夜勤明けの外科医による日中の手技

いやー、涼しくなりましたな。
とういことで、今週もよろしくお願いしまふ。
まずはNEJMから。とは言っても集中治療の話ではないのだけど。

Govindarajan A, Urbach DR, Kumar M, et al.
Outcomes of Daytime Procedures Performed by Attending Surgeons after Night Work.
N Engl J Med. 2015 Aug 27;373(9):845-853. PMID: 26308685.

カナダのオンタリオ州の医療関連のデータベースを複数用いた研究。深夜0時から朝7時の間に特定の診療請求をした（つまり夜中に働いた）医師が、その日の日中に行った12の手技（整形とか心外とか消外とかのメジャーな手術11種類＋PCI）を受けた患者さんと、同じ医師が同じ手技を行ったほぼ同じ年齢の患者さんを比較。1448人の医師により手技が行われた約40000の患者さんが対象。Primary outcomeは死亡、再入院、合併症の発生を合わせたcomposite outcome。その結果、outocomeの発生頻度は22.4% vs. 22.2%で差を認めず、唯一、同じ夜に複数回の診療請求をした場合に合併症の発生頻度がちょっとだけ有意に高くなった（オッズ比1.14, p=0.05）。

なんか、ちょっと不思議な話題だ。NEJMに掲載されるということは、北米ではそんなにこの話題は重要なのだろうか。コストとか、関係しているのか？
当直明けの医師にはできるだけ手術とかはしてもらわないようにしよう、というのは普通じゃないのだろうか。そこにも根拠が必要なのか？
だって、睡眠不足になると判断能力が落ちるなんて、根拠を提示されなくても分かるし、実際ちゃんと根拠あるし。

僕はね、当直明けでは絶対に手技はしないことにしています（どうしようもないときは別だけど、そういう非常事態はなかなかない）。理由は、過去の経験に基づいて、自分には当直明けに安全に手技を行う能力がないと判断しているので。

・ICUの患者さんが朝から手術に行くことになっていて、挿管しといてと麻酔科医に頼まれていたので、ちょっとだけ仮眠してから明け方にベッドサイドに行き、すでにナースが用意していた鎮静剤と筋弛緩薬を投与した。そして、あっ、挿管の準備を何もしていない！、ということに気がついた。

・CRRTを再開したいのだけど手の空いている人がいないから接続してくれと臨床工学技士に頼まれ、ぼーっとしながらベッドサイドに行き、透析のカテーテルのフタを取り、工学技士がラインを手渡してくれるのを待っていた。患者さんは自発呼吸、呼吸不全でハーハーしていた。そんな患者さんが、突然咳をし始めた。そして、あっ、クランプが開いていて空気に解放されている、しかも血が出て来ない！、ということに気がついた。

・原付で通勤していた頃、当直明けで帰る途中でコンビニに寄り、駐車場から道路に出るとき、日曜日の朝で車がほとんど走っていないので、右を見ずに飛び出した。そして、背後で急ブレーキの音がした！、ということに気がついた。

僕だけかな。こんなの。他の人は大丈夫なのかな。
この文献のdiscussionでも、どうしてネガティブな結果になったのかについて考察されていて、経験でカバーするからとか、安全かどうか自分で判断できるからとか書いてある。
でも、いいのか、ほんとに？

慈恵ICU勉強会のページができたよ。

毎週火曜日の朝7時から、やっている勉強会。
これまではJSEPTICのホームページにアップされていたけど、慈恵麻酔科のホームページからも見ることができるようになった。
左下のリンクからどうぞ。
ちなみに、こっちは勉強会終了後、比較的すぐにアップされる予定（JSEPTICの方は数ヶ月遅くなっちゃう）。

個々に合わせたICUでの死亡

本当はこれが一番のメジャー雑誌なので、いつもなら最初に紹介するのだけど。なんか凄くて、ちゃんと読むのがちょっと辛かったので後回しになった。

Cook D, Swinton M, Toledo F, et al.
Personalizing Death in the Intensive Care Unit: The 3 Wishes Project: A Mixed-Methods Study.
Ann Intern Med. 2015 Aug 18;163(4):271-9. PMID: 26167721.

カナダのMICUで、withdrawが行われることが決まった患者、計40名に対し、”三つの希望プロジェクト”を行った。具体的には、患者（可能であれば）、家族、および医療従事者に対し、患者や家族のためになることを考えてもらい、それをできるかぎり実践するというもの。そして、患者死亡の1-6ヶ月後に家族に、1～2週間後に医療従事者にインタビューを行った。
明確なアウトカムがあるのではなく、実際にこんなことをやって、感想はこうだった、という文献。

かなえた希望は、たとえば、
・記念の品を病室に飾る
・好きだったテレビ番組をつけておく
・ニックネームで呼ぶ
・部屋に花を飾る
・死亡時に家族が部屋に集う

ここまではありそうだけど、

・死亡時に病室でバグパイプの演奏をする
・患者の名誉をたたえて木を植える
・寄せ書きを作る
・病室でティーパーティーをする
・ICUのカンファレンス室で家族と晩餐をする
・ペットを病室に連れてくる
・患者が好きだったパスタソースを死亡前に味わう
・結婚式をベッドサイドで行う
・患者に関連した団体に募金を行う
・家族に葬式後の食事券を渡す

なんてこともしたんだそうだ。
そして、このプロジェクトに対する家族及び医療従事者の感想がたくさん書いてある。

しかも対象はICU在室日数が中央値で4日で、プロジェクトに参加してから死亡まで中央値で1日。長期の在室で家族とお知り合いになったときだけじゃない。

効果を評価していないので、これが良いか悪いか、という話ではない。
でも、こういうことをやっちゃうのもすごいし、一施設からの研究とは呼びにくい報告を載せちゃうアナルズもすごいなー、と思った。

ホームページあります。興味のある方はどうぞ。

気管切開の年次推移

Mehta AB, Syeda SN, Bajpayee L, et al.
Trends in Tracheostomy for Mechanically Ventilated Patients in the United States, 1993-2012.
Am J Respir Crit Care Med. 2015 Aug 15;192(4):446-54. PMID: 25955332.

アメリカの入院患者データベースを用いて、1993年から2012年までの間に気管切開された患者の疫学を調査。気管切開の施行頻度は1993年では人工呼吸患者の6.9%だったのに、その後徐々に増加し、2006年に9.6％、その後からちょっと減少に転じ、2012年は8.7%になった。病院死亡率は1993年の38.1%から2012年の14.7%まで継時的に減少したが、慢性期病院もしくは養護施設への転院は40.1%から71.9%に上昇した。

いくつか、面白い点がある。
まず図1を見ると、気管切開が毎年増えて、2008年前後でピークになり、そこから減少に転じている。一時期、気管切開を早期に行うと予後が良いかもという話があり、結局はそんなことはないということが示されたのだけど、それが綺麗に出ている。慈恵でもここ数年で気管切開するまでの日数が明らかに伸びた。以前は人工呼吸期間が少なくとも1週間になったらやっていた気がするけど、最近は2週間経ってもやらない時はやらない。

もう一つは、退院時転帰というものの限界。死亡率は三分の一近くに減少したけど、それは転院症例が増えたからであって、自宅に帰る人は21.4%から13.1%に減少している。ICUでもっとも重要視される転帰は退院時転帰で、それすらもデータ収集するのはちょっと大変だったりする（ICUを出た後をフォローすることはまずないので）。APACHEやSAPSなどの重症度スコアも退院時転帰を予測するし。でも、それじゃ本当はダメなんだよね。

そしてもう一つは、気管切開の目的。
70%が転院するということは、もうほとんど気管切開イコール転院という感じ。この中のある程度は、患者さんのためにするのではなくて、病院の運営のためにやっているはず（ICUのベッド管理も含めて）。それって、正しいのだろうか。じゃあずっとICUにいるべきかというと、それもいろいろ困るのだけど。

いつも思うが、気管切開は奥が深い。

医者の手指衛生のコンプライアンスを上げる方法

先週の文献ではダントツトップの面白さ。

Reich JA, Goodstein ME, Callahan SE, et al.
Physician report cards and rankings yield long-lasting hand hygiene compliance exceeding 90.
Crit Care. 2015 Aug 14;19(1):292. PMID: 26271619.

ボストンの大学病院の10床のSICU。電子カルテが導入されてから病棟クラークが暇になったので、ICUベッドの入り口（多分すべて個室）を出入りする医師が手指衛生を行うかどうかを調査するようにした（WHOの五つのモーメントは無理だった）。そして毎月、各科毎の手指衛生のコンプライアンスをグラフにして、各科の部長にメールし、かつ院内のICU会議と感染会議で発表した。その結果、当初は65.1%だったコンプライアンスが9ヶ月後には91.6%まで改善した。さらに、部長への報告をやめてからも調査を続けた結果、2年経ってもコンプライアンスが90%を下回る月は一度もなかった。

考察として、医者に手指衛生をさせるには、
・ちゃんとやらなかったら公共の場で恥ずかしい思いをさせる（”an element of public shame was an important and compelling ingredient in this program’s success）。
・見られていることを意識させる（Hawthorne Effect should be seen as a key and sustainable contributor to performance improvement）。

みんなが手指衛生の重要性を理解して、その結果としてちゃんとやる、が理想だけどね。現実はそうはいかないので。

ちなみにこの文献の中に、最初の月と9ヶ月目の各科のコンプライアンスがグラフになっているのが載っている。
まず最初の月の最下位は麻酔科で、なんと10%以下。でも9ヶ月後には90%弱まで改善。
心臓外科は最初の月が45%で、9ヶ月後も45％で最下位に転落。

なんとなく理解できてしまうのは気のせいか？
あ、慈恵の話ではないですよ、もちろん。
もちろん？

JSEPTIC-CTGの文献

が、また一つPubMedに掲載されたよー。
いえーい。

Nagata I, Uchino S, Tokuhira N, et al.; for JSEPTIC (Japanese Society for Physicians Trainees in Intensive Care) Clinical Trial Group.
Sepsis may not be a risk factor for mortality in patients with acute kidney injury treated with continuous renal replacement therapy.
J Crit Care. 2015 Jun 26. [Epub ahead of print] PMID: 26220246.

これで、4つ目（1つ目、2つ目、3つ目）。

JSEPTIC-CTGの研究は他にもいろいろあるけど、今のところPubMed収載されているのは全部CRRTの研究。
他の研究も頑張れ。

ちなみに、この4つの研究、みんなJSEPTICの名前がついているけど、実は正式名称が間違っていることに、最近気がついた。はっはっは。
正式名称は、"Japanese Society of Education for Physicians and Trainees in Intensive Care"なので、"of Education"が抜けている。きっと外人さんたちは、なんでJSEPTICなんだろうと思っているに違いない。

Propensity scoreの精度

がらっと話を変えて、今度は統計関係。
でも、またCCM。

Kitsios GD, Dahabreh IJ, Callahan S, et al.
Can We Trust Observational Studies Using Propensity Scores in the Critical Care Literature? A Systematic Comparison With Randomized Clinical Trials.
Crit Care Med. 2015 Sep;43(9):1870-9. PMID: 26086943.

五大集中治療雑誌（AJRCCM, CCM, ICM, Chest, CC）と四大総合臨床雑誌（NEJM, Lancet, JAMA, BMJ）に発表された、propensity score（PS）を用いた観察研究21個と、同じ介入について検討した58のRCTを比較（計18比較）。一つの比較でのみPSとRCTでの結果に有意差が出たが、それ以外では見られず、全体として過大評価もしくは過小評価する傾向も認められなかった。ただし、三分の一の比較で、効果に30％以上の違いが認められた。

この文献に付いているeditorialは、この問題について分かりやすく解説してくれている。

Day AG.
Why the Propensity for Propensity Scores?
Crit Care Med. 2015 Sep;43(9):2024-6. PMID: 26274709.

まとめると、
・この10年、PSを使った研究は指数関数的に増加
・これまでいくつかPSとRCTの比較はあるが、大きな差はなさそう
・今回の研究も同様
・ただし、PSがRCTの代わりになるとは思っちゃいけない
・イベント発生件数が因子の数に比べて十分あれば、普通の多変量解析はPSに劣らない

個人的に、PSを使った研究はこれまでいくつかやったし、これからもするだろうけど、それが統計学的により望ましいからと思ってやったわけではなく、見た目がカッコよくなるからなのと、普通の多変量解析に追加してPS解析もすると表や図の数が増えてより詳細に検討しているかのように見えるからだったりする。

怒られちゃうから大きな声では言えないけど。
秘密にしといてください。

ちゃんとした集中治療医になるためには

これまでも、何度か書いた話ですけどね。
でも今回は、参照文献付きだから、いつもよりも堂々としていられるわ。

無理でしょ、普通に考えて。
1年とか2年とか、何かの専門を取ってからICUで働いて、はい、集中治療専門医ですって。

世界中のICUで一番多い患者群は心臓外科（世界のデータなんてないけど、多分そう）。
外傷患者は既往歴のない若い人が多いから、急性期を乗り切れるかどうかのインパクトがとても大きい。

さて。
外傷が多く来るICUで働くあなた。
いやー僕、外傷ってほとんど見てないんですけど、集中治療専門医なんすよ、って言われて、どう思う？
心臓外科術後が多く来るICUで働くあなた。
いやー僕、心臓外科術後ってほとんど見てないんですけど、集中治療専門医なんすよ、って言われて、どう思う？

専門医になってから、最終的に外傷が多いICUや心臓外科が多いICUで働いて、それが得意になるのは全然OK。それってどんな専門分野でも普通のこと。でも研修はしないと。十分と言えるだけのね（十分でどれくらいか、というのは置いておきます）。虚血の診療ができない不整脈専門の循環器内科医がダメなのと同じ。まずは必要十分（繰り返しますが、どれくらいが十分かは別の話）に研修して、何かが得意になるのはその後。

そのためにはどうしても時間はかかるし、一か所で研修するのはほぼ不可能でしょう。

あ、反論は受け付けておりません。
僕の知らないところでされるのは構いませんが、参照文献付きでされた方がいいと思います。

うーん。
やっぱり削除しようかな、これ。。。

集中治療医になるための研修

今月のCCMは、集中治療医の研修についての文章が、アンケートが1つ、総説が1つ、それぞれにeitorialが付いて、合計4つも掲載されている。

Hill T, Means G, van Diepen S, et al.
Cardiovascular Critical Care: A Perceived Deficiency Among U.S. Trainees.
Crit Care Med. 2015 Sep;43(9):1853-8. PMID: 25978338.

アメリカで集中治療を研修中の医師134名に、あなたは循環器集中治療に自信がありますかとアンケート。例えばIABPやペースメーカーの使用に自信があるかとか、循環器疾患の研修は十分だと思うかとか。88%はもっと教育や臨床経験が必要だと回答。

Puri N, Cattamanchi A.
Can't We All Get Along?
Crit Care Med. 2015 Sep;43(9):2023-4. PMID: 26274708

上記の研究のeditorial。集中治療研修における循環器疾患の教育の必要性について。

McLean AS.
Is a Single Entry Training Scheme for Intensive Care Medicine Both Inevitable and Desirable?
Crit Care Med. 2015 Sep;43(9):1816-22. PMID: 25978335.

オーストラリア・ニュージーランドの集中治療研修システムがどのように作られ、現在どうなっているか、どんな問題があるか、などについての総説。多分、世界で一番最初に集中治療がprimary specialty（独立した専門分野）になったところ。研修期間は6年間。表1にアジアの国々の研修システムがまとめられている。これは初めて見たかも。どの国も集中治療は独立していないけど、共通した教育プログラムがないのは日本だけ（香港もないけど、そもそも集中治療が独立している）。

Bion J.
Primary Speciality Intensive Care: Pedagogy, Professionalism, and Patients.
Crit Care Med. 2015 Sep;43(9):2020-1. PMID: 26274706.

上記の総説のeditorial。集中治療がprimary specialtyの国は、他にもスイス、スペイン、アイルランドがそうで、2011年からイギリスもそうなった。この文章はイギリス人が書いていて、最後の文章は、
That we have come so far reflects not so much the understandable desire for professional status as a speciality, but the fact that we have held fast to the link between training and better patient care.
（我々がここまで来れたのは、職業上のステータスが欲しかったからというよりは、教育とより良い患者管理のリンクを大事にしたからだ：ちょっと意訳）

敗血症とラクトフェリン

そのデリンジャー先生だけでなく、ビンセント先生もいれば、レビー先生までいる、多施設RCT。

Vincent JL, Marshall JC, Dellinger RP, et al.
Talactoferrin in Severe Sepsis: Results From the Phase II/III Oral tAlactoferrin in Severe sepsIS Trial.
Crit Care Med. 2015 Sep;43(9):1832-1838. PMID: 26010687.

ラクトフェリンは免疫系に複雑に作用し、敗血症に対して有益に作用する可能性が示唆され、190例のRCTで死亡率の低下傾向が認められたことから、28日死亡率をprimary outcomeとした350例のphase II RCT、そしてそれでも有効性が示されたら930例のRCTをそのまま行うという研究計画が作られた（それがphase II/IIIの理由らしい）。しかし、305例が研究に参加したところで介入群の死亡率が高い傾向（24.8% vs. 17.8%, p=0.117）、研究はストップ。

こんな立派な方々が著者の多施設RCTなのに、feature articleでもなければ、editorialも付いてない。結果がネガティブだとこんな扱い？

素人的な表現をすると（まあそれしかできないのだけど）、進化の過程で勝ち得た免疫システムに介入しても、良いことは起こらない気がして仕方ない。
でも、誰かが言っていた、”虱潰しに探していかないと分からない”。
うーむ、まあ確かにその通りではある。