゴルフ

今日の外来は30人前後と少なく、珍しく定時に終わりました。病棟も重症はなく比較的落ち着いていますので、よい週末が過ごせそうです。
ライブも外科の出番なく無事終了してくれそうです。
この期間中に緊急の要請が2例ありましたが、内科ライブ期間中という勝手な事情でか？申し訳ありませんが、受けることができませんでした。いろいろと考え方はあります、緊急より予定の方優先と考えるのも、悪くないし、予定の方は待ってもらって、緊急を先にでも状況が許せばよしと思われますが、どうしたもんかと。
まー、わたしの考えることではありません。権限はありませんので。
明日は打ち上げと称して、ゴルフコンペがあるそうなのですが、空きがあるとのことでお誘いを受けまして、来るもの拒まずの私としては喜んで参加させていただくことにありました。でも雨かな。ちょっと遠い、2時間ぐらいかかるかもしれません。おそらくもう2度といけないかもしれないと思われる有名なゴルフ場です。プロのトーナメントを毎年やっていることころで、ゴルフ場の中では人気1.2といわれているらしい。
天気が良いことを願って、力を抜いてがんばってきます。

来月ももう予定手術が半分以上埋まっていましたので、また、これから忙しくなりそうな気配がします。
休めるときに休もう、遊ぼう。

CTO

今日のCABGは2枝CTOで4枝バイパスの方でしたが、やはりCTOの血管は普通とすこし攻め方が変わるものです。今日はボスに前立ちに入ってもらいました。ボスに前に立たれると、プレッシャーがかかり、やや平常心を保てなくなりますが、やはりいろいろと勉強になります。CTOの吻合についていろいろと教えていただきましたので、メモ代わりに。
1、まず、ほとんどの場合がCAGでひょろひょろとしか造影されず、もともとはそんなに細くなかったはずで、実際に心表面を走行している血管を露出してみると、それなりに太いのですが、開けてみると血管壁は肥厚していて、内腔は造影の通りということです。
2、内腔が狭いのでメスも尖刃で開けようとすると、うまい具合に内腔に刺さらず血が出て来なくて焦ることもあり、できれば円刃でこすって広い範囲を開けたほうが無難。
3、CTOの血管壁は太いくせに弱く裂けやすいという特徴がありますので、運針にはかなり注意が必要、ちょっと乱暴にするとすぐ避けてしますし、内膜も厚いのでバイトもいつも以上に取らざるを得ない。針はそっと置いてくるように運ぶ、まー、どんな血管でもそうすべきなのだが。
4、冠動脈の切開する位置についても、当然、術前にCAGでどこが開いているか確認して、狙っていくのだが、切開した後にバックフローがあったとしても、末梢側に１ｍｍを入れて末梢まで行くことを、確認することが必要。
5、コラテがかなり発達していて、バックフローも多いので、スネアは吻合口のぎりぎりにかけないと、出血が多くて困る。シャントを入れれば出血のコントロールはできるが、血管は開かないし、狭いし、厚い内膜をしっかりと取らないといけないので、運針の難易度が一気に上がります。

ツンツンはいかんね。

先週、今週と学会やライブなどで、週3-4例のみで、暇です。おのずと執刀もあるかないかのであります。本日は自分でMTしたCABGでしたので、担当させていただきましたが、思えばちょうど一カ月ぶりで、今朝、ビート君で4本程度練習しておいたのだが、やはりしばらくやっていないと、針のキャッチボールがへたくそになりますね。４本繋いで、時間的にはいつもとあんまり変わらんが、絶好調ではなかった。SVGがいまいちでしたので、LITAを欲張って＃１４-＃１５と繋ごうとして、＃１４にツンツンで吻合したら、引っ張られて糸が緩んでしまいまして、一針追加してみましたが、じゃじゃ漏れでしたので、潔くすぐに縫い直ししました。ぎりぎりで吻合するときは糸の緩みや、吻合後も不用意に扱うと裂ける可能性があるので注意ですね。たまには練習しないといけませんね。そろそろ来年の学会の演題締め切りが、いくつか迫ってきていますので、この暇な時期にデータを集めますか。あ、でも専門医の勉強のほうが優先かな。

やはり腹臥位

先日の呼吸不全の解離の方は腹臥位を午前午後繰り返して、三日目で劇的に酸素化が改善し、先ほど抜管に至りました。ものすごい汚い喀痰がとめどもなく出てきまして、きりがないと思っていましたが、トライしてみたら意外といけた。とはいってもNPPV+トラヘルパーのセットでなんとか持っている感じですが、ちょっと呼吸回数が多いのでへこたれなければいいですが、若い方ですので、なんとか乗り切ってくれると信じています。

3か月ほどクラブは握らずにゴルフを我慢していたおかげか、坐骨神経痛も９割方よくなりまして、そろそろシーズンですし、今週末には外科のコンペがありますので、またゴルフを再開したのですが、今度は首が行ってしましました、右手もしびれっぱなしで、外科医として、おそろしい。昨日、外勤先の病院で首の牽引と電気やってもらって、いくらか調子よいです。週末のコンペでまた、悪化するかなー。来週になったら、またカイロプラティクスに通うつもりであります。

理学療法

先日の解離の方は、目は無事覚めましたが、酸素化が悪くて、、、。100％でも足りません、呼吸器の設定を変えてみたり、透析でドライサイドにしてみたり、いろいろやってますがなかなか改善なく、レントゲンは所見なし、、本日は最終手段として、ひっくり返してみたら、劇的に改善、やはりレントゲンでは見えない、背面の無気肺なのでしょうか。
いろいろ繋がっていて、腹臥位にするのは人手も必要で大変ですけど、やはりやってよかった、スタッフも驚いていました。
みなさんに感謝です。
大変ですが明日からも、腹臥位を少しでもやって、なんとか抜管の道へ向かいたいと思います。

聴講なし

昨日は学会に午後から顔を出しましたが、行くとこ行くこ懐かしい方々にお会いしまして、そのたびに立ち話、座り話、などなど
していたら、何も聞かないうちに夕方になり、医局の先輩方と夕飯食べる時間になっていました。
7人ぐらいと話したかな、みなさんそれぞれで、同年代は似たような悩みを抱えているものですね。
また、LIQRの先生ともお会いできまして、また、手術手技についていろいろと教えていただきました。
聞くと自分でもできるような気分になってしましますが、もう少し経験が必要ですね。
少しずつ近づいていきたいと思います。

ということで、今回の学会は何も聴講せずに終わってしました。
明日からはまた手術再開です。

ぎりぎり

昨日の解離は開けてみたら、エントリーが腕頭を回り込むようにして総頚の起始部まで来ており、一瞬これはアーチ行かなきゃならんか、、、と思いましたが、解離のアーチは私にはちょっと、リスキーでしたので、分枝がいわゆる半分島状に近い感じのヘミアーチで無理やりなんとかなりました。かなりぎりぎりでしたがヘミアーチでかなりのところまでいけることが実感として理解できました。
インボスモニターも下がりませんでしたので、おそらく脳障害はないと思いますが、まだ半覚醒状態ではっきりしませんので安心はできません。
出血は意外と早めに止まりましたが、やはり丁寧に縫いすぎでしょうか、遮断時間が140分かかってしましましたので、結局6時間近くになってしまいました。時間かけて丁寧に縫ったので出血がなかったのかもしれませんが、急がば回れでしょうか。
もう少し手技に慣れてくれば、もう1-2時間は早まりそうですが、今の方法では、さすがに2-3時間にはならないでしょうね。
近いうちに解離センターに見学に行こうかと思っています。

明日から

明日から胸部外科学会ですが、さきほど解離がやってきました。
だいぶ涼しくなりましたもんね。
早いとこ終わってくれることを祈ります。

かなしい、うれしい

今週はM弁とpararenalAAAの担当をいただきました。
M弁は形成を試みましたが、ボスがいなかったこともあり、部長と二人で時間切れとなり、あえなく弁置換へ、年齢的には問題ないのですが、ショックでした。とはいってもそんなにテキストに書いてある通りに行くほど、甘くはないですね。しばらく落ち込みました、、、。その晩術中のビデオ見て、反省しようと思ったら、そんな時に限って、録画されてなかった。なんで形成できなかったか、原因が分からずじまいなので、次に進めない。原因がわからんと、次も同じケースが来た場合に、同じこと繰り返すだけだから。
そこで、出た結論は、ようするに今は自分では無理ということ。
やはり弁形成は極めた指導者とやらないと、わかってない者同士がいくらやっても駄目ですね。これからは私の担当のときは必ず、ボスに来てもらうことにします。

AAAは本物の腎動脈直下というやつで、腎動脈の上で遮断して、瘤を残さないように腎動脈に針をかけるぐらいのつもりで縫いました。肥満でしたが12ｃｍの小切開で試み、中枢はやはり難渋しましたが、それでも出血がありませんでしたので、すぐに閉めれて150分で終了。
今日は初めてマンニトールを使ってみましたが、それが効いているのか何なのか、術後おしっこがジャージャーです。ただ、マンニトールは反動があるらしいので、注意ですね。電解質が狂わないように追っかけて輸液しなくちゃいけません。
文献では腎動脈に直接リンゲルとか、移植の時の混合液を入れて冷却するという報告がありますが、正直、あんな視野悪いところで、そんなめんどくさいことやってるから、余計時間がかかって悪いサイクルに陥るのではないかと。さくっと30分ぐらいで遮断解除すれば単純遮断でもいいと思うが、、、。こんなこと言ったら、また、怒られてしまうのかな。
もちろん、ほんとに瘤から腎動脈が出てて、若い人で、絶対に瘤は残せず、腎動脈も再建しなくちゃならないときは、時間がかかると思うので、一つのオプションと思われるが、でもやはり、手術はシンプルが一番です。

うれしいニュースは、先ほど、論文の最終校正が来ました。
来月あたりに載ります。
採用されると、うれしいものですね、日本語ですし大した内容ではないですが、やはり自分の育てた子供が日の目をみるみたいで。
同時に、今日、もう一つ書き上げました。とはいっても、これはオリジナルではなく、単なる手技の工夫というやつですが。
これで、現在、3つが投稿中となります。
書きかけがもう2つほど、ありますが、行き詰っててなかなか進みません。
ちょっと休憩して、そろそろ専門医の試験の準備しないとね。今年は落ちれないから。