重たい

お盆も明けまして、先週よりまた手術再開となりました。
お一人目はleriche でAo-bi-femoralでしたがＤＭもひどく、ソケイ部の傷がトラぶったらやだなと、欲張ったことを考え、お腹の中で、無理やり大腿動脈引っ張って吻合して、腹の中だけで終了にしましたが、腸管のプレパレーションが悪かったこともあって、視野出しに苦労して、手術210分に及んでしまい、なかなか苦労しました。
やはり、大きな切開となるときは、オムニトラクトが必要ですね。二人でやるには限界かな。
もともと透析真近で、心機能も悪く、術後は腎不全、心不全となり、お腹はむくんでぱんぱん、透析何度か回して、しのいで、1週間たってようやくおしっこ出てきて、食事も開始となりました。
ひやひやです。

2例目はＡＶＲ後の上行慢性解離8ｃｍで、開けたとたんに瘤が割れて、大惨事となりました。大腿動静脈は出してあったので、すぐにヘパリン入れてクイックドローでフル脱血まで持って行けましたが、やってしまいました。28度まで持って行ってから、瘤の亀裂を縫って修復、そこからは予定通り20度まで持って行って、基部まで割れていたので、前回の機械弁は残して基部再建、末梢側も腕頭ぎりぎりでしたので、脳分離併用循環停止で一分枝管吻合となりました。コロナリーボタンは癒着が激しく、とても遊びはないかったので、左右とも9ｍｍの人工血管でインターポーズして再建です。
遮断3時間、人工心肺5時間で、そこからがたいへんでした。
おそらく最初の破裂で凝固因子がなくなったのか、血の海で電気メスは使えず、手術を行ったこともあり、再手術でもあり、いたるところから出血となり、まったく止まらず、永遠5時間止血となり、一昔前の大血管手術のようなことになり、循環も不安定なので、とりあえず、ＩＡＢＰぶっこんで、循環動態の心配だけは排除して、ひたすら止血、止血、止血、幸いなことに吻合部からの出血はなく、静脈性の出血であったので、ＩＡＢＰで心機能も回復して、静脈うっ血もとれて、いわゆる止まる時間帯というやつがやってきてくれました。
これで吻合部が出てたら帰れなかったかもしれません。
久々に10時間の手術となり、かなり肉体的にも精神的にも消耗、、、、、普通に行っても一筋縄ではいかないと思っていたが、破裂させてしまったのは余計でした。
手術室スタッフ初め、最後まで付き合って麻酔についてくれた外科の先生に感謝、感謝です。
最初っから20度まで冷やしてから開胸すべきだったのか、、、、、いろいろと反省です。
また、こんど指導医の先生と検証してみます。
術後はすぐにＣＨＤＦで強制的に時間500ｍｌで除水開始して、一日で-5000ｍｌのドライサイトへ、翌日にはなんとか眼は覚めたものの、左の麻痺とけいれん、、、4日目となる昨日、ＩＡＢＰが抜けて頭のＣＴ取ってみたら、右の後ろに梗塞があり、すぐに脳外科専門病院へ画像を持っていき見てもらったところ、まだ、浮腫みが強いので、回復の望みありとのこと、麻痺側の痛み刺激も出てきて、もしかしたらもしかするかもしれず。とりあえず、全身状態を良いほうへ持って行って、合併症を起こさないようにするしかありません。

今週のしょっぱなは普通のＡＶＲです。
お盆にＭＩＣＳの機械で練習していたので、正中開胸ではありますが、持針器やセッシ、ノットプッシャーなどを使ってみました。
これがまた、意外なことに、正中切開の手術でも、逆にＭＩＣＳの機械のほうが、細くて視野の邪魔にならないし、糸結びも俺のぶっとい指を入れることがないので、ストラットや動脈壁に神経使わなくていいので、逆にいいです。これから全部、これにしようと思います。
この方は特に問題なく、術後一時間で抜管で、ようやく普通の手術やった感じで、なんかすっきり。

お盆休みの工作

お盆は手術お休みでしたので、ゴルフに2度も行ってしましました、今週末も行きますが。
休み中の宿題として、毎日ホームセンターに通って、ＭＩＣＳの練習用のシュミレーターなるものを自作してみました。しめて5000円程度なり。
とはいっても、まだ、試作品であり、直視下でありますが、一人でノットプッシャーが使えるように工夫をしました。まずは糸結びですから。
明日あたりにＭＩＣＳ用のセッシや持針器などを貸していただけるとのことですので、このボックスでしばらく練習してから、正中切開のＡＶＲで使って慣れるようにしていきたいと思います。
いづれは、ＣＣＤカメラとモニターを買ってきて接続して、鏡視下ＭＩＣＳのシュミレーターに進化させたいと思います。
ジョンジョンのラボで動物のＭＩＣＳトレーニングをさせていただくことになりましたので、今度、みんなで行ってこようかと思っております。

休みボケ

今週からまた手術が始まりました。
Ao-bi-femoral bypassから始まり、明日はＡＶＲ術後、慢性解離の切迫破裂で基部再建？かもという症例、来週はＡＶＲと昨日カテ室で生まれたＣＡＢＧといった感じです。
お盆前の段階では後半の手術が2件延期となり埋まってなくて、遠方から来ていただいている指導医の先生方にも、わざわざ一日開けていただいているので、どうしようかと思っていましたが、なんだかんだ手術日は順調に埋まってくれました。
明日の慢性解離は開けてみないとわかりませんが、時間がかかりそうです。

お盆休み

今週はお盆休みです。
そのため先週は手術入れていなかったのに、こういう時に限って緊急がね、大動脈の破裂が二人続けてでしたが、どちらも元気になれれ、お盆中は外泊へ出てくれています。
残ったのは休み明けのオペ前の方お一人だけとなり、私もスタッフも？久しぶりにのんびりさせていただいています。
なんか、ここまで手術が続きましたが、休み明けからは手術はぱらぱらで、ガラガラです。
もう、だいぶやりつくしてしまったのか、たまたま時期的なものかな。まー、こういうときはのんびりさせていただきます。
来月は私自身の夏休みを1週間ほど取らしていただくので、また、2週間ぐらいは手術なしです。
休む時はしっかり休ませていただきます。

ようやく落ち着きました。

お盆前もようやく落ち着き、無事にお盆休みを迎えられそうです。
月曜日にやったAAA破裂もCABGも元気でず。CABGの方は少し早いですが、元気ですので本日グラフト造影やって、問題なし、明日、術後5日目で退院となります。80うん才の方でありますが、やはりOPCABの回復力はポンプ症例と比べて、断然速いです。最近、OPCABを否定する論文が立て続けに出ていましたが、オンポンプでも数日で退院となってしまう欧米のシステムでは、あまり差が出ないのかな。
AAA破裂の方も意外と元気、当日から濃厚流動食開始になって、翌日から頑張って歩いています、イレウスにもならず、こちらももうすぐ退院です。
TAAの破裂の方も、なんとかお盆前に帰れそうではありますが、反回神経麻痺？なのか嗄声が出ていますので、ちょっと誤嚥とか心配で、お盆中は外泊にとどめるかな。
左開胸で迷走神経と横隔神経は見えていたので、剥離して温存したけど、やっぱり機械的な刺激で、一次的に麻痺になるのだろうか、そんなにひどい嗄声ではないので、おそらく戻ると思われるが、これまでも手術はうまくいって、誤嚥性肺炎で足をすくわれるというのを何度か経験しているし、、、。

これで最後

お盆前は本日のCABGで最後かと思っていましたが、入室の30分ほど前に、外来にAAA破裂とのことで、CT見てみると本物で、やらんといかんかなとのことで。
関係者、スタッフともにゴーサインを出してくれたので、CABGと差し替えにしました。
ただ、出血は後腹膜に収まっているようで、バイタルは比較的安定しており、いちおう、ラインすべてとって、ドレーピングして、ボリュームガンガン入れながら挿管しました。ちょうど、挿管のタイミングぐらいで、CABGの助手で呼んでいたお友達が到着、そのまま一緒に破裂のオペへ。
FFPやPLTも間に合って、使わしてもらって、止血に苦労しなかったこともありますが、なんか125分で12時には終了。
おかげさまで、予定のCABGはちょっと休んで14時に入室となりました。さすがにこの方は先週も破裂のために延期になっており、これ以上、延期にするわけにはいかず良かったです。両側内胸とSVGで、OPCABで3か所吻合、CXの吻合が、なんかドップラーはOKだが形が気に食わず、後悔したくないので縫い直し、、、、。初回手術なのになぜか全周性に癒着しており、助手の先生にハーモニックでの剥離方法を教わり、初めて試してみると、意外とすいすい剥離できて、やはり十人十色、血は交えて、他流試合をたくさんやらないといけないないと思いました。大動脈は正面に石灰化の板で、やむなくエンクローズ使用して、1本分余計に吻合したり、癒着剥離したりとありましたが、なんとか280分と時間はかかりましたが、無事2例目も終了。

なんか、大動脈の破裂、先週の胸部に引き続きです。ホントは半年、一年ぐらいは大血管の緊急はやんないよ、なんて言っていたのですが、そうもいかなくなり、なし崩し的に始まってしましました。

二人とも術後2時間で抜管できて、問題なしで、なんとかです。
二人とも1週間で退院となれば、お盆入院患者ゼロ計画、まだギリギリいける気がする。

ずれ込み

ということで、破裂が入って、残りのAVRとCABGはずれ込みです。
AVRはとりあえず週末にずらしてもらって、CABGは来週へ持っていきました。
来週はお盆休みをいただくために、手術はなしにしていましたが、結局、、、、、でも、OPCABなら一週間で帰れると期待して、頑張るのである。

本物だった。

週の真ん中の夜に、近くの病院になんか切迫破裂とのことで、どこの破裂かもよくわかりませんでしたが、来てみたら、遠位弓部の70ｍｍで症状あり、画像上はまだ胸水などないので、切迫状態ということで、翌日のAVRと差し替えて、朝からやることにしました。
いちおう第４肋間であけて、冷やして、東海メディカルのバルーンでを使った、なんちゃって脳分離の予定で挑みました。
開けてみたら胸膜下血腫になっていたので、胸膜でなんとか止まっていた状態、切迫というか、破裂になりますか。
これはまずいということで、剥離はあとにして、とりあえず、足からポンプのせて20度まで冷却開始です。今年4月からエドワーズのQuick DrawというMICSを対象にした脱血管が日本でも発売になりまして、これが壁が菲くて、脱血効率が良く、通常、吸引をかければ足からの一本脱血で十分、フルフローが出るというもので。
今回は、落差のみも、ほぼフル脱血が可能でした。ただ、うちの施設は吸引脱血のシステムがまだなく、MEさんも経験したことがないので、念のため肺動脈にも一本脱血管を追加しておきました。ARはないので、左室ベントはなしでOKでした。
冷やしている間に、中枢、末梢と剥離して、鎖骨下動脈だけテーピングして、20度で、下半身は1L/分、上半身は右ひじから入れた8Frで動脈圧モニター兼、なんちゃって脳分離というか上半身のエア抜き用というか、兎に角、ちょろちょろで300ｍｌ/分ぐらいで、流して、中枢は、これまでも何度かお世話になっている東海メディカルのバルーンで遮断して、腕頭と総頚の穴をふさいで、いちおう片側脳分離のつもりで開始。
中枢、末梢と普通に吻合して、終了です。末梢もかなり粥状で、かつ、破裂部位から解離していたので、open distalにして吻合となり、復温のタイミングがだいぶ後ろにずれ込みました。
やはり、この手術は血が止まりません、いたるところから血がわいてきますので、吻合部から外科的な出血さえなければ、暫くはこつこつと止血をするしかありません。
人工心肺139分で、手術が305分でしたので、一時間ぐらいは止血していたわけであります。
術後はすぐに覚醒させて、神経学的異常はなかったので、またすぐに鎮静です。
この手術の宿命とまでは言いませんが、術中に少なからず、肺出血を起こしてしましますので、術後もしばらくは肺が真っ白です。
翌朝から腹臥位作戦開始です、、、とにかく気管枝内の血餠を出し切るしかありません。これでイマイチなら気管支鏡で見たところで対して吸えないだろうし、1度抜いてNPPV+ミニトラックか、もしくは正中切開ではないので穿刺で気管切開というてもあるはあるが、おそらくもう数日で抜けると信じてます。

左開胸の循環停止は手術はやりやすいのですが、いくつか欠点があります。凝固能が壊れて、止血に苦労すること、肺出血で術後に苦労すること。時間がかかること。そして、心臓と頭のエア抜きが問題となること。
止血に関しては、兎に角、視野は最高なので、出血しないように一発できれいな吻合をすることと、まー、輸血は免れませんので、人工心肺にMAPとFFPを大量にぶち込んで、ポンプを降りた時点で、少しでも良い条件にしておくことでしょうか。
上半身のエア抜きは、下手に左室ベントなんかを入れてしまうと、エアを引いてしまうので、ARがひどい場合は仕方ないが、入れるとしても落差脱血ぐらいにしておくこと。
頭を上げれば心臓のエアは抜けるが、頭は抜けず、頭を下げれば頭のエアは抜けるが、心臓は抜けずといった、めんどくさい手術ですので、腕からの8Frシースでちょろちょろの片側で十分なのであります。脳分離循環の量としては十分でないかもしれませんが、基本冷やしていますので問題ないでしょう。それより、こういった方は基本、粥状硬化などで、ごみが落ちることもあるかもしれませんので、この手技はかなりいい方法だと思います。
そして、吸引脱血ができればですが、足からのQuick draw　一本の脱血で問題ないはずですので、術野が非常にシンプルになって、今後に期待します。
ちなみに今回登場したQuick drawもまだ、正規のものではないのか、名前やサイズなどは手書きのものでした。急にお願いしたから余ったやつつかまされたのかな、それでも、半日で持ってきてくれたから贅沢は言えません。

おまけ

週明けの一例目はAVR+CABGでした。バイパスのターゲットはLADでしたので、指導医が到着するまでに左内胸動脈を取っておくことにしました。
内胸動脈が結構しっかりしているか方で、30分で気持ちよく剥離できました。
先にプレジャー2回でAVRやって、そのまま3回目のプレジャーでLAD吻合して、なんか内胸の先っぽがだいぶ余って、プレジャー時間も余ってましたので、あまり大きくありませんでしたが、いちおう対角枝が90％狭搾でしたので、Uターンさせて、おまけで、つないどきました。
clamp 100分、CPB 130分、ope 280分と、なんか止血に苦労した。やはり触るとこ増えると、それなりに止血に時間かかるのね。

あと今週は　VarixとAVR,飛び込みのCABGでいよいよお盆休みに突入です。