政府は一刻も早い体制の立て直しを

ロバート・ゲイル博士の説明をこれまで幾つか読んだが、どれも非常にわかりやすい。
やはり経験は重要だと思う。
座学だけでは説得力のある説明をすることができない。

放射能汚染を巡る日本人の誤解と政府の説明責任
――チェルノブイリの惨状を知る被曝治療の権威
ロバート・ゲイル博士に聞く(Diamond Online)
http://diamond.jp/articles/-/11772

分野に関わらず、よく「答えは現場にある。」というが、これは現場の情報量が圧倒的だからだ。
生の情報は文章や映像などに加工されると、その時点で情報量が相当落ちる。
現場にいたら身に染みてわかることが、Dataという形になると存在自体も消えうせてしまうのだ。、
IT技術の進化でTV会議やE-mailによるコミュニケーションが増えたが、逆に直接話すことによって理解し合えることの方が圧倒的に多いことに多くの人が気づいた。

よって、政策を練り上げる立場の人々は、生の情報を得る努力をしなければならない。
直接的に現場を確認することができないのであれば、報告を待つだけではなく現場を確認する要員の確保をしなければならない。
そして、その情報を数々の現場を見てきた人々で精査するのだ。

先の大戦では、現場と参謀本部/軍令部とのズレが大きな作戦ミスにつながった。
震災後の政府の動きを見ていると、どうも歴史を繰り返しているように思えてならない。
同じ失敗を繰り返してはならない。

一刻も早い体制の立て直しが必要だ。

北陸電力の反省

北陸電力が志賀原発1号機で起きた臨界事故について発表した内容。

事故：平成11年
発表：平成19年

志賀原子力発電所1号機臨界事故 事実関係 (北陸電力)
http://www.rikuden.co.jp/shika1rinkai/jijitsu.html

事実関係

平成11年6月18日、志賀１号機は、第5回定期検査（平成11年4月29日停止～7月23日起動）のため停止中でした。

同日未明、原子炉停止機能強化工事の機能確認試験の準備として、制御棒関連の弁を操作していた時、

2：17　想定外に制御棒3本が引き抜け、原子炉が臨界状態となりました。

2：18　原子炉自動停止信号が発生しましたが、引き抜けた制御棒3本はすぐに全挿入されませんでした。

2：33　弁の操作により制御棒が全挿入となり、臨界状態が収束しました。

事故後に、所長以下関係者が発電所へ集まって対応を協議しましたが、約2ヵ月後に控えていた2号機着工などに影響があると考え、最終的に所長が外部へ報告しないことを決断しました。

事故に関するデータを改ざんして必要な記録を残していませんでした。

特に秀逸なのが「根本的な原因」の説明だ。

根本的な原因

１．臨界事故が発生した原因

これらに対しては、現在は注意喚起やダブルチェックにより改善が図られています。

現場作業管理上の原因

試験を担当した電気保修課が、作業票に試験手順を記した試験要領書（手順書）を添付しませんでした。このため、弁操作を指揮する当直長は、事前に試験手順をチェックできず、また、試験に係わる操作内容を理解できませんでした。

試験関係者の連携不足から、異なる手順で試験を実施しました。

電気保修課は、手順書や作業票の審査段階で、臨界防止に関する検討が不足していました。

設備上の原因

制御棒駆動系の系統圧力が高くなったことを知らせる警報が、他の作業のために除外されていました。

２．事故を隠し実施すべきことをしなかった原因

経営層の責任
経営層が事故隠しを防げず、その後8年間それを見つけることができませんでした。

工程優先主義
発電所は2号機建設工程遵守を必達と考え、何よりも優先させる意識を形成させました。

真実究明からの逃避
未経験の事故への対応の困難さや直前のトラブル対応もあり、虚偽の理屈付けで改ざんしました。

意思決定に係る閉鎖性と決定プロセスの不透明性
価値観を共有する発電所関係者のみで決定しました。意思決定ルールが不明確で、各職位の当事者意識も低かったため、適切な決定が行われませんでした。

議論できない組織風土
当時は「言いたいことを言えない」、「言っても無視される」ような組織風土がありました。

その後、北陸電力の体質は変わったのでしょうか？