1月（その２） Trust no one.

 

＜高血圧，蛋白尿で紹介されてきた70歳男性＞

近隣のクリニックから，「高血圧患者の尿蛋白精査をお願いしたい」とのことで，70歳の男性が受付終了直前の初診外来に紹介されてきた。まだ外来が立て込んでいるので，紹介状をちらりとみて，取りあえず尿検査だけ先にオーダーしてたまった新患を急ぐ。

ほぼ外来最後になりその患者の順番が来たので，紹介状をあらためて読み直すと，次のようにある。

「約半年前より高血圧にて通院中で，当初は血圧180/100前後，採血上はCr1.13と軽度の上昇を認めていました。現在は血圧は140/80前後となっていますが，今回受診したときに尿蛋白4＋という結果のため，腎機能障害と血圧コントロールをお願いしたい。なお，4日前より上半身の筋肉痛が出現しているが，NSAIDs等処方は控えておりました。こちらにつきましてもご検討下さい。」

 

腎機能障害があるから，筋肉痛に対してはNSAIDは控えてあるということね。なるほど。さて患者本人を呼び入れて話を聴く。

5年前から通っているスポーツセンターで測定する血圧が，以前は130-140/70-80mmHg程度であったが，半年前からから急に180/110-120mmHg程度まで上昇した。高齢者で急に血圧が高くなったことからは，腎動脈狭窄の可能性を考える。尿検査をみると，確かに尿たんぱくは4＋であるが，尿沈渣をみるとネフローゼ症候群のときに見られるような脂肪球や脂肪円柱などがまったくない。何となくネフローゼ症候群ではないような気がする。むしろ急速に上昇した血圧に関連した尿蛋白ではないかな・・と思う。

ところが，話を聞くうちに，患者にとっての問題は高血圧・蛋白尿ではなく，どうも紹介状の最後の1行にちょろっと書かれていた「上半身の筋肉痛」の方であることがわかった。今は何でもなさそうな様子だが，その時はどんな症状だったのかと聞いてみると・・・

両腕（上腕の）内側から始まる痛みであり，それが首筋から両側前胸部，背部にひろがって5分くらい続くという。実は4日前からその症状が断続的にあったが，定期受診日がもう少し先だったため，今朝まで我慢していたという。特に昨夜はその痛みが，断続的に続いてほとんど眠れなかった。一度その症状がおこると動けないほどだった。それでクリニックに行って紹介状を書いてもらって受診したとのこと。

何だろう？　褐色細胞腫？？まさか？心臓？

それに（痛かったですか？）という問いには最初「痛み」という表現はしなかった。まあとにかく急性の高血圧でなので，腹部エコーで腎動脈の狭窄や腎萎縮の有無はみたい。心臓も心配なので，一応トロポニンもチェックするようにしておく。血圧は高いので，心肥大など見る必要もあるので心エコーも同時にやっておこうと考える。結果がでるのに少し時間がかかりそうなので検査の指示を出して，一旦医局にもどる。

ほどなくして検査室から緊急電話がありトロポニン陽性とのこと。その直後，心エコー検査室からコール。

「先生！心筋梗塞です！！」
「え〜っ！？local asynergyがあるぅ？」　まだ半信半疑。
「前壁中隔はほとんど動いていません。」

 

いやあ〜，急性心筋梗塞とは思わなかった。患者には生理検査室の前で待機してもらって直行。ナースに連絡して直ちに車椅子で内科処置室に移動してもらう。バイアスピリンをかみ砕いてもらって静脈ライン確保。いつもお世話になっている近隣病院の循環器内科に連絡して緊急受け入れをお願いする。搬送途中の救急車の中で患者が曰く，「そう言えば，2.3年前から電話をしていて興奮したときなどに，前胸部がぐーっと痛むことがありました」とのこと。

搬送直前に症状についてもう一度説明してもらうと・・・

「この両腕の内側あたりから両方首筋にきて，そのあとこのあたり（両前胸部）がぐ〜っときて，そのあとここ（心窩部）にぐ〜っとくるんです。5分位でおさまるけど，1−2時間するとまた来るんです。」

（冷や汗はでなかった？）

「冷や汗は出ない。でもしばらくすると，またぐ〜っとくるんです。このあたり（両胸）にきて苦しくなるともう〜ダメ。こんな痛みは初めてで，痛みが襲ってきたときには動けない」

 

いやこれ，あとから考えたら虚血性心疾患の症状だよ，どうみても。紹介状の記載に惑わされた。（惑わされてはいけないんだけれど・・）

 

後日，無事退院した患者が報告書をもって来てくれた。

搬送当日に緊急カテーテルを行い，LAD#6に75%狭窄を認め，不安定狭心症と診断。胸痛なく，パナルジンも服用していなかったため，PCIは後日して引き続き大動脈造影を施行。左腎動脈に閉塞を認めた。尿蛋白の原因としては，ネフローゼ症候群や糸球体腎炎ではなく，左腎動脈狭窄が原因と考えられた。左腎はすでに萎縮があることからカテによる拡張のメリットは少なく，逆に大動脈穿孔などのリスクが高いと判断され内服経過観察となった。後日のPCIで左冠動脈にステントを留置して狭窄は改善。今後はあちらでのfollow upとなった。

 

このとき症状をもう一度聞き直して確認したが，やはり左だけでなく「両側の」上腕の内側から首筋，そして前胸部にかけての圧迫感（不快感）であった。

診断　＃１　不安定狭心症（左冠動脈病変）
　　　＃２　左腎動脈狭窄症（閉塞）
　　　＃３　高血圧，蛋白尿

 

＜What is the key message from this patient ?＞

他人からの情報を鵜呑みにしないこと。紹介状に惑わされてはいけない。紹介状に書いてあることが，患者の本当の問題ではないことがしばしばある。

　Trust no one.

患者のことばを「自分自身でどのように解釈するか」がやはり大切である。

この患者の訴えについて，最初は心筋梗塞（虚血性心疾患）の症状としては非典型的と思ったが，良く聞いてみれば，やはり虚血性心疾患の症状である。結局は，患者が「どのように表現するか」の違いであって，そのバリエーションを医師は知っていなければならないということではないか。

　よく言われることに，どのような痛みか「患者がうまく表現できない」胸部症状こそ虚血性心疾患を考えるべき，というのは重要なパールだと思う。さらに胸痛の持続時間がここでは大きな手がかりになった。5分間というのは，やはり心臓由来を考える鍵であったと思う。

　いずれにしても，混雑した初診外来の「最後の患者」というのは要注意である。

１月 そんな大事なことを何故忘れる！

今後このカテゴリーで示す症例記録は，私の実際の経験（過去のある時期）に基づいていますが患者さんの個人情報が分からないように，一部変更を加えています。また記載した治療などは当時の医療であり，最新の正しい医療であることは保証しません。あくまでも思考過程を振り返る目的であることをご理解の上お読み下さい。（一般の方を読者の対象とは考えておりません）

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＜自宅で意識がなく倒れていたとのことで救急搬送された70歳男性＞

 

前日から強い寒波がきて朝から冷たいみぞれまじりの雨が降り続き，日中でも気温が5℃に届かないほど寒い週末の当直の日のこと。

PM　6：00　○○救急より搬送の連絡が入った。

「70歳の男性が自宅の台所で倒れているのを家族が発見して救急要請があった。嘔吐のあとあり。患者はがん専門病院にかかりつけで喉頭癌で喉頭摘出をうけている，とのこと。」

 

PM　6：10
救急外来に入ると，患者がストレッチャーに乗せられた状態で横たわっている。

救急隊の話では「台所でテーブルの横の床に倒れており，嘔吐のあとがあった。到着したときに室内には暖房は入っておらず寒い状態であった」とのこと。診察をはじめると，閉眼していて呼名にはまったく反応せず。気管切開の部分にガーゼを当ててあった。もともと喉頭摘出と気管切開術のため発声はできない。四肢は非常に冷たくなっていた。電子体温計で最初は体温が測定できず。何とか測定できたときに34℃台であった。直腸で測定する体温計は手元になかった。血圧は90mmHg弱で，モニター上で心拍数60/分程度であった。

救急隊から簡単に話を聞いた後，付き添ってきた家族を呼び入れる。同居の娘さんが保険証をとりに自宅にもどってしまったとのことで，隣に住む親類の男性（患者の妻の弟）が救急室に入ってきた。普段の患者さんの様子を訊ねてみたが，ここ1年くらい会っていなかったため日頃の様子はよくわからないという。その日の昼に妻が旅行にでかけて自宅には患者が一人でいたらしい，ということまでは判明した。（やれやれ・・・）と思いつつ「何も分からないところから始めるしかないですね」と答えて診察を再開。

四肢末梢は非常に冷たい。皮膚ツルゴールは低下した状態。呼吸は規則的で肺野には明らかなcrackleは聴取しない。心音にも異常ない。腹部正中に手術痕があるが，これに関しては不詳。診察上は脱水はありそうだが徐脈である。心電図モニター上は低体温に特徴的なOsborn波は認めず。ナースが末梢からの静脈ラインをとるのに苦労していたため，とりあえず右大腿静脈から18Gエラスター針にて静脈路を確保し，同時に採血する。この時に下肢を伸展させようとすると，動かしてしまいナースに押さえてもらう。血液ガスも採取。うかつにもこのとき眼球の所見はしっかり確認していなかった。原因不明の意識障害なので一応CTはすぐに取ってしまうことにする。

 

ＰＭ　7：30
血液ガス　pH 7.42, Pco2 45.9, Po2 136, HCO3- 29.4 (O2投与下）あまりめぼしい所見なし。
他の血液検査もこれといった所見なし。軽度の貧血くらい。

 

ＰＭ　８：２０
胸部，腹部単純Ｘ線撮影，頭部CTを施行。脳萎縮以外には明らかな頭蓋内出血，クモ膜下出血などはなかった。

さて，自宅にもどっていた娘さんがやっと到着したため話が聞けた。ここでわかったこと。

患者の妻は今日の正午ころに旅行のため出かけている。娘さんは仕事に出かけたので，患者には朝会ったのが最後だった。午後5時50分頃帰宅したときに自宅の明かりはついておらず部屋が暗かった。台所の明かりをつけてみて，床に倒れている患者を発見した。意識はなく嘔吐したあとがあるため，すぐに救急車を要請した。喉頭癌の治療で手術をして声がでないが，普段は小さなボードを使って筆談でコミュニケーションはとれていた。大体臥床していることが多いが食事やトイレのため自分で動くことは可能で，当日の朝も娘さんが出勤する際に，2階から自分で下りてきていた。病院から処方されている薬を娘さんが持参したが，薬はほとんど飲んでいないと本人が言っていたらしい。

この時点で娘さんから話を聞きながら診察していて，瞳孔は約2mmで正中固定で対光反射なく，Doll's eye現象がないのに気付いた。麻痺の状態を確認すると弛緩性四肢麻痺の状態である。（さっき採血の時に下肢を動かしたはずなのに）と驚く。原因はよくわからないが，脳幹部梗塞の可能性を考える必要があると思う。娘さんにもその可能性について言及しておく。脳神経外科の先生にコンサルトしてMRIも必要かなと思う。

「外来に発熱や腹痛・嘔吐を訴えるWalk inの患者が3人くらいたまっている」とナースから聞かされ，とりあえず加温した輸液（ソルラクト）DIVと電気毛布で加温しながら経過観察にする（というか，ずっと見ている余裕がなかった）。外来診察室にいくと当直の脳外の先生がいたので，患者のことを簡単にプレゼンする。そして診ていただくようにお願いして，たまった外来患者をこなす。

 

AM　0：00
救急病室に入院とする。意識レベル III-200と変らず。血圧低下なし。電気毛布使用するも体温34.7℃。尿量流出は良好。

脳神経外科当直医より「MRIではdiffusionを含めて異常ありません。脳幹部梗塞の可能性は考え難い。代謝性脳症を考えた方がよいのでは」とのコメントをもらう。

可能性は低そうだがWernicke脳症の可能性を考慮してビタミンB1を100mg静注しておく。

家族に再度，甲状腺機能亢進症や副腎不全などを頭に浮かべながら病歴聴取する。

「最近，寒がりになったりしていませんでしたか？脱毛は？」

「声が変わったり？（あ，喉頭摘出で声はでないのか・・・）」

代謝性脳症を考えるとすると・・・
　低血糖は否定した。甲状腺機能低下症は・・・病歴が十分とれない（甲状腺摘出していることをこの段階ではまだ忘れていた）。副腎不全も可能性はあるか・・。肝機能は問題なさそう。電解質異常はない。

この時点では薬物中毒の可能性や甲状腺摘出後であることにまだ思い至らなかった。

その後ナースステーションでカルテを書いている時に，娘さんが持ってきた薬を調べていたナースが入ってきて一言。

「先生，あの患者さん薬はほとんど飲んでいなかったみたいですよ。ただ変ですよ。ロヒプノールだけは全部なくなっているんです・・・」

娘さんが持参した薬を調べてみるとと2ヶ月前に処方された薬はロヒプノール（フルニトラゼパム）が14日分，それ以外は60日分処方されていた。ほとんどすべての薬は全く手付かずの状態であった。しかし，唯一ロヒプノールのシートのみ14日分すべての錠剤がシートからなくなっていた。薬物中毒の可能性がここで急浮上した。

また処方にチラージンＳが含まれているのをみた瞬間，この患者は「喉頭癌の手術で甲状腺が摘出されている」のを思い出した。そこで，意識障害は薬物中毒＋甲状腺薬の中断による甲状腺機能低下症，加えて暖房なしの環境で長時間倒れていたことによる寒冷暴露から低体温をきたしたのではないか？と思い至った。しかし嘔吐の原因は説明がつかない。

甲状腺ホルモンを投与するのにNGチューブを挿入する必要があるし，この時に洗浄してみようと考える。（ワシントンマニュアルでmyxedema comaのところを確認する）

 

AM　1：40
NGチューブを挿入。この時顔をしかめる動作，払いのけるような上肢の動きあり。NGから吸引したところ淡黄白色の錠剤が半分融解したような内容物の混入がみられた。生理食塩液で洗浄を開始した。どうも薬剤を大量に服用したのは十分考えられそうである。さらに途中で「保温」に気付いて，加温した生理食塩液で総量２Ｌ洗浄した。洗浄中，BP70～80台，HR70台，SpO2 99-98%

 

AM　2：00
甲状腺の補充をはじめるのに副腎不全合併の可能性を一応考えて，ソルコーテフ 50mg iv，以後8時間毎にivするように指示。ベンゾジアゼピン系薬剤中毒の可能性を考慮してアネキセート0.5mg＋生食10mlをゆっくり静注してみる。アネキセートが0.2mg入ったところで上肢を動かし始め，0.25mg位のところで開眼して呼びかけにうなづく。明らかにアネキセートが効いていると考えられる。つまり少なくともベンゾジアゼピン中毒があることは確認された。

 

AM　3：00
チラージンＳ　50μgをNGより注入。体温36.4℃。前腕の末梢静脈が見えるようになり，IVを右前腕から差し替え。

 

家族に薬物中毒と甲状腺機能低下症が原因として考えられることにつき説明した。患者が薬を過剰服用するような可能性がないか，もう一度詳細に聞いてみた。すると親類の男性の話では，

「妻は患者に対して，癌の治療に対して意志が足りない，と責めるような言い方になることがたびたびあって本人はストレスに感じているであろうと思う。」

また妻が頻繁に旅行に出かけてしまうことも患者にとってはストレス？であったらしい。前年の秋に妻が旅行に出かけた時にも倒れて，別の病院を緊急受診したことがあるという。この時は結果的には何も有意な所見はなかったらしい。2日前にかかりつけの病院を受診し，大丈夫ということで，当日昼に妻が旅行に出かけたということのようであった。

ベンゾジアゼピンの覚醒を待つこととチラージンＳとソル・コーテフ 50mg q8hの投与で経過観察することとした。

 

AM　7：00
呼名に開眼，うなづき，質問に対して首を振って返答あり。薬を自分で大量に飲んだかどうかを質問したが返事ははっきりせず。血圧 96-100/60，HR 80 - 90台

AM　9：00
神経内科の先生が診察してくれたようで記録が残されていた。

「MRIを見てmultiple lacunar infarctがあるのでconvulsionの可能性は否定できず脳波検査は必要であろう」とカルテに記載されていた。なるほど。嘔吐の原因はまだ不明である。

 

入院後の経過
甲状腺機能検査では，TSH 27.12, freeT3 2.3, freeT4 1.10とTSH高値であった。病棟に上がってしばらくしてから，疥癬があることが判明して大騒ぎになったとのことである。

診断：＃1　薬物中毒（フルニトラゼパム疑い），#2　甲状腺機能低下症（甲状腺全摘出術後），#3　偶発性低体温症

 

< What is the key message from this patient? >

Triggering error

喉頭摘出を受けていることから，甲状腺摘出→甲状腺薬を服用していない→甲状腺機能低下　というシナリオを思い浮かべることは可能であった。「患者のバックグラウンド」は常に忘れてはいけない。患者のpresenting symptomに必ず何らかの影響があるはずである。

最初から意識障害の「AIUEOTIPS」をきちんと一つ一つ検証していけば薬物中毒の可能性も思い至ったはず。それと原因不明の意識障害に対して「3種の神器＋１」のアネキセートをもっと早く試みるべきであった。低血糖の除外も来院直後にやっていなかった。一人当直で忙しくても，いくら救外に患者がたまっていても，原則はまもらなければいけない。それが患者を，ひいては自分も助けることになる。

※原因不明の意識障害に対する３種の神器：ビタミンB1，ブドウ糖，ナロキソン

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追記＞

ベンゾジアゼピン中毒の診断にアネキセート（フルマゼニル）の盲目的投与は，禁忌もあり現在では推奨されていないようです。

 

更に追記）乾癬ではなく，疥癬の書き間違いでした。

内科医のカレンダー （予告編）

 

20年位前から「ひとりClinical-Problem Solving」と称して，経験した症例の自分の思考過程を記録に残してきました。いずれ単行本にしたいと思って，いくつか選んでまとめてみたのが10数年前。それで，いつか出版を・・・と思っているうちにだらだらと時間が過ぎてしまっていました。

いつまで経っても出来ないし・・そこでついに思いつきました。え〜い，もうブログで公開しちゃえ・・というわけで，これから毎月最低１例，自分の思考過程を中心に残した症例記録をここで少しづつアップします。もともと誰かに読んでもらうことを想定せず，経験した症例の「思考過程を自分のために残しておく」のが目的で始めたものです。これが少しでも皆さんの参考になるのであれば，少なくとも患者さん達への恩返しになるかも。お蔵入りして塩漬けのままよりずっといいので，ここで少しづつアップしようかと・・・
そのために新しいカテゴリーも作って，何と予告までしてしまうという暴挙に出た次第です。

もちろん個人情報が分からないようにボカシはいれます。でも基本的にはすべて自分の経験です。毎月といっても，いつの年の月はわかりません。1月といってもそれは去年か5年前か，はたまた10年前の1月かはわかりません。これまでの20年の1月から12月までを「感情ミルフィーユ」のように重ねていこうと思います（ごく一部の方にしか分からないたとえ・・）。純粋に医学的な見地からは古くなった部分もあるかもしれませんが，思考過程をみるのはあまり関係ないかと思います。

 

タイトルの由来は，大滝詠一師匠の名盤アルバム『ナイアガラ・カレンダー』にちなんでいます（発案者は某医学○院の同じナイアガラーであるNさん）。

これから12ヶ月に渡って，蔵出し症例記録を毎月出します（キッパリ）。
といいつつ，1月はあと3日しかいないし・・続くかどうかはワタシの気力次第。でも無理やりでもあとに引けなくなるようにここで宣言しちゃいます。

 

師匠の名言に曰く　「期待は失望の母」

第48回大船GIMカンファレンスのお知らせ＋症例募集

皆様，

第48 回大船GIMカンファレンスの日程お知らせと症例提示の募集です。

昨年11月は念願の箱根で温泉カンファレンスでした。大平台温泉で旅館貸し切りで大変に盛り上がりました。ありがとうございました。

盛り上がりすぎて，その後うっかりして気づくと次回まで1ヶ月を切っていました。このところの寒さに負けず楽しく勉強！ということで第48回大船GIMのお知らせ（＋症例募集）です。

いつも通り症例検討２例＋小ネタを予定しています。１例はすでに決定しておりますが，
もう１例が未定です。症例提示していただける先生を至急募集いたします。
特別珍しい症例である必要はありませんし，最終的に診断名が確定しなくても，経過や思考過程に
何か教育的なことがあれば全然かまいません。
お気軽にご連絡をいただければ幸いです。よろしくお願いいたします。



　　　　　　　　　記

●日時：2020年2月15日（土曜）　16時から19時頃

●場所：大船中央病院　アネックスビル6階講義室

●症例提示と討論（Clinical problem solving)

１）症例１　大船中央病院から１例提示予定です

２）小ネタ

３）症例２　（未定　募集中）

いつもどおり私が司会（ちゃちゃを入れる役）をやります。小ネタは，私がやります。

●懇親会　19時30分～
大船GIMの「名物」懇親会です。キャッチフレーズはいつも通り総合内科，総合診療でがんばって
いる施設の先生方との「出会い系サイト」です。初めての方もお気軽に参加下さい。これまでも，
ここから新しい勉強会やつながりが沢山生まれています。むしろ初めての方こそ，気軽に参加して
お知り合いをここで増やして下さい。

毎回行っている病院近くの店を予定しています。
医師（3年目以降）4000円，初期研修医3000円，学生2000円程度の予定です。
（ビールなどドリンク飲み放題つき）

人数の把握をしたいので，参加希望の方は，以下のフォーマットで連絡をいただければ幸いです。
もちろん，当日の参加も大歓迎です。


////////////申し込みフォーマット///////////////

お名前（　　　）
ご所属（　　　）

カンファレンス　参加　（　　　）
懇親会への参加　（　　　）
もしあればコメントをどうぞ　（　　）

大船GIM事務局のアドレスを作成しました。カンファレンス参加などのご連絡はこちらofunagim（あっとまーく）ofunachuohp.netにお願いします。このブログのコメント欄で連絡いただいても結構です（オモテには出ません）。その場合は私か事務局からご案内を差し上げます。

Morning Report (MedPeer channelで放送分）をご覧いただけます

当院の教育カンファレンスである Morning Report の様子がインターネットTV（MedPeer channel）の番組で放送されたのは先日お知らせしましたが，許可をいただき当院のHPで公開しました。以下のリンクよりご覧いただけます。

https://www.ofunachuohp.net/r_resident_news/morning-report_2/

 

今回の症例は，食思不振，嘔気などで内科コンサルトになった高齢者でした。当初は診断が絞りきれませんでしたが，polypharmacyがあって内服薬にビタミンD製剤が含まれていたことから，一気に皆の思考過程が高Ca血症に向かった症例でした。

症例によっては，有力な鑑別診断が想起されずに最後まで「ぐだぐだ」になる場合もあります。それもリアルワールドでは起こることなので，最終診断が判明したあとで，なぜ当初迷うことになったのか，その思考過程をを後から検証すれば非常に意味があるものになります。

当院のMorning Reportでは，プレゼンする研修医以外は，誰も内容を知らされないで行うのが原則です。興味深い症例を経験して医師の間で少し話題になったときでも，研修医はほとぼりがさめるまでしばらく「寝かせる」ことがよくあります。ある程度，議論がすすんだところで「あの症例だったのか・・」と判明するわけです。これにより自分が関わった症例であっても，参加者と司会が白紙の状態から一緒に考えてゆく過程を共有できるように思います。

臨床推論のカンファレンスといっても，参加者と症例提示者の間で「〇〇はどうですか？」「●●でした」という問答がひとしきり続いたあと，それでは鑑別診断を挙げて下さい・・となりがちです。これだと，ある程度の情報のかたまりと診断を１対１で挙げて，いわば当て物のようになってしまう危険があります。実際には「なぜその質問をするのか，何を考えたからなのか」あるいは「なぜ思いつかなかったのか」という部分に焦点を当てることが重要だと考えています。

今回の収録は初めての試みでしたが，自分達にとっても客観的にカンファレンスを見直す良い機会になりました。今後も数ヶ月に１回くらい収録される予定です。決まりましたらまたこのブログでも紹介します。