少し前に夢で聴診して鑑別診断に上がった冠動脈瘻についての覚え書き。10数年前の経験です。
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50歳の男性が4.5日前からの鼻汁・鼻閉感で受診した。もともとは妻が乳癌で半年に一度当院に通院中あしており，その付き添いで来院したが感冒症状のためたまたま内科外来を受診した。咽頭痛，発熱，咳嗽などの症状はない。またこれまで動悸，胸部症状などはまったくなかった。人間ドックを毎年受診しているが，特に異常を指摘されたこともなかった。
診察上は，発熱なく咽頭にも著変なし。呼吸音も清。心音ではS1S2は正常。3-4LSBでわずかな（1-2/6）拡張期雑音を聴取した。
ここで，わずかな拡張期雑音があるので患者さんには
「心雑音をこれまで指摘されたことはありますか？」
と聞いたが，ないという返事。
「わずかな雑音なので，少しざわざわしたところだと聞き逃されるかもしれませんねえ。たぶん，軽い大動脈弁閉鎖不全だと思いますが・・・」
「もしこれまで一度も検査をしたことがないのなら，一度は心エコーを受けておいてもいいと思いますがどうしましょうか・・」
と説明したところ，まあ時間もありますから受けたいとのことで検査。
心エコーの結果）
左室壁運動に異常なし（EF 64％）。拡張期に右冠尖付近から左室方向へ短絡血流を認め，右冠動脈と考えられる血管走行が描出。大動脈弁逆流にしては，血流速度が高く右冠動脈左室瘻が疑われる。精査が必要。それ以外には軽度僧帽弁閉鎖不全，中等度肺動脈弁閉鎖不全。
とのことで，このときは冠動脈瘻なんて聞いたことがないので，循環器内科の先生に相談。
ほとんどの場合には問題がないが，虚血を起こすことがあるので運動負荷まではやっておいた方がいいとのことで，その後は診ていただくこととなった。
心雑音ひとつでこんな病気がみつかることがあるんだ。
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＜冠動脈瘻について＞ UpToDteを参考に
・多くは先天性におこる冠動脈と心室または他の血管との間の連絡である。外傷やペースメーカー植え込み，心内膜生検，冠動脈造影などの合併症としても起こりうる。
・主な発生部位は，右冠状動脈（55％），左冠状動脈（35％），両冠状動脈（5％）であり，主な終末部位は右心室（40％），右心房（26％）および肺動脈（17％）で，瘻孔が上大静脈や冠状動脈洞，左心系に連絡することは少ない。
・ほとんどの場合は無症状だが，冠動脈盗血により心筋虚血を起こすことがある
・今回は拡張期雑音がきっかけとなったが，典型的には傍胸骨中央から下部で連続性雑音を聴取する（瘻孔の部位によって変わる）らしい。私が経験した症例は，かなり軽いもので典型例ではなかったみたい。
（これ以上の細かいことはいいかな・・・）
・瘻孔が大きかったり，虚血，不整脈などの合併があれば治療の対象になる。外科的あるいは経皮的な治療。
・ちなみに連続性雑音を左の高い位置（左第２肋間）で聴取したら動脈管開存（PDA）を考える。
