４月 見てるようで見ていない

＜咽頭異常感と体重減少で紹介されてきた54歳の女性＞

耳鼻科の先生から対診依頼が来た。

「咽頭異常感を主訴に近医（耳鼻科）より当科紹介となりました。ここ3ヶ月で6kgほどの体重減少を認めるようです。食欲不振もあるそうですが，内科的に何か異常ありますでしょうか？」とのこと。

「咽頭異常感＋体重減少」の組み合わせは何だろう？患者を呼び入れる。50代の一見元気そうな女性。話を聴き始める。

4ヶ月位前から喉の違和感，物が落ちにくい感じを自覚するようになった。近くの耳鼻科に通院している。喉に違和感が続く感じが続いており，固形物の方が落ちにくい感じ。水分もゴックンと飲まないといけない感じがする。2ヶ月くらい前から体重が減ってきた。食欲はあるが食べても気持ち悪い感じがして，あまり沢山食べられなくなった。腹痛，腰痛，背部痛などはない。特に汗かきや暑がりにはなっていない。便通も特に問題ない。

福祉関係の仕事をされており，趣味でフラダンスを長年やっていて楽しめている。気分が沈むこともないという。ご主人と子供一人と同居。内服薬は前月まで近医（耳鼻科）からの処方を服用していたが，現在は服用していない（モンテルカスト，柴朴湯，ザイザルなど）。病歴からは，これといった具体的な疾患は思いつかなかった。

身体診察を始める。血圧 130/80，脈拍は86／分で整，全身状態は良好。体重　51kg（56−57kgから減少）見た感じは普通に元気そうな中年女性で，まったくsickな状態ではない。

手から診察を始める。特に爪に異常は認めず。手指関節の腫脹や圧痛なし。手掌の発汗なし。手の振戦もない。眼瞼結膜に貧血黄疸なし。頸部リンパ節は触れない。正面からみてちょっと甲状腺が見えるかなと思ったが，甲状腺腫というほどではないと思う。口腔咽頭には見える範囲では特に異常なし。まあ，耳鼻科の先生がすでにファイバーでも見ておられるだろうから，何もないだろうなあと思う。体重減少なので，鎖骨上窩，腋窩のリンパ節は念入りに触診したがはっきりとは触れるリンパ節はない。呼吸音は特に問題なし。心音はS1S2は正常。胸骨左縁で収縮期雑音（2/6）を聴取。ついでに頸動脈の雑音は聴取せず。甲状腺の上を聴診する。膜型をおいて聴いたときに心音（S1S2)がよく聴こえた。一瞬，おや？と思ったが，明らかな血管雑音はない。腹部は平坦・軟で圧痛なし。肝脾腫は触れない。CVA叩打痛なし。下肢浮腫や皮疹なし。脊椎に叩打痛なし。四肢には，浮腫なし。手の振戦は認めず。

さて，ここまでのところでは，これといった所見は見当たらない。咽頭異常感については以前に近医から半夏厚朴湯が処方されていたが，あまり有効ではなかったとのこと。

もう一つの問題は，明らかな体重減少（unintentional weight loss）である。一応「食欲はある」とのことなので「weight loss with appetite」ということになる。そうすると鑑別診断は２つしかない。甲状腺機能亢進と糖尿病だが，どちらもらしくないなあ・・。

ただ食欲があるが「食べようとしても結局は食べられない」というので，食欲低下ととるべきなのか。そうなると悪性腫瘍も一応考える必要がある。（まあ積極的には疑わないな〜と思うが，やってみないとわからないし精査は必要だな）「うつ」のスクリーニングにはひっかからない。やっぱり悪性腫瘍は否定しないといけないな・・・。

まず一般採血（血算・生化学），甲状腺機能検査，血糖，HbA1cを提出することに。何もなければ，腹部エコーと消化管の内視鏡くらいはやろうかなと考える。

 

一般採血の結果がもどってきた。肝・腎機能などは特に問題なし。血糖は105，HbA1c 5.5％で糖尿病は否定的。

甲状腺機能は・・・あれ？TSH < 0.010と感度以下， FT4は1.70 と明らかに上昇。甲状腺機能亢進！　え〜っ？全然らしくないと思ったんだけどな。

 

患者さんを呼び入れて，症状がないかもう一度確認する。

「最近，汗かきや暑がりになったり，動悸とかありませんでした？」
「別にありません」
「イライラしたりすることは？」
「別に・・」

自覚症状はやっぱり甲状腺機能亢進症らしくない。もう一度診察してみる。甲状腺は真横からみても前方に凸ではない。あまり大きいとは思えなかった。聴診器をもう一度，甲状腺の上においてみる。やはり心音の１音２音がよく聴こえる。これはやはり意味があるのかな。両手を手掌を下にして拡げてもらって確認したが，振戦はないと思った。念のため，その上にA4紙をおいてみると，用紙の端っこが細かく揺れている。軽い振戦はあったんだ！診察ベッドの上に膝立ての姿勢になってもらいアキレス腱反射をみる。これは少し早いか！

見直すと結局，甲状腺機能亢進症の所見ととれるものがいくつかはあると判断できた。

追加でTRAb，抗TPO抗体を追加して，甲状腺のエコーもやってもらうと，左葉，右葉ともに腫大して不均一があり，カラードプラ法で実質の著明な血流信号増強を認めてバセドウ病に矛盾しないとのコメントだった。TRAbを確認してから治療開始の方針とした。

 

＜What is the key message from this patient ?＞

今回も「疑って探しにいかない」と身体所見は見逃すことがあると，あらためて思い知らされた。検査結果を知ってから，再度診察してみて所見があると確認できたことはこれまでに何度もあった。そもそも自分自身の診察の再現性はどんなもんだろうか。おそらく病歴に大きく左右されてκ値はあまり良くないかもしれない。

甲状腺機能異常にはしばしば騙される。特に高齢者では反対に見えることもよくあるが，50代でもこんなことがあるんだと思う。

体重減少に関しては，いつもこのように考えることにしている。

・weight loss without appetite  　　食欲がなくなって体重減少
・weight loss with appetite　　　　食欲があるのに体重減少

食欲があるのに体重が減る疾患は，原則として糖尿病と甲状腺機能亢進の2つである。まれな原因として，吸収障害があるが普通下痢を伴うので（そもそも頻度も低いし）たいていは分かるはず。大部分の悪性腫瘍などによる体重減少は食欲低下を伴う。もう一つついでに，体重減少と食欲について言えば「体重減少を伴わない食欲低下はあまり有意とは言えない」というのをティアニー先生がおっしゃっていた気がする。ただ出典が思い出せない。

手指振戦は，最初見たときにはないと思った。しかしTSHが感度以下だったのを知って，今度は紙を両手の上において確認するとちゃんと確認できた。最初からやってみれば気づいたかもしれない。アキレス腱反射についてもしかりである。

この患者でも甲状腺上で心音（１音，２音）を明瞭に聴取した。以前ブログで書いたことがあるが，必ずしも甲状腺機能亢進に特徴的とはいえず高拍出状態を反映しているだけかもしれない。今度から甲状腺機能に問題がない患者で甲状腺上で心音が聴こえないことを確認してみようと思う。少なくとも頻度が低いことを確認してみよう。

PENTAX K-3 mark III が来た！！

待ちに待ったK−3 markIIIが届きました！

これぞ一眼レフ！というペンタプリズム部を主張したような端正なたたずまいです。自分にとって一眼レフの原点はAsahi PENTAX SPですが，K-3 mark IIIはSPなどの銘機と言われる旧機種へのリスペクトが感じられるデザインのように感じます。惚れ惚れするほどカッコいいです。オーダーするときにブラックにするかシルバーにするか，相当悩みましたが，むかし使い慣れたSPの雰囲気を重視してシルバーにしました。

 

 

　写真を撮るのに外見は関係ないという考え方もあるかもしれませんが，完全に趣味の世界だからこそ，ここは譲れません。グリップの形もよくて，持ったときにしっくりきます。そして何よりも光学ファインダーが素晴らしい。フルサイズのK-1のファインダーを覗いたあとでも，アレこっちのほうが良いかも？と思うほど見やすいです。

24−70mm F2.8を装着したK-1と並べてみるとコンパクトさが際立ちます。単焦点のLimited lensがとっても似合います。

 

なかなか撮影に出かけられないので，レンズをとっかえひっかえ装着してファインダーを眺めては悦に入ってます。操作メニューもかなり変更になりましたが，かなり考え抜かれて作られているようで，慣れると随分使い勝手はよさそうです。

何度か量販店とかでミラーレス一眼をのぞいてみたことはありますが，自分にとっては「これは無理！」という感じですね。テレビを見てるみたいな「モニター感」がだめです。やっぱり「一眼レフ」じゃないとね。そこにこだわったペンタックスは偉い！もしミラーレスしか見たことがないのなら，このファインダーを覗いてみる価値はあると思います。

目立たないですが，古いレンズ（M42マウント）の使い勝手も改良が加えられています。はっきり言ってこんな機能はなくても，別に誰も文句は言わないと思います。使うユーザーはかなり限られていると思います。それでも古いユーザーを切り捨てないペンタックスは本当にいい会社だなあ。商売はあまり上手くないと思いますが，こんなところが本当に素晴らしいと思います。

K-3 mark IIIを触っていると，FA-Limited lensを本来の画角で使うこと以外なら，K-1を無理に持ち出さなくてもいいかな〜なんて思ったりします。

 

What is a good doctor ?

随分以前に，どこかで書いたような気がするのですが，ちょうど東海大学で新PGY3の先生達にお話ししましたし，新しく内科医を目指す先生達にもシェアしたい内容なので再掲しておきます。

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　今から30ウン年も前のことです。私が選んだ研修病院には，自分が入職する前年までDr. Wagnerという米国人内科医師が専任の教育責任者として在職されていました。現在のように2年間の初期研修が制度化される前の時代でしたが，その先生が研修プログラムを立案されて１年目は内科，外科，小児科，産婦人科の主要４科をローテートして，2年目から自分が専門としたい診療科に進む形になっていました。内科志望の私は，2年目から本格的な内科研修を受けることになりました。残念なことに私の入職と入れ替わりでDr. Wagnerは病院を辞されていて，私は直接の指導を受ける機会はありませんでした。

　さて２年目の研修医として忙しい日々を送っていたある日，そのDr. Wagnerが久しぶりに訪ねてこられたことがありました。たまたま医局に戻った時に，ソファーに座っているその先生がDr. Wagnerだとは知らず（何だか外人さんがいるなあ）と思いながらも英会話に自信はないし，黙って軽く会釈するだけでした。まずいことにその場には，自分以外には誰もいませんでした。（う〜ん，何か話さなきゃ・・）と気まずい沈黙がただよいかけたその時のこと。やおらDr. Wagnerは私につかつかと近づくと，私の胸ぐらをぐいっとつかんで一言。

"What is a good doctor?"

「？？」突然のことで，何と答えて良いのかわからず，「え〜っと・・，ちゃんとした知識と技術をもった医師・・」などとしどろもどろに口ごもっていると，W医師は私の頬をいきなり平手でバチンと叩いたのです。びっくりしていると，さらに一言。「痛いか？」と。はいと答えると，おまえも自分の頬を叩けと答えます。何が何やらわからず（初対面の先生だしそんなことをいわれてもなあ）となでるように叩くまねをすると「もっとちゃんと叩け！」と叱られます。しかたがないので先生が叩いたように自分もDr. Wagnerの頬をバチンと叩くと，そこでまた一言。

「オマエも痛い・・自分も痛い。つまり患者の痛みが分かること，empathyをもっていることが医師にとって大切なことである。」そしてさらに続けて，良い医師とは，“emphathy, knowlege, limitation”，この三つの条件を満たしていることであるとおっしゃいます。すなわち患者の痛みを十分理解し，十分な医学的知識をもち，自分の限界を知っていること。この三つを兼ね備えることが良い医師の条件である。もし今ここでおまえが虫垂炎になったら，私はおまえを外科医に依頼するだけだ。しかし仮にジャングルの中で自分とおまえしかおらず，おまえを手術しなければ死んでしまうのであれば自分はおまえの手術をするだろう（何とも荒唐無稽なたとえですが・・・）。その時々での状況を考えて，自分の限界を知って行動することが大切であると。

　先輩のレジデントの先生達から後日聞いたことですが，この"What is a good doctor?" の話は，みんな洗礼をうけたようです。本格的に内科医としての研修を始めてまもなくだったこの出来事は，本当に強烈で今も鮮明に覚えています。そして，その後の研修を過ごすにあたって大きな「モノサシ」になったのは確かです。内科医として歩み始めた頃に，明確な「良い医師」としての目標を，一例として示してもらえたのは30年以上経った今考えても「とても幸せなこと」だったなと感謝しています。

新しく内科医を志す先生達へ

東海大学腎臓内科の深川雅史先生にお声をかけていただき，今年度に新しく内科の専門医研修に入るPGY３の先生達にお話する機会をいただきました。

「あなたはどんな内科医になりたいですか　〜先達から学んできたことをお伝えします〜」と題して，自分がこれまでに影響を受けた多くの先生方やメンター，あるいは書物で読んだ先生（もちろん筆頭は Sir William Osler）の言葉を紹介して，今後の参考にしていただくというものでした。

東海大学は，助手採用で腎代謝内科に入局して６年間都内の病院の立ち上げをして，その後付属病院での総合内科の立ち上げで６年，都合12年お世話になりました。いわば自分にとっては第2の母校のような存在です。

 

自分が卒業してから，最初に考えたこと「富士山みたいな内科医を目指そう」（そのココロは，裾野は広く，頂きは高く）ということ，そして，卒後2年目に強烈な印象を残したDr. Wagnerの「What is a goog doctor?」の話などを導入として，いろんな先生達から受けた言葉を紹介しました。

 

 

17年間市中病院で過ごしたあと，初めて大学病院で勤務を始めたときに感じた驚き。そして，まあ今は「時効」だから話す当時いろいろあったコト，その中で自分が学んできたこと，感じてきたことを続けました。

 

冒頭の総合内科は「志」であるという意味は「すべてが診れるわけではない，でも診ようとする気持ちの問題である」ということです。診療において，診断にせよ治療にせよ得手不得手があるのは当たり前です。それをわかった上で，その与えられた環境において自分の限界を知りできる範囲でベストを尽くす。その態度を持つことが「志」だと思います。どの専門内科に進むにしても「内科医」であることを忘れないでもらいたいな，という気持ちで話を終えました。

 

 

追記）参考文献（・・というほどでもないですが）
１）Ted Grant：This is Our Work. The Legacy of Sir William Osler.   American Collage of Physicians. 1994
２）The Quotable Osler.  Silverman M et. al.  　 American Collage of Physicians. 2002
３）LaCombe MA :  On bedside teaching.　Ann Intern Med  126:217-220, 1997　（全訳はこちら）
４）須藤　博：これが目標とするベッドサイド教育だ！！　総合診療　30: 524-526, 2020
５）須藤　博：ジョセフ・D・サパイラ先生はかく語りき　総合診療　28（10）: 1355-1358, 2018
６）須藤　博：“フィジカル・オタク”への道　  総合診療　28（1）：14−17，2018

DVD『輸液大盤解説』が発売です！

昨年，収録してケアネットTVで放送されていた『輸液大盤解説 全８回』のDVDが４月10日に発売となりました。

もともと漠然としたアイデアで始めたこのレクチャーを，見事にケアネットの製作陣は映像化してくれました。イントロのCGとかほんとにカッコいいです。もちろん中身は，頑張って作りました。プレゼンとして作るのも相当手間がかかりましたが，よくできた小道具で見事な「大盤解説」にして下さった美術製作の方々にはほんと感謝です。

アマゾンでも入手可能になっています。もしケアネットTVをご覧になれない環境の方で，ご興味がある方はよろしければどうぞ。