電子カルテは予後を改善するか

なんか、無理やりICUの部分を追加して、CCMに載せた感じがしなくもないけど、ちょっと面白いから許す。

Thompson G, O'Horo JC, Pickering BW, et al.
Impact of the Electronic Medical Record on Mortality, Length of Stay, and Cost in the Hospital and ICU: A Systematic Review and Metaanalysis.
Crit Care Med. 2015 Jun;43(6):1276-82. PMID: 25756413.

電子カルテ（正確にはそれだけじゃなくて、臨床判断のサポートシステムとか、サーベイランスのシステムとかも含む）の導入が患者予後に影響するかを検討した45研究のメタ解析。一部を除き、基本的に予後を改善しないというのがメタ解析の結果。

電子カルテやコンピューターによるオーダリングは、簡便で仕事量が減るし、コスト削減にもなるし、ミスも減るからとても良い、どんどん導入しましょう、ということになっているが、そんなのは嘘だというのは誰でも知っている。実際、ミスが増えたとか、死亡率が増えたなんていう研究もあるみたいだ。

でも、過去のカルテを簡単に見れるし、データベースともリンクできるし、データを利用することもできるし、一度やったらやめられないくらい便利な面もあるのも事実。

でもでも、多くのICUで患者情報システムは使用されているけれど、各施設の仕様に合っていないとか、バグがあるとか、インターフェースの問題とか、必ずと言っていいほど問題があって、中には直すのが面倒だったりお金がかかるだったりの理由で、そのまま使っていたりする。

現状はすごく不思議。なんか、根本的な解決策はないのだろうか。
色々な意味で過渡期なのかなー。これからどうなるんだろう。Siriと会話したりとか？？

DPCデータを使った日本からの研究

最近、本当によく見かけるようになった。しかもほとんどの場合で知り合いが絡んでいる。
先週見かけた二つを紹介。

Sasabuchi Y, Yasunaga H, Matsui H, et al.
The Volume-Outcome Relationship in Critically Ill Patients in Relation to the ICU-to-Hospital Bed Ratio.
Crit Care Med. 2015 Jun;43(6):1239-45. PMID: 25756414.

日本の477の病院に入院した約60万例のICU患者さん。病院を、年間症例数と全病床数に占めるICUベッド数の比率とで、3x3の9通りに分類。その結果、年間症例数が多いほうが死亡率は低かったけど、その傾向はICUのベッド比率が高い施設でのみ認められた。

Iwagami M, Yasunaga H, Noiri E, et al.
Current state of continuous renal replacement therapy for acute kidney injury in Japanese intensive care units in 2011: analysis of a national administrative database.
Nephrol Dial Transplant. 2015 Jun;30(6):988-95. PMID: 25795153.

2011年にICUに3日以上在室した約16万例。そのうち3.9%にAKIに対してCRRTが施行され、その死亡率は50.6％だった。

両方とも結果はもちろん興味深いのだけど、日本のICUの疫学データとして見ても面白い。例えば、人工呼吸を要するのはICU症例全体の約30％くらいとか。
ちなみに、敗血症でCRRTを必要とした患者さんの6割でドーパミンが使用されている。ちょっと残念な気持になる。うーん、それは言い過ぎか。いや、残念に思うのは自由だな。

臓器提供ドナーの管理

Kotloff RM, Blosser S, Fulda GJ, et al.
Management of the Potential Organ Donor in the ICU: Society of Critical Care Medicine/American College of Chest Physicians/Association of Organ Procurement Organizations Consensus Statement.
Crit Care Med. 2015 Jun;43(6):1291-325. PMID: 25978154.

上記三学会合同の、ドナー管理についてのコンセンサスステートメント。ただし、abstractにも書いてあるけど、参照した文献のほとんどが観察研究で質が高いとは言えないため、推奨付きのガイドラインではなくてステートメントになっている。全35ページで、内容的に守備範囲が広い。

ICU的には大事な話題だと思うので、Clinical Q&A候補。

栄養の過少投与の許容

Arabi YM, Aldawood AS, Haddad SH, et al.; PermiT Trial Group.
Permissive Underfeeding or Standard Enteral Feeding in Critically Ill Adults.
N Engl J Med. 2015 May 20. [Epub ahead of print] PMID: 25992505.

サウジアラビア（珍し！）とカナダ（普通！）の7施設、ICU入室後48時間以内に経管栄養が開始された894症例。最長14日間、投与目標量の栄養（70-100%）を投与するか、過少投与（40-60%）を許容するかでRCT。ただし蛋白質は追加して目標量を投与。Primary outcomeは90日死亡率。平均投与量は71%と46%、蛋白質投与量は同じ、90日死亡率は28.9%と27.2%で同じ。

栄養の最近の流れは、多く投与しすぎると有害かも、しばらくなら少なめでもいいかも、でも蛋白質はちゃんと投与したほうがいいかも、なので、この結果は想像通りといえば想像通り。
ただ、これを臨床に応用しようとすると、蛋白質の投与がちょっと難しいか。

詳細はジャーナルクラブで。

そうそう、NEJMにもう一つ、腹膜炎の抗菌薬の投与期間は短くてもいいよ、というのが載っている。ただ、ICU症例には限っていなくて、APACHE IIは10くらいなので、随分軽症。ちょっとこのままICU患者には使えない感じ。

観察研究の結果と交絡因子

先週の文献の中では、これが一番面白かった。
統計の雑誌にはよく見られる（気がする、ほとんど読まないからわからないけど）、シミュレーション研究。

Sjoding MW, Luo K, Miller MA, et al.
When do confounding by indication and inadequate risk adjustment bias critical care studies? A simulation study.
Crit Care. 2015 Apr 30;19(1):195. doi: 10.1186/s13054-015-0923-8. PubMed PMID: 25925165.

人工呼吸を要する重症患者に対して、ある治療法が有効かどうかを検討する仮想の観察研究。いろいろ条件を変えて、多変量解析を行った。変えた条件は、
・症例数（N=1000 or 10000）
・真の治療効果（OR 1.0, 0.8, or 0.6）
・交絡因子（重症例ほど治療を受ける頻度が上がると仮定、交絡なし、低い交絡、高い交絡）
・リスク補正因子の精度（AUROCで0.6から0.76まで）
その結果、交絡が高いほど、リスク補正の精度が低いほど、治療法が有意に有害であるという結果になる確率が高くなった。その傾向は症例数が増えるほど顕著だった。

説明するのはちょっと難しいけど、図が綺麗で分かりやすいので、是非ご覧あれ。
重症例ほど行われやすい治療方法だと、仮にその治療法が有益だったとしても、観察研究ではよほどリスク補正がちゃんとできないと、有害であるという結果になってしまう。しかもNが多いほど、そうなりやすい。
そっか、症例数が多いと間違いやすいんだ。当たり前といえば当たり前だけど、意識していなかった。Nが大きい観察研究の方が偉いと単純に思っていた。

この話、逆もあるはず。有効性はない治療法でも、より軽症の患者さんに投与されやすい場合は、よほどちゃんと補正しないと、有効であるという結果になりやすいということだよね、きっと。もう死にそう、ダメそうな患者さんには投与せず、若いとか、そういう理由で投与される治療法って、特に高い薬だとありがちじゃないだろうか。こんな話を以前したけど、良い例だ。

最近、集中治療の世界ではRCTをやってもnegativeになってばかりなので、もうやめよう、観察研究の方がいいよ、みたいな話もあるけれども、観察研究もこういうデメリットがありますよ、というのが確認できます。

AKIの自動アラート

たまにはこんなのはどう？

Wilson FP, Shashaty M, Testani J, et al.
Automated, electronic alerts for acute kidney injury: a single-blind, parallel-group, randomised controlled trial.
Lancet. 2015 Feb 25. PMID: 25726515.

ペンシルバニア大学病院に入院した、KDIGO分類でStage 1以上のAKI患者さんを無作為に割り付け、介入群では担当者（例えば研修医）の携帯にテキストメッセージ（誰々さんがAKIになりましたよー）を送った。Primary outcomeは7日後のクレアチニンの上昇と透析の必要性と死亡のcomposite（合計2393例が対象）。Primary outcomeの発生率は両群で同じ（p=0.88）。外科系患者では、アラートがあった方が、腎臓内科へのコンサルトが増え、透析施行率が増え、死亡率も高かった。

これまで、before-after研究でAKIアラートの有効性が示されてきて、初めてRCTが行われて、無効（場合によっては有害かも）という結果になった、という話。

うまく考えがまとまらないので、羅列。
・これからこういうアラートシステムは増えていくのかも。
・でも対応方法がないと、意味がない。AKIになった患者さんの予後を良くする方法は今のところないので、この結果は当然といえば当然。
・仮に対応方法があったとしても、それがちゃんと定められていないと、無駄に終わるかも。
・アラームファティーグ（オオカミが来たぞー症候群）の話もある。
・腎臓内科にコンサルトしたら予後が悪くなった、というのは考えどころ。Rapid responseでICUをコールしたら予後が悪くなるなんて可能性だってあるわけだし。誰が介入するか、どんな介入をするかというのは、とても難しい。
・情報を提供した方が予後が悪くなるかもしれない、というのはとても重要。例えばこういうアラートシステムというのも、ちゃんと評価しないと有害かもしれない。そんなこと、考えたことなかった。無効か有効かのどちらかだと思ってた。

うーん、時間切れ。
他にもたくさん考えられる研究なのだけど、ニュアンスがうまく伝わらないかもしれないので、是非ディスカッションを読んでほしい。

The Second Neurocritical Care Research Conference

というものの報告が一番新しいNeurocritical Careに掲載されている。
神経集中治療におけるモニタリングについての会議だったらしい。開かれたのは2012年の5月だそうで、もう丸三年前なのだけど、内容が少し面白いというか珍しい。
報告が五つあって、リンクを貼るのは面倒くさいのでタイトルだけ並べると、

(1) Global Brain Monitoring in the Neurocritical Care Unit
(2) Regional Brain Monitoring in the Neurocritical Care Unit
(3) Data Collection and Interpretation
(4) Conventional Clinical Trial Design of Multimodality Monitoring
(5) Alternative Clinical Trial Design

で、三つはモニタリングについてというよりも研究方法について書いてある。
Editorialしか読んでないのでその詳細な理由はわからないのだけど、想像するに、頭部外傷にしても脳卒中にしても、患者数はすごく多いのに、強い根拠となり得る研究の数がすごく少なくて、それは何故かとか、状況を改善するにはどうすればいいかとかを考えると、研究デザインが重要になってくるのかも。

EBMのお勉強にもなるし、これも誰かにジャーナルクラブ（Clinical Q&Aのほうね）でまとめてもらうのもいいかも。

かもかも。

心停止蘇生後の予後関連

が3つあったので、まとめて紹介。

Stammet P, Collignon O, Hassager C, et al.; TTM-Trial Investigators.
Neuron-Specific Enolase as a Predictor of Death or Poor Neurological Outcome After Out-of-Hospital Cardiac Arrest and Targeted Temperature Management at 33°C and 36°C.
J Am Coll Cardiol. 2015 May 19;65(19):2104-14 PMID: 25975474.

33度と36度を比較したTTM trialのpost hoc解析。NSEを蘇生24時間、48時間、72時間後に測定し、6ヶ月後の神経予後との関連を評価。設定した体温はNSEの値には影響しなかった。神経予後の良し悪しでNSEはすべての測定時間において有意に異なり（中央値で2-4倍違う）、48時間と72時間後のAUROCはそれぞれ0.85と0.86だった。
体温がNSEを変えないというのと、多施設研究でNSEのAUROCが高いという二点が面白いと思いました。

Juan E, Novy J, Suys T, et al.
Clinical Evolution After a Non-reactive Hypothermic EEG Following Cardiac Arrest.
Neurocrit Care. 2015 Jun;22(3):403-8. PMID: 25491046.

心停止蘇生後の低体温療法中に脳波の反応がなかった72例のうち、13例（18%）で復温後に脳波の反応が見られるようになった。脳波の反応が出現した例では出現しなかった例に比べ、脳幹反射、mortor response、そして意識の回復が多く認められた。13例中1例は3ヶ月後に神経予後の良い状態になった（といってもCPCは2）。
うーん、一人しかいないのかー、もしくは一人いるのかー、と思いました。

Kragholm K, Wissenberg M, Mortensen RN, et al.
Return to Work in Out-of-Hospital Cardiac Arrest Survivors: A Nationwide Register-Based Follow-Up Study.
Circulation. 2015 May 12;131(19):1682-90. PMID: 25941005.

デンマークの院外心停止のレジストリ。18歳から65歳以下で、心停止なる前に仕事をしていて、心停止後30日以上生存した796例（年齢の中央値は53歳）。そのうち76.6％の人が、中央値4ヶ月で仕事に復帰、さらにそのうちの74.6%はその後半年間休まず働いた。
みんな仕事が好きなんだな、と思いました。

High flow nasal cannula

まあ、ビックリだわ。
ついこの間、HFNCの話をしたと思ったら。
今日、NEJMとJAMAからHFNCの研究がon-line publicationされた。今、ATS（American Thoracic Society）の年次総会をやっているのね。

NEJM
High-Flow Oxygen through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure
Tthe FLORALI Study Group and the REVA Network
May 17, 2015

フランスとベルギー、合計23のICU。以下の定義を満たす急性呼吸不全症例。
・呼吸数＞25回
・P/F比＜300
・酸素マスク＞10L必要
・PCO2＜45mmHg
・除外基準：COPD急性増悪、喘息重責、心不全、好中球減少、意識障害、ショックなどなど
これで4777例の呼吸不全が525例まで減少。最終的に310例が研究に参加。これらの症例を、HFNC群（50L/min）、普通のマスク群、NPPV群（TVが7-10ml/kgになるようなPSとPEEP 2-10）に割り振った。Primary outcomeは28日までの挿管率。その結果、挿管率は38% vs. 47% vs. 50%で有意差なし（P=0.18）。ただし、ventilator-free daysはHNFCで有意に長く、90日死亡率はHFNC群で有意に低かった。

JAMA
Original Investigation | May 17, 2015
CARING FOR THE CRITICALLY ILL PATIENT
High-Flow Nasal Oxygen vs Noninvasive Positive Airway Pressure in Hypoxemic Patients After Cardiothoracic Surgery
A Randomized Clinical Trial
The BiPOP Study Group

フランスの4つのICU。胸部手術（主にCABG、弁手術、肺動脈血栓除去）を受け、抜管後に呼吸不全を起こしたかそのリスクのある830例。これらの症例をHFNC群（50L/min）とNPPV群（PS 8, PEEP 4）に割りつけた。Primary outcomeは再挿管＋別の治療法に変更＋治療の早期中止。Study designはnon-inferiority studyで、95%CIの下限が9%まで。その結果、Primary outcomeの発生頻度は21.0% vs. 21.9%で同じ。

むむむ。
どちらも評価がちょっと難しい。
というか、さすがに2つの多施設RCTでHFNCの位置付けが明確にはならないか。

特にNEJMの方は、死亡率がNPPVよりもHFNCで低い。理由はTVがNPPV群で大きくて、それによる肺障害が原因かと推測されている。ちなみに、PCO2の上昇と心不全を除外しているので、症例の4分の3は肺炎。あまりNPPVが有効とは思えない疾患群。

どちらも詳細はジャーナルクラブで。

ECMOがいっぱい

やっぱりICMからもう一つ、いや三つ、そして別の雑誌からもう一つ。

Aissaoui N, El-Banayosy A, Combes A.
How to wean a patient from veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation.
Intensive Care Med. 2015 May;41(5):902-5. PMID: 25619488.
タイトル通り、vaECMOのウィーニングの方法についての短めのレビュー。

Pappalardo F, Ruggeri L, Pieri M, et al.
Dual lumen catheter cannulation for venovenous ECMO.
Intensive Care Med. 2015 May;41(5):941-2. PMID: 25792209.
ダブルルーメンのカテーテルでvvECMOをやっても、酸素化に違いはないし溶血も増えないから安全、という内容のレター。

Nesseler N, Launey Y, Isslame S, et al.
Is extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome related to intra-abdominal sepsis beneficial?
Intensive Care Med. 2015 May;41(5):943-5. PMID: 25800583.
ある施設で腹部感染症によるARDSでECMOを施行した症例10例のうち7例が死亡（70%）で、その他のvvECMO施行例の死亡率（55%）よりも高かった。原因疾患でECMOの有用性や適応は異なるかも、というレター。

Montisci A, Maj G, Zangrillo A, et al.
Management of Refractory Hypoxemia During Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation for ARDS.
ASAIO J. 2015 May-Jun;61(3):227-36. PMID: 25923575.
vvECMOでも酸素化が悪い時にどうするか、についてのちょっと長めのレビュー。

探しているわけでもないのに、一週間でECMO関係の文献を4つも見かけた。しかもICMに同時に3つ。
いかにECMOが今ブームか、というのがこういうところからも分かる。