心外術後のNasal high flow

そっと、追加。

Parke R, McGuinness S, Dixon R, et al.
Open-label, phase II study of routine high-flow nasal oxygen therapy in cardiac surgical patients.
Br J Anaesth. 2013 Dec;111(6):925-31. PMID: 23921199.

心外術後に予防的にNPPVをすると呼吸器合併症が減ることが示されているけど、nasal high flow（NHF）だったらどうか、について検討した一施設RCT。340例が対象。Primary outcomeは術後3日目のP/F比が445以上。その結果、酸素化はルーチンケアと同程度だった、PCO2はちょっと低かった、快適度は下がった。

面白い、とは言えない文献だけど、コレクションに加えます。

NHFは時々使うけど、いつも思うこと。
NPPVを初めて使ったのは15年くらい前。それ以来、使い倒して勉強し倒した結果、なんか、自分の手の内って感じがある。
こりゃダメだなとか、これは粘ろうとか、いろいろ。
でもNHFにはそういう”手の内感”がない。まだ使い倒してないし、勉強し倒してないし。だからこういう研究はどんどん出てきてほしい、と思う。

でもなー。
NHFってなんか中途半端な感じがするし、初期のNPPVほどの盛り上がりもないし。
NEJMに載る日なんて来なさそうだなー。
消えてっちゃったりするのかなー。
うーん。

ICU患者の被爆量

Rohner DJ, Bennett S, Samaratunga C, et al.
Cumulative total effective whole-body radiation dose in critically ill patients.
Chest. 2013 Nov 1;144(5):1481-6. PMID: 23538855.

アメリカのレベル1外傷センターのSICUに入院した74例を対象に、ICU在室中の放射線被曝量（レントゲン、CT、透視）を調査。その結果、平均で、7.4日在室し、レントゲンを10.6回、CTを2.8回、透視を0.6回受けて、合計の被爆量は16.8mSvだった（中央値は9.3）。64例中5例で被爆量が50mSv以上だった。CTによる被爆が全体の約7割を占めた。

年間の被爆量が20mSvか1mSvかで議論していることを考えると、すごい量だね。。。

脳梗塞にアルブミンはやっぱりダメ

まず、こっちを読んでね。
で、そのALIAS part 2が出たんですよ。

Ginsberg MD, Palesch YY, Hill MD, et al.; ALIAS and Neurological Emergencies Treatment Trials (NETT) Investigators.
High-dose albumin treatment for acute ischaemic stroke (ALIAS) part 2: a randomised, double-blind, phase 3, placebo-controlled trial.
Lancet Neurol. 2013 Nov;12(11):1049-58. PMID: 24076337.

前回との主な変更点は、年齢と大量補液が予後不良の因子であったことを考慮して、年齢に上限（でも83歳）をもうけ、補液量を制限し、利尿剤の投与を強制したこと。
その結果、primary outcome（mRSが0か1）の発生頻度は共に44%で同じ。軽度から中等度の肺水腫はアルブミン群で多かった（13% vs. 1%）。本当なら合計1100例を目指していたけど、841例の段階でこれ以上やっても意味が無いということで中止。

まあ。
なんというか。
こんな大きな研究をやったことがない立場としては、よくやった、と言うべきなのでしょう。
でもねー。。。

体温の変動パターンと敗血症の予測

Drewry AM, Fuller BM, Bailey TC, et al.
Body temperature patterns as a predictor of hospital-acquired sepsis in afebrile adult intensive care unit patients: a case-control study.
Crit Care. 2013 Sep 12;17(5):R200. PMID: 24028682.

アメリカのあるICUで、ICU在室中に敗血症を発症した32例と、敗血症を起こさずに退室した29例の、敗血症発症前（もしくは退室前）72時間の体温の変化を7名の医師に見せて、体温の変動パターンが異常かどうか（つまりその後に敗血症になりそうか）を判断させた。もちろん、この期間に発熱（38.3℃以上）している患者さんは除外。体温の異常な変動パターンというのは、
・体温の変動が頻回
・体温の変動が大きい
・平熱だけど徐々に上がっている
の３つ。
その結果、敗血症の22例（68.8%）と非敗血症の7例（24.1%）が異常パターンと判定された。
体温の絶対値だけでなく、変動も考慮すれば、抗菌薬の早期投与につながるのでは、というのが結論。

感度が約7割、特異度が75%だから、思いのほか高い感じ。
徐々に体温が上がると、おやっとは思っていたけど、そうなんだ、変動が激しくなっても怪しいんだ。面白い。

変動パターンを客観的に記述できれば、もっと大きなサイズでも検討できそうだ。
研究のネタとして、いかが？

KDIGOガイドラインの無料アプリ

が出たよ、とKDIGOからメールが来たので、コピペ。
まあ、集中治療的に関連があるのはAKIのやつだけだけど。
タダだし。損はないかな。
ちなみに、iPad専用、だと思う。

Highlights of the KDIGO Mobile app include:
・Every KDIGO clinical practice guideline in a fully searchable format
・Related materials, including Controversies Conference reports & position papers
・Easy personalization features such as notation, highlighting, and bookmarks
・An interactive forum in which registered members can post comments and questions to fellow members
・Future iterations of the app will be compatible with the Apple iPhone and Android platform

循環血液量減少性ショックの補液は膠質液か晶質液か

またJAMA。
ちょっと、集中治療系が多すぎじゃね？
なんというか、ありがたみが減るというか。

Annane D, Siami S, Jaber S, et al.; CRISTAL Investigators.
Effects of fluid resuscitation with colloids vs crystalloids on mortality in critically ill patients presenting with hypovolemic shock: the CRISTAL randomized trial.
JAMA. 2013 Nov 6;310(17):1809-17. PMID: 24108515.

Annaneって、ステロイドの、あのAnnaneだよね？
フランスを中心とした計57のICUで、ICUで循環血液量減少性ショック（日本語って長い）の患者さんに対し、ICUにいる間中ずっと膠質液を投与するか、晶質液を投与するかでRCT。膠質液も晶質液も、その施設で使える好きなものを使っていい。もちろん維持輸液とかは晶質液。もう一つの例外は、血清アルブミンが2.0g/dl以下になったらアルブミンを投与してもいい。Primary outcomeは28日死亡率。予定は3010例だったけど、約10年かかって合計2857例が参加したところで、これ以上やっても有意差は出ないということになり、途中で終了。
その結果、28日死亡率は25.4% vs. 27.0%（p=0.26）だったけど、90日死亡率は30.7% vs. 34.2%で、膠質液投与群の方が少なかった（p=0.03）。それ以外にも、人工呼吸期間や昇圧剤の使用期間が膠質液投与群で短かった。敗血症かそうでないかで分けても結果は同じ。投与した膠質液がHESでも同じ。

うーん。
なんだか、もうよく分からない。
どないせーっちゅうんじゃい。
Open labelだとか、補液の種類がごちゃ混ぜだとか、（Annaneだとか）、いろいろ批判も出来るけれど。
膠質液はダメと言っているものは信じて、良いと言っているものは信じない、というのもダサイ気がする。

Editorialにも書いてあるが、
Perhaps the most important observation is that the choice of fluids is not, in fact, a binary choice easily tested by a 2-group comparative trial.
ということなのか。

最近、HESを弁護する文献をよく見かける。例えばこれとか。
補液の選択なんて、些細なこと、なのかもね。

脳外科医はどの雑誌を読むべきか

Journal of Neurosurgeryにこんなのがあった。ちょっと、見たことない研究。

Madhugiri VS, Ambekar S, Strom SF, et al.
A technique to identify core journals for neurosurgery using citation scatter analysis and the Bradford distribution across neurosurgery journals.
J Neurosurg. 2013 Nov;119(5):1274-87. PMID: 24032696.

・雑誌の数は7年で倍になる。2008年だけで、発表された文献の数は135万もある。
・Systematic reviewに含まれるべき研究のうち15%はPubMedでは見つけられない。
・医者が読む文献のうち、雑誌で見かけたものが79%、サーチして読むものが8%というデータもある。
つまり、各専門医にとって望ましい雑誌の選択がとても重要。ここまでがIntroduction。

で、実際に何をやったかというと、
・Impact factorおよびh-indexを用いて、脳外科雑誌のトップ10を選んだ。ただし、subspecialtyを対象とした雑誌は1つだけ選択。その結果、ほとんど共通していて、合計11の雑誌がピックアップされた。
・つぎに、ランダムに選ばれた3ヶ月（2012年の1月から3月）にその11の雑誌に発表されたすべての文献に参照されていた文献をピックアップ（22850個）。
・これらの文献が発表された雑誌をランキング。ただし、脳外科に関連した研究が定期的に発表されない雑誌は除外。

その結果、トップ6は、
1位　J Neurosurg（IF 4位）
2位　Neurosurgery（IF 6位）
3位　Spine（IF 7位）
4位　Acta Neurochir（IF 10位）
5位　Stroke
6位　J Neurotrauma（IF 2位）
だった。
で、結論は、impact factorやh-indexの順位の高い文献に読むべき文献（その後に参照される文献）が多く発表されるとは限らない。

アプローチが面白いな、と思って。
確かに、Impact factorとかはすべての読者にとってのものなので、各専門分野にとってその順位がそのまま重要な順位になるかどうかは限らない。
だれか、集中治療領域でもやってくれないかな。

ただ、この上位6つを読んでも、参照された文献のうち24%しか網羅しない。
雑誌の選択は重要だけど、それだけでは足りない。そしてこの状況は今後もどんどん悪化する。
さて。どうしたものか。

ICU内の騒音

Darbyshire JL, Young JD.
An investigation of sound levels on intensive care units with reference to the WHO guidelines.
Crit Care. 2013 Sep 3;17(5):R187. PMID: 24005004.

イギリスの5つのICUの、ベッドサイドと中央ステーションの音量を24時間測定。ちなみにWHOでは、病院の音量についての推奨を出していて、夜間は平均35dBを超えないこととなっているらしい。にも関わらず、実際には平均音量は24時間いつも45dBを超えていた。当然のことながら日内変動があり、午前4時の51dBが底だった。85dBを超える騒音も夜間に毎時16回起こっている施設もあった。

85dBというのがどれくらいかと思ってググってみると、電車の車内が80dB、地下鉄が90dBだそうなので、相当な音。それが1時間に16回というのは、そりゃすごい。
耳栓の使用がせん妄を減らすという話もうなずけますな。
ちょっと、真剣に考えてみるか？

無題。の感想

を、メールでいただきました。
本人の許可の上、コピペします。
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
麻酔科(＋時々ICU)をやっている者です。お久しぶりです。以下私の感想を記させていただきます。

1:内野先生に電話をかけてきた呼吸器内科医師はまだ良心的に思えます。
2:「重症管理・集中治療は主に各科医師が片手間にやっている、この国の現在の状況は患者にとって良くない」という先生の意見に賛成です。ただ、各科の医師も重症管理をやりたくてやっているわけではないと思います。彼らも自分が重症管理をしなければいけない状況に苦しんでいます。患者のみならず、彼らも我が国のpoorな医療システムの犠牲者と言えます。

1について
　私は今まで色んな病院で麻酔をしております。行く先々の病院でICUをいておりましたが、ギョッとするような管理がなされているのを時折目にしました。例えば以下のような事例がありました。
　呼吸数40回/分、冷汗著明、呼吸補助筋使用著明で明白に呼吸筋疲労を来しているCOPD急性増悪の患者。NPPVあるいは挿管・ventilatorによって仕事量軽減が望ましいのは明らかでした。患者は呼吸苦のために脈拍150over 血圧200overでした。看護師が困っていた(主治医は降圧剤開始という口頭指示のみ)ので、私が患者にNPPVを装着したところ「楽になった」と患者は言い、呼吸数20台前半　脈拍100台に落ち着きました。
　遅れてICUにやってきた呼吸器内科主治医に「勝手に介入して申し訳ありませんでした」と謝罪しつつ、「呼吸筋疲労来しているので、NPPVを試させていただきました」とお伝えしたところ「COPDなんだから息苦しい当たり前だ」「マスクでもサチュレーションは十分に保ててるから必要ない」といって彼はNPPVを外しました。患者は「息苦しい」といって頻呼吸・頻脈に再び陥りました。私はやんわりと、再度NPPVをつけるのが良い旨をお伝えしましたがとりあってもらえませんでした。

　他にも「不穏がひどい」といってpropofolが400mg/hで流れていたり(40mg/hではなく40cc/h・・・)、日々血清ナトリウムは下がり続けているのに「多尿だ」「尿崩症だ」といってピトレシン開始(CSWSなのに・・・)、など色んな光景が見受けられます。私は麻酔の片手間にICUをやってきた人間ですので、ICU専従・特化している内野先生や関東の大学病院の人たちのように集中治療に造詣が深いわけではありません。しかしそんな自分でも「おかしい」「間違っている」と気づく状況に多々出会います。
　一般病棟の患者や外来患者を山のように抱えながら、夜間も休日も自分の時間・体力を削って一生懸命患者を診ている各科主治医の先生方です。多少おかしなマネジメントをしていてもなるべく黙っています。しかし上記のようにあまりにもひどい場合は、仕方なく進言・提案はしてみますが、あまり受け入れてもらえません。受け入れられない理由は、彼らの主治医としてのプライドなのか、ベテランとしてのプライド(私と学年が近かったり、若い先生は大体私の意見を採用してくれます)なのか、私が貫禄・迫力・説得力などに欠けているからなのかはよくわかりませんが・・・

　それを思えば、内野先生に電話をかけてきた医師は自分の知識・経験の不足を自覚してヒトに助言を求めるだけまともな気がします。また、集中治療をライフワークにしていらっしゃる内野先生を相談相手に選んでいるのでさらにgoodです。知識や経験は不足しているのかもしれませんが、それを自覚し然るべき人間に教えを乞う姿勢があるだけ良心的に思えます。

2について
　私のある友達は、県内有数の三次救急病院で消化器内科医として働いています。病棟回診・外来・検査(GIF CF ERCP等)lに追われ毎日朝7時ー24時過ぎまで働いています。それに加え待機・救急当直・受け持ち患者の急変対応などをしています。ただでさえ忙しい日々の業務の中で、さらに重症患者(Ex 重症膵炎 　劇症肝炎)を拾ってしまうと、「生活が破綻する」と友は言います。患者をICU(主治医制のOPEN ICU)に放り込んで、忙しい通常業務の合間を縫って早朝　外来後の夕方　一般病棟回診終わった後の深夜　一日3回ICUに足を運びます。友なりに対症指示を一生懸命書いているのですが、重症患者なのですぐに対症指示の範囲を逸脱し外来中や検査中、さらには深夜・早朝にもひっきりなしに電話がかかってきます。従って病院に寝泊まりします。「睡眠時間どころか食事・風呂もままならない」と言ってます。体や心を壊したり、過労死しないかすごく心配です。

　友は消化器内科医ですので、普段やっている腹痛や消化器病のマネジメント、内視鏡には長けていても、呼吸器設定・鎮静・血液浄化などは非常に困るようです。酸素化悪くなれば呼吸器内科、おしっこでなくなれば腎臓内科、血小板下がれば血液内科、といったようにその度に臓器別専門医に相談してやりくりしているようです。慣れない業務・分野にも手を出さなければいけない精神的重圧＋昼夜を問わずにcallされICUに駆けつけねばならない重労働が各科医師を疲弊させています。私は重症患者を主治医制・open ICUで診させられている各科医師も犠牲者だと考えます。各科先生方は「(主治医だからICUを)仕方なくやっているけど、ちゃんとやれる人にやってほしい」「日勤帯だけでもいいから集中治療医にいてほしい」と言います。もちろん「自分が主治医で自分が患者のことを一番わかっている」「部外者は口出しするな」という先生も中にはいらっしゃいますが・・・
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
これもまた、多様性のある物事の一つの面の見方として間違ってないと思います。

僕も内科医の時に、ICUに３日泊まりこんだことがあった。
重症患者を受け持つと、どちらが先に死ぬかの勝負になるんだと教えられ、そういうものだと思った。
ICUのオバチャンナースが、”起こしてあげるからここで寝なさい”と言って、ICUの倉庫に仮眠できる簡易ベッドを作ってくれたんだよね。
うーん。懐かしい。

さて。
あまり、この話題を引っ張る気はないので、これにて終了。

CRRTによる害

Honore PM, Jacobs R, Joannes-Boyau O, et al.
Con: Dialy- and continuous renal replacement (CRRT) trauma during renal replacement therapy: still under-recognized but on the way to better diagnostic understanding and prevention.
Nephrol Dial Transplant. 2013 Nov;28(11):2723-8. PMID: 24169609.

Kielstein JT, David S.
Pro: Renal replacement trauma or Paracelsus 2.0.
Nephrol Dial Transplant. 2013 Nov;28(11):2728-33. PMID: 24169610.

Blankestijn PJ.
Moderator's view: Renal replacement therapy in critically ill patients: how to 'primo non nocere'?
Nephrol Dial Transplant. 2013 Nov;28(11):2733-4. PMID: 24169611.

CRRT traumaという言葉があるんだそうで。
初めて聞いた。
意味はそれほど難しいことじゃなく、CRRTによる副作用／合併症のこと。
栄養（ビタミン、微量元素）の喪失、電解質／酸塩基異常、膜による炎症惹起、血圧低下、そして必要な薬物の除去。
特にこの中で問題視されているのが抗菌薬の除去。CRRTが有効血中濃度以下にしてしまうかもしれないから。

目新しい話ではないのだが。
CRRTはお気楽にやる治療法ではない、ということは分かるのでは。

ああ、そうそう。
Non-renal indicationっていう言葉ね。
もう、いい加減、過去の言葉。
知らない人は知らないままでOK。
知っている人は、忘れましょう。