点滴ミス

今日は暑かったですね。


人事（ひとごと）ではない事件がありました。


　　　　　看護師が点滴ミス、入院の６３歳死亡…愛知の病院　
2006年 6月24日 (土) 23:37


　愛媛県八幡浜市の市立八幡浜総合病院は２４日、内科の看護師（２１）が、濃度を薄めて点滴でゆっくりと投与すべき点滴用塩化カリウム溶液の原液を一気に注入したため、入院中の男性患者（６３）が死亡したと発表した。
　県警八幡浜署は、看護師らから事情を聞き、業務上過失致死容疑で捜査を始めた。

　同病院によると、男性は脳梗塞（こうそく）と糖尿病などの合併症で入院した。栄養補給などのため、主治医が看護師に、塩化カリウム原液とビタミン剤などを混ぜた上、２４時間をかけて点滴するよう指示した。ところが看護師は２３日午後５時４０分ごろ、誤って原液だけを側管に注入したという。このため塩化カリウムが高濃度のまま体内に入ってしまい、男性の容体が急変。蘇生（そせい）治療を受けたが、同日午後１０時１０分ごろ、心不全で死亡した。



　　　　　　　　＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊



　　　こ、・・・怖い。
　　　　　　　そもそも、カリウム　１）を原液で・・・ってのがありえない。
　　　　　　　加えて、点滴はコワいものだから、ダブルチェックが当たり前・・・じゃないのかな・・・
　　　　　　　Drの指示箋は見なかったのか！？
　　　　　　　21歳ということは、看護専門学校卒or短大卒で看護師なりたてほやほやのハズ（大卒ならば22歳以上だから）→プリセプタ－　２）はどうしていたんだろう！？　夕方だから、日勤や準夜（または夜勤：２交替制）との繋ぎの頃で、忙しかったのだろうか！？　いやいや、こんなことアリエナイゾ・・・



　　　＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊



　　　　ちなみに、点滴を合わせる　３）のはけっこう難しい。まだまだキャベツは時間がかかります。コワい思いもいたしました


　　　　気をひきしめてやっていかねば・・・　


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　



　　
【注】
１）カリウム：

２）プリセプター：新人Nsを指導・教育する先輩ナースのこと。中堅層のナースがこれを行うことが多い。ちなみに、プリセプターに対して、新人Nsをプリセプティと言う。

　　　参考にコピペ
　　　太陽と月のプライベートルームより：プリセプター研修逐語録　http://plaza.rakuten.co.jp/taiyoutotukinoie/5003
　　　（１．人が育つ条件は何か　２．組織における人材育成　他）

　　　某病院の研修資料　http://www.yurin.or.jp/nsb/nsb011.htm

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３）点滴を合わせる：点滴の速度を調整すること。


　　Q．１時間に１００ml、８０ml、６０ml、２０ml・・・成人用（１cc＝１９滴）、または小児用（１cc＝６０滴）で点滴を滴下（てきか）するとしたら、何秒に何滴落とさなくてはならないでしょう？