告 訴 状
平成２■年 ■月 ２６日
静岡中央警察署長 殿
告訴人 秋山 忠義 ㊞
告訴人
住居 静岡市葵区桜町■丁目■番■■号
職業 株式会社 ■■ 取締役
氏名 秋山 忠義
昭和２２年■月７日生
電 話 ０９０－■７６０－■■■■
ＦＡＸ ０５４－２■４－■■■■
被告訴人
住居 神奈川県川崎市麻生区（以下省略）
職業 建設作業員（とび職）
氏名 ■■ ■■
昭和５７年■月■日生
電話 ０８０－■１８４－■■■■
第１ 告訴の趣旨
被告人の下記所為（しょい）は、刑法に規定する文書偽造行使等の罪並びに印章偽造の罪に該当し、その結果として金銭を詐取したことは詐欺罪に該当すると考えるので、被告訴人の厳重な処罰を求めるため告訴します。
第２ 告訴事実
被告訴人は親族並びに知人等から多額の負債を抱えて返済に窮し、平成２■年１０月３０日をもって株式会社■■を退職して川崎市麻生区に所在する■・■■■■（■■■■代表）へ転職しました。その際に中古自動車１台を会社が借りている駐車場（月額７,０００円）へ放置して行きました。会社は善意の管理者としてこの自動車を維持管理してきましたが、平成２■年２月１３日をもって自動車検査証の有効期間が満了しました。
そこで改めて自動車検査を受け同時に所有者名義の変更を行うために必要な自動車税の領収証書の引渡しを求めました。これに対して被告訴人は平成２■年２月２１日セブンイレブン狛江駅南店よりファクシミリを使用して県税等領収証書を送ってきました。この領収証書にはローソン上麻生六丁目店の領収印が押されていたので自動車税は納付されているものと信じて延滞金を含む税額１９,０００円を被告訴人の指定した■■銀行千代田支店の普通預金口座へ振り込みました。
その後、自動車整備工場へ自動車検査を依頼したところ、自動車税の納付がされていないことが判明し、静岡県静岡財務事務所へ問い合わせた結果やローソン上麻生六丁目店の確認結果でも振込みの事実のないことが判明したものです。
被告訴人は、２７歳のころ大麻不法所持で逮捕歴があるにもかかわらず一向に反省の色も見せずに浪費生活を続け、今回の犯行に及んだもので同情の余地はなく厳正な処罰を求めるため、ここに告訴いたします。
第３ 立証方法
・ファックスされてきた偽造静岡県県税等領収証書（コピー）
・せいしんキャッシュサービスご利用明細票（コピー）
・自動車検査証（コピー）
・平成２■年２月２７日現在自動車税未納を証明する文書
第４ 添付資料
・被告訴人の勤務先等を書いたメモ
しばらく前に私の周辺で起きた不愉快な事件です。被害額は１９，０００円とわずかでしたが、子供だましのような手口にはまった悔しさと腹立たしさで以上のような告訴状を書きましたが、この告訴状を読んだ本人から返金がありましたので結局は提出しませんでした。お粗末な話です。
告訴・告発の方法は、検察官または警察・司法警察員に対して、書面または口頭で行なうことになっています（刑事訴訟法２４１条１項）。
※司法警察員とは、巡査部長以上の階級の警察官や労働基準監督官のことをいいます。
条文上は、口頭でも可能であることになっていますが、構成要件（犯罪の成立要件）を満たすには、具体的な犯罪の事実や被害の内容などの詳細に関する説明が必要となりますし、手続きの明確性という意味でも、書面であることが望ましく、警察当局においても、事実上、書面による告訴・告発を求められます。