だいぶ慣れてきた。

ここの所、毎週MICSができるようになり、先週は右開胸が3例ありました。AVR、AVR+TAP、MVP+MAZEとどれも4-5時間で終了するようになり、スタッフも私もだいぶ慣れてきて、やはり３０例超えたあたりからラーニングカーブに差し掛かったかなーと思います。
先週はそれに加え、EVARと心不全コントロールつかないICMがいまして、準緊急でMVP+TAP+CABGとやりまして、なかなかハードな一週間でした。

今週はMICS-MVP+MAZEの一例のみで、後半はJESに参加してきました。初参加！！、噂通りの血管外科の会、で内科はコテンパン、でも正しい。
大木先生は初めてお見かけした時と変わらず、ウイットに富んだ口調で、時には厳しく、楽しい話を聞かせてもらいました。

私も、遅ればせながらエンドバスキュラーを始めましたので、いろいろと勉強になり、ほんとにこの世界はデバイスありき、そして進歩が早いこと早いこと。

当日は出身大学の先輩にお会いして、飲みに誘っていただき（一緒に飲むの10年ぶりぐらい？）、お互いの近況、将来についてなどなど、楽しいお話をさせていただきました。

帰ってきたら、患者さんもみんな落ち着いているようで、内科の先生方にほんと感謝

ということで、今週末は今度は槍穂高にチャレンジです。初槍です。
先々週の黒部五郎は停滞前線で３日間とも雨で、しかも山小屋から出られない状況で、危うくもう一泊となるような激しい天候でした。

今回は天気だといいんだけど、、なんか予報は半々、今のとこ降水確率50％、、。

おおすぎ

今日は朝からカンファ、会議、カンファ、勉強会、会議と3部長掛け持ちの付けが回ってくる一日。
その間に末梢血管の手術2例入ってまして、こっちが本職なのでおろそかにならんようにしないといけませんが。
でも、明後日から2泊3日で北アルプス行かせていただきます、今回はめったに行けそうもない奥深き黒部五郎まで行く予定であります。
頑張って仕事終わらすのだ。

1時間

昨日のEVARはなかなか止まらんくて一時間圧迫しました。
メイン18、対側16Frでした。最近18Frにはprecloseを2重にかけるようにしていますが、対側は1重のみにしてます。
昨日の症例は前回、コイリングしたとこの血腫がまだ残っていたためか、precloseがまったくきいてなくて、致し方なく1時間圧迫です。
PCPS抜去と一緒、、、手術時間70分でしたので、ほぼ同じぐらい圧迫していたことに。
穿刺でやっていると、時々、こういうことあります。
でもやっぱり穿刺は術後の痛みとかが全然違う、外科医としては、ちょっと開けるだけ、そんなに手間もかからないし、開けた方がいいじゃないかと思っていましたが、最近は考え方が変わってきました。
CRPもほとんど上がりませんので、侵襲がないのだなと思います。。

やはり難易度UP

本日の方も持針器が届かないレベルの大柄、というか肥満というか、胸の大きな方で、形成自体は大したことをしてませんが、ものが干渉するは届かないわで大変でした。
大変だろうと見込んでいつもより大きな皮膚切開で挑んだものの、結局はまったく直視で見えないので、あきらめて鏡視下で行うことにしました。
あわよくばと思い、今回は先にリングの糸をかけましたが、ひっぱり出せず、やはりなかなか困難でしたが、乳頭筋の操作などはやはりカメラに勝るものはないかと今は思っています。
予定通り20ｍｍのループを選択してmagic stitchを追加、水テストではクレフトから一条残りましたが、張れば止まると信じて終了、TEEでMRゼロです。
途中、右下肢のINVOSがかなり低下して、ひやひやもので、結局はビビッてシースの逆刺しやってしまいましたが、その後は数値も復活してやはり安心して手術続行へ。
この手術、ほかにトラブルあると余裕ないので大変でありますから、一つ一つつぶしていかないと、時間もかかりますし。
本日の反省点、いつもより大きく開けたことで、anterior側に入ってしまい、弁と創部の直線上に左房鉤が来てしまい、干渉して大変であった、つまりは前で開けすぎた、もっといつものように側方で開けてれば、干渉はなかっただろう、ただ、もっと遠くなってはいたかもしれないが、弁は正面視できたかも、でも結局はカメラか。

500ｍｌ

2例目のラジオ波は前回のことを踏まえ、たっぷりのTLA麻酔を注入、GSVでstab 8か所ぐらいやったこともありますが、500ｍｌしっかり使いました。
これでまったく痛みもなく施行でき、十分な量が必要なことが改めてわかりました。
大まかに一回に2000ｍｌぐらいはOKな計算ですがしっかりいい場所に入れば500ｍｌで十分なのでしょう。
あと問題はやはり注入の手間でしょうか、何十回と注入する必要があるので、手がつかれてしまって、エコーの操作に支障が。
HKsurgicalのKLEIN PUMP、これがあると非常に便利なのでしょうが、は日本に入ってきていませんので、個人輸入が必要でなんか手続きが大変、神戸の役所まで行って、手続きが必要だとか。代わりのものでバネのついたシリンジがあって使用しまして、まずまずでありますが、1キット3000円台でちょっと高いかと。
悩ましいところです。

おどり

先日は地元のお祭りにて、今年も病院として参加、3時間踊りながら街の中を練り歩きました。
ほんとにこちらは湿度がなくて涼しくていい、踊っていても気持ちがよいものである。
都会だったら、じめじめの中、とても耐えられないだろうな。

明日はMICS MVPがありますがなかなか豊満な方で、直視で行こうとしたらそれなりに大変そうですが、カメラ中心でいければなんとかなりそうな。
後尖病変ですので、ループとリングでいけると思われますが。

変化

この地域の心臓外科事情が、これから少し変化ししていきそうです。
私も自分の立ち位置をどうするか、考えなくては行けなさそうで、大きなチャンスが来るかもしれません。
しっかり情報収集して、正しい道を選択していかなければいけません。