閉腹

先週の破裂の方はVACを続けて、お腹のむくみも取れてきましたので、6日経って閉腹することに。

予定のMICSAVRがありましたので、斜め入室でMICSの麻酔導入中に閉腹。斜め入室ありがたいけど、こっちは休めない。

MICSAVRもスコピストが見つからず、直視下にしようか迷っていたら、研修医が参加してくれることになり予定通り完全鏡視下で。

完全鏡視下のAVRもようやく安定してきました。やり方が決まってきたこともありますが、糸が絡むことも無くなり、M弁もちょこちょこあるので、みんなが鏡視下に慣れてきたのかなと。

今日もポンプ離脱まで2時間半ぐらいで順調で3時間で終わるかと思いきや、ポンプ中にしっかり追加縫合もして、止血剤貼ってきたのに最後はアオルトトミーの針穴の止血でやはり少し時間かかって3時間半。

大動脈壁は薄くなかったですが、弱かったですね、針穴が止まらないパターンで、止血剤貼って圧迫して止まったパターン。80代ですので仕方ないかな。

やはりいつも最後はここだよ。

完全鏡視下でのアオルトトミーの止血は手が入らんから、伝家の宝刀である圧迫がやりにくい。今回はラパロガーゼがちょうど使いやすかった。やはりそれ用なのである。

ポンプ中に完璧にしてても、ある時はあるな。

たかが針穴、されど針穴。

久しぶりの

今日は胸腹部、2人ではしんどいので埼玉から応援を呼んでます。

先天性の異形大動脈奇形で、腹部分枝4本が一本から出てます。

ある意味分枝再建は一本で良いので楽ではある。

下行も腹部大動脈も細いけど、腹部に蛇行狭窄があって、その手前が膨らんでいる症例。AAEもあってそちらは置換済み。腎動脈瘤もポツポツあって、過去に開腹オペ歴あり。

色々悩んだ末に20-10mmのYgraftで予定。

左大腿と左腋窩で送血して上半身と下半身は分離送血、脊髄保護で25度まで冷却して行いました。

比較的若い方で、止血も良くて6時間半で終了。

視野に出てきた腎動脈瘤もついでに処理。

昨今はデバイスが良くて助かります。筋肉を超音波で切れば大概出血は軽くてすみますので。

以前はプロタミン入れてもナイアガラの滝だったな。

無事に足も動いてホッとしてます。

アニス

少しづつ日の出が早くなってきました。
今日は再手術のMICSがあり、昨晩は色々と作戦を考えて、動画を見返していたら、あまり寝れずに、朝を迎えてしまった。

少しヨガして気持ちを鎮めてから出勤です。

昨日に続いて、今週3例目のMICSになります。

MICSAVR後のMICSMVRなので豊橋ハートから精神安定剤となる応援を呼んでます。

豊橋での再手術の動画ももらって事前に勉強させてもらいました。

胸腔から心嚢にかけて、やはり癒着はそれなりでしたが、必要最低限だけの剥離になるので、正中と比べるとちょっとの剥離で済み、無事に4時間ほどで無事に終了。

正中のAVR後ですと心尖部までしっかり剥離しないと、僧帽弁が見えてきませんけど、MICSで横から見て内視鏡の世界では、僧帽弁がどっちに傾いていても、関係ありません。

弁置換は形成と違って、やることは決まってますので気楽ですけど、糸の絡みにかなりの気をつかうことになり、簡単な形成より難易度は高いかもしれません。今回は再手術でもあり、前回の反省から傷を4→6cmまで広げて行い、糸絡みも無く行えました。

この手術はほんと、奥が深いです。

夕方に院長面談があって、色々と今後のことについて意見を交わしてきました。

特にオペ室にMEを専属させて、最終的には機械出しもMEに移行する案を出しました。それとNPの採用についても。

取り敢えず、帰って一杯。

今日はアニスのお酒、ペルノの水割り。

薬草の香りがたまりません。

トルコに行った時にカラゴッツ先生に勧められたお酒です。

懐かしい、、もう、17年くらい前になるのかな。

とにかく、今日は無事に終わって良かった。

ぐっすり寝ます。

補助下

昨日は外来の後午後から臨時のMICSAVRです。透析困難でEF30%台の心不全、間質性肺炎の増悪を今年になって2回も繰り返している重症な方です。

入院中にステロイド入れて、心不全もコントロールしてベストコンディションになったところでオペに持っていきました。

やはり透析なので正中は避けたいと思い、間質性肺炎あるけど右開胸へ。

なるべく心臓への負担を減らすために、数年振りに8cm切開して、片肺の時間も無くすために、絶対に出血しないように硬く硬くやって、3時間で終了。

夕飯はヘルシーキノコ鍋

そして、浅漬けのもとで漬けといたキャベツ、あま〜い。

すぐに抜管して、今日は笑顔でしっかりご飯食べてたので、一安心です。

ほとんど

土日の晴れで、街中の雪はみるみる溶けてくれました。

今日は完全鏡視下MICSAVRです。

僧帽弁と同じセッティングで、エコーで見て、第五肋間に切開を置いてみました。

操作性は良いですが、糸が絡む絡む、第五肋間からだと、弁置換の糸が真横に横断していくので、糸掛も、糸の絡みを取るのも一苦労で、今日はここに時間を取られました。第五はかなり難しいことが判明、やはり第4肋間がベターかなと。

あとは傷が小さ過ぎたかなと、糸の絡みがわからない、そして糸裁きも大切だなと、色々反省点はあります。

おかげで、昼飯抜き。

早めに帰って夕飯です。

ザ、和食で。

4cmの壁

どんどんと寒くなってきて、朝は氷点下が当たり前になってきました。

寒くなるほど空気は澄んで山は綺麗になっていくのである。

冬山に魅せられる人の気持ちはわからなくないが、自分ではもう絶対行かないかな。

完全鏡視下にしてから、AVRの傷をどんどん小さくして行き、本日は4cmまで縮めてみしたが、この辺りが限界でしょうか。

セッティングも色々と試行錯誤しましたが、おおよそ決まってきました。

4cmまでくると、生体弁のサイザーや、弁そのものがギリギリで、ちょっと頑張らないと肋間を通過しません。機械弁ならあと0.5cm縮められそうですが、もう自己満足の世界でしょう。

今日の方は上行からバルサルバ、STJと板状の石灰化が散在しているタイプで、硬いために視野が取れずに苦労しました。

結局、STJが広がらないのでサイザーすら落ちず、板状石灰化を内膜摘除することに。

最初から石灰化取ってれば色々楽にできたと思いますが、下手こいたら基部置換になってしまうのでね。

MACもあって、弁輪と弁下の石灰化除去も時間をかけてやりました。

完全右脚ブロックと左脚前枝ブロックもあってのAVRでしたので、スーチャーレスは禁忌。

念のためAとVとリードを入れましたが、自己脈復帰して、術後は1時間見て抜管も出来てますので、ホッとしてます。

なんだかんだで慎重になり、5時間かかりましたが、トラブルなく終わるのが1番ですので。

STJや弁下の石灰化が多い症例はできなくはないですが、完全鏡視下の適応としてはまだまだグレーかもしれません。

明日は久しぶりに古巣の豊橋に行ってきます。

3時間の壁

今日は3D MICSMVP

P2-3でしたが、あまり難しい事は考えずに、シンプルにマニュアル通りの形成で人工腱索2本。

やはり後尖は15mm決めうちかな。

3D導入して、もうすぐ一年になりますが、ようやく、スタッフも慣れてきて、3時間で終了するようになりました。

まー、安全面や確実性からして、当院では、これ以上のスピードは求めずに、あとは結果としてついてくれば良いかなと。

お若い方なので、5日の退院コースに乗せます。

帰って1人、無事に終わったことを祝杯。

エビきゅうり。

先日、市場で手に入れた鮭ハラス、フライパンでカリカリに焼いて頂きました。

初のMVP MAZE

今朝は起きたら幻想的な霧の中

ヨガして出勤する頃には見事に晴れ

今日の方はMICSAVR予定でしたが、オペ待ちの間にaf MRも併発して心不全となり、いつのまにかEFも低下。

正中に変更、スーチャーレスAVRでしたので、ここだけ私が、後は若手の先生にお願いしました。

MVP MAZEともに初めてとのことで、手取り足取りですが無事に終了。数少ないチャンスですが、しっかりとモノにして欲しいですね。

昔は初めてのオペやらしてもらったら、スタッフに寿司でも振る舞うのが、慣わしでしたが、今の子達にはそんな習慣はないようで、私にお礼言うより、スタッフにお礼をした方が良いですね。

中華クラゲ、肉じゃが、もずくで夕飯、最近はこういったものを好むようになりました。

いただいたドーナツをデザートに。

TAVI

夜中に何度も脚が攣って辛かった、芍薬甘草湯持ってたけど、めんどくさくて飲まずに耐えて。起きるたびに、見たことのない部屋で、あっ今日はホテルだと気がつくのである。

朝６時から温泉に。

初めて泊まったホテルですが、悪くない。

那須塩原から持ってきてるみたい。

お風呂でヨガしながら、ふくらはぎを中心にほぐす。

朝食付きとのことで、頂きます。無料と思えば十分だけど、無料といえば無料だがホテル代に含まれてるって考え方もある。

食べすぎないようにして。

寒いけど、お天気良いので病院までスーツケースを引っ張りながら歩いてみる。

今日はTAVI 2件です。

朝のカンファレンスでプレゼンさせていただいて。

一例めは弁が硬くてBAVしたにも関わらず、なかなか通過しない。指導医の先生にTAVI弁が広がらない程度にバルーンを少しだけ広げながら進めていく方法を教わり、何とか通過。無事に終了。

お昼は部長といつものうどん屋、さっぱり梅冷やし。

旅して埼玉割のチケットがあるので、それで支払い。

2件めは位置決めに、かなり時間をかけましたが、お陰で良い位置におさまりました。

今日はこのまま東京の実家に帰って、妹夫婦と焼き鳥食べに行きます。

実は凄いぞalfieri

一気に寒くなりました。今日は外来の後に、転院してきた心不全コントロール不良のMRがオペになりました。今週はその他、全部埋まっていて、スタッフには申し訳ないが遅い時間のスタートになります。

高齢ですが、自分で運転もされていたという、元は元気な方。2ヶ月ほど心不全でかなりADLも落ちてますので、出来るだけ侵襲を減らす方向で、4cmの傷でアプローチ、A2ですが人工腱索などは使わずにAlfieri stitchにて、出来るだけ心停止時間を減らすことに。

リングつける前にA2P2を合わせてみましたが、弁輪拡大が強すぎるのか、全く左室が張らない。

取り敢えず、リングつけてもう一度位置を合わせてみると、見事に逆流消失です。PafもありますがMAZEは過侵襲と思われ、左心耳切除のみ。

なんとか日勤帯に終了です。

Alfieriの歴史についての論文を読みましたが、病変ごとに詳しく書かれていて勉強になります。17年の追跡調査で前尖病変では心膜を使ったリングは成績が悪かったようで、しっかりとした人工弁輪の方が再発率は低かったと書かれてます。

やはりedge to edgeだけではなくリングでしっかりと締めてあげることで、接合部を稼ぐ必要があります。また縫合部にかかるストレスを減らす役割もあると書かれてました。

最近、形成はリングをつけてから弁尖をいじった方がわかりやすいかなと思ってきました。

Alfieriの方法をカテーテルで行うのがMitraclipでありますが、やはり、弁輪を縫縮できないことを考えると、良い成績が残せる適応は狭いかもしれません。

Tetheringによるいわゆるtype3bの成績は良いらしいので、弁輪拡大を伴う、type1,2や心房性MRでは片落ちで成績不良かもしれません。

うちの若い先生が、人工腱索は遠隔期に伸びてきて再発する可能性あるので、実はAlfieri stitchの方が遠隔期に成績が良いのではないかと、恐ろしいことを言ってましたが、一理あるかも。

ただ、日本ではalfieriの発表はあまり聞いたことがない。プライドなのか、難しいことが好きなのか。

もしかしたら人工腱索とかはただの外科医のアレかもしれません。

論文の中には、レスキューで使えますとの記載もあり、人工腱索で逆流が残ってしまったら、レスキューでedge to edgeを使うのもありですと書かれてました。

実はわたしはこれまで、そうして助けられたことが何度かあります。

もっと広まらないかな。

でも外科医がこれを肯定するとmitraclipで良いじゃんとなってしまうからなのかな。alfieri+リングは外科医しか出来ないので、それでも良いと思うけど。

無事に抜管した頃には、外はもう暗く。

街に明かりが。

今日はヘルシーにしゃぶしゃぶ。

野菜がメインです。お肉はちょこっと。

PFO

週明けですが、朝は遅めの起床、自宅で少しだけヨガしてから出勤。最近は坐骨神経痛は小康状態ですが、頸椎症が悪化、こっちが引っ込むとあっちが出る。モグラ叩きみたいな身体です。

今日は完全鏡視下MICSAVR 最近毎週あるので、スタッフもスコピストもだいぶ慣れてきて、順調に進んで3時間かからず終わるかなと。

思ってたら、ポンプ降りる頃にどこからともなく、赤い出血、触った部位は全て確認して問題なし、後はベントの心尖部損傷を疑って、カメラを駆使して確認するも問題なし。どうも左心耳のあたりにたまる、触ってないのになー、と思いながら確認したら出てる。

心臓がねている方で、最初に脱血管を上げる際に、ガイドワイヤーがどうやっても心房中隔にむいてしまう方で、かつPFOがあって、左房に迷入していた。そんなことがあったもんだから、すぐにワイヤーによる損傷と気がついてエチェロンによる左心耳切除を追加してことなきを得ました。オペ時間は4時間になってしまったけど、まー、この程度ですんで5cmの傷を広げずに良かったのである。

MICSはほんとにいつになっても、新しいトラブルがやってきますので、気が抜けず終わりがないですね。

また、しばらく毎週あるので、スタッフみんなでレベルアップしていきたいです。

先日の保存的に見ていた解離の方も、CTは偽腔開存や拡大と言った変化なく、状態も落ち着いていて、このまま行けそうです。

帰ってひとっぷろ浴びて

冷奴

余ってた白菜で煮浸し

MICSAVR

今日はMICS AVR

最近、スーチャーレスを使い出して、ようやく慣れてきた。

ただ、MICSでは色々と確認作業に時間がきってしまい、あまり遮断時間を短縮できてない。正中なら早くなるのは間違いない。

もうしばらく慣れが必要かと。

帰ってから夕飯。

秋晴れ

今日は見事な秋晴れ。

昨日のVf stormの方も落ち着いてまして、午前中に無事、PCPS抜去に至りました。

やはりエアーだったか、確か心臓血管外科の裏技という本で読んだ覚えがある。

全く同じよなことで、患者を起こした瞬間にvfという話だった気がする。

今月はMICSが６件あり、若手にはチャンスが少ないですが、時代の流れです。そこは仕方なし。出来るだけ正中の時はシェアしたいと思います。

DCM

今日は全国的に晴天とのことで、良い天気。出張明けなので、2時間前に出勤して、情報収集とメールの処理。

今日はDCM、redoのバイパスなので、ちと大変とは思ってましたが、エコーを駆使して、ハーモニックでコロナリーを探してバイパス。

無事に終えて傷を閉じ終わる頃、身体を傾けたらvf stormになり、PCPS挿入、再び開胸してグラフトなど確認するも問題なさそうで、その後はstormは落ち着きましたが保険でPCPS装着のまま帰ることに。

帰ってからも、心マとPCPSのため骨からの出血が多くて、これまた一苦労、PCPS抜いてリバースしないとダメかなと思ってましたが。なんとか落ち着いてくれました。

御前様にはならなかっだけど、疲労困憊。

朝のりんごから、何も食べてなかったので、帰って遅めの夕飯。

エリンギの煮物、ほうれん草サラダと冷奴丼、インスタント味噌汁。

しかし、傾けたらなので。スパズムというよりエアーかな。

元々アミオダロン歴10年ぐらいのDCMのredoですので、ありえたのかも。

やりにくかった。

今朝はちょっと早めに６時前の出勤

、色々とやることが溜まってます。

今日はMICSAVR完全鏡視下ですが、今日の方は心臓がかなり寝てて、やりにくかった。

スーチャーレスでやだにもかかわらず、めちゃくちゃやりにくかった。

アオルタ閉鎖もめちゃ時間かかってしまって。最後はもう直視併用で縫ってしまった。

どんどん傷をちっちゃくしてるのもあって、いろんなものがごちゃごちゃしてた。

やはり、少し前のバージョンに戻して、直視でも対応できる視野に戻そうかなと。

まー、十人十色でやりやすい方もいれば、やりにくい方もいます。

しばらくMICSAVR続くので色々と試行錯誤してみよう。

仕事終わりに駅前で散髪です。

月曜日だけど、結構人は出てますね。

一風呂浴びて、夕飯食べてたら、花火がポンポン上がります。

ベランダから見える花火を見ながら、優雅に夕飯。

最初はちっちゃい花火なので、どこかの町内会かなーと思ってたら大間違い、次第にでかくなり、本格的な花火、最後にクライマックスもあり、かなりのものでした。

ラッキー。

暑い夏より秋の花火が良いね。

松本はなんか、よく花火が上がってる気がするけど、気のせいかな。