＜抗菌薬が効かず持続する発熱のため遠方から転院となった70歳男性＞
ある日の夕方，転院依頼の電話が入った。ある先生が出向先の病院で診ている患者だが，血小板減少とCRP著明高値などから重症感染症を疑って抗菌薬を投与しているが，発熱が持続しているとのこと。
「発熱，白血球増多，CRP高値で抗菌薬メロペン！？を使っているが全然良くならない。血小板がどんどん低下してきているので，このままではこちらでは診ていられない。今日からユナシンに抗菌薬を変えたけど変わらない。胸部・腹部CTでも原因が不明である。何とかお願いしたい。明らかな感染のfocusははっきりしない。」
何とか部屋の都合がついたので明日午前中に予約入院という予定にした。電話を受けた段階では，このパターンは感染症じゃない可能性を考えるかな〜と思う。
翌日，予約入院として受診してもらったが，外来診察室に入るなり付添いできた奥さんが開口一番，「まあなんて遠かったか。ここに来るまで4時間近くかかってへとへとです。私達がこんなことをいうのも何なんですが，本当はもっと近い病院をお願いしたかった。」と大きな声でまくしたてる。「別にこんな遠くまで来たかった訳ではない」というニュアンスで一方的に言われて，正直ちょっとむっとする（もちろん表にはおくびにも出しませんよ，プロですから・・笑）。
自分で歩いて診察室に入ってきた患者さんは，一見するとそれほどsickな感じではない。この時点では高熱はなさそう。ざっと診察してみたが，確かにはっきりした発熱のfocusを示す所見はない。咽頭，頚部，呼吸音，腹部，四肢，皮膚など明らかな異常なし。右手の示指に一瞬，Osler結節？と思うような小さな斑点があったので心内膜炎が頭をよぎり，心音をもう一度念入りに聞いても特に心雑音は聞かれず。ルーチン検査の採血，レントゲンに加えて，心エコーは今日中にやっておこう。
病棟に上がってから詳しく話を聞いてみると，もともとは週1-2回テニスをするくらい活動的であった。8日前にも夕方2時間位テニスを楽しんだ。その翌日には同業（税理士）の集まりに自分で車を運転して出かけた。その翌日から全身倦怠感があり。外出しようとして歩き方がおかしいのに妻が気づいたため夕方病院を受診した。その後発熱があり前医に入院した。腹部＆骨盤CTでは著変なく，発熱が持続し血小板も低下してきたため転院依頼となったのは前述のとおり。
一通りみてやはり感染症ではない気がする。70歳という年齢とfocusがはっきりしない不明熱ということで，同じような症例が続くはずがないと思いつつもPMRやGCAをつい頭に浮かべてしまう。
入院後，抗菌薬は一旦中止にして慎重に経過をみる。発熱は38℃以上が持続。連日3日間血液培養を合計3セット提出。入院してからの様子は，発熱が続いてややぐったりした感じになってくる。もともとあまり話さない人かもしれないが，こちらから何度も確認するようにして訊ねないと症状を話してくれない。ずっと寝ているような印象。自分で起き上がろうとしない。何だか高齢者の不明熱で，focusがはっきりしない。まるで少し前に苦労して診断したGCAの患者（○△さん）のようなパターンである。筋肉痛について訊ねると，下肢（大腿）には痛みがあるという。自分ではまったく歩かない。頭痛は訴えない。顎跛行もない。浅側頭動脈は両側ともによく触れる。眼科依頼では著変なし。糖尿病性網膜症の変化もなし。
入院4日目。やっと来ましたという家族（奥さんと息子さん）に病状説明。再度ここでも「前日の夜にいきなり，明日転院してもらいます。」といわれ訳も分からず車で長時間かかって連れてきて大変だったという話をされる。さらに「入院してから悪くなってますよね・・」と言われてホントにやれやれという気持ちになる。まずは「こちらとしてはお願いして来てもらった訳ではないし紹介を受ける立場なので」と切り出す。加えて「しばしば他院から不明熱の患者さんを紹介でお受けすることが多いが，大抵は前医である程度検査をして，それでも分からない患者さんであるため一筋縄ではいかないことが多い」という説明をする。３週間位はかかることもあると，あらかじめ言い訳のようにいっておく（実際そのようなことは多いのだから）詳しく病歴も聞いたため，1時間を超える面接になった。最後にはラポールは形成されたと思いたい。
病室にもどった奥さんが，その後ナースステーションに引き返してきて私を呼んで一言，
「主人は自分であまり何も言わないと思いますが，尿を出しにくくて尿をするときにすごく痛がっています。よろしくお願いします。」
とのこと（痛恨だったのは，このとき直腸診をしなかった）。さらにその日の夜，排尿困難，排尿痛の訴えがあり当直の研修医がコールされたという。かなり痛がっていたので鎮痛剤を処方して，排尿困難もあったのでフォーリーカテーテルを挿入した，と翌朝申し送りを受ける。
朝の回診時に訊ねると「尿道のあたりが痛い」というが痛みの部位をはっきりと言ってくれない。というよりも自分でも場所をうまく表現できないのかもしれない。これは前立腺炎はあると確信。直腸診では前立腺はかなり大きく，前立腺そのものに圧痛あり。まわりの腹膜には圧痛がないため腹膜刺激症状ななさそうである。少なくとも前立腺炎はあるとわかった。尿培養をもう一度提出してCPFXを開始する。
念のためエコーもやって泌尿器科外来にコンサルト。しかし前立腺炎ではないとのコメント。（え〜？そんなはずないやろ？たぶんエコーの所見しか診てないんじゃないか？）否定されようが，臨床的には前立腺炎はあるものと判断し抗菌薬は続行する。さらに詳細に確認すると，実は1-２年前から排尿困難，prostatismの症状はあったことが判明した。
このころほとんど患者はベッドで臥床しているだけで，まったく食事もとらない。自分で座位になることもできない。寝返りもできないという。近位筋優位の筋力低下に見える。痛みとしては訴えないが，自分で動けないということからやはり痛いのではないかと疑う。とにかく自分ではあまり訴えない人なので，なおのこと○△さんのことが頭をよぎる。前立腺炎は確かにありそうだが，近位筋優位の筋力低下は普通こないと思う。加えて回診の時に気づいたのだが，話しかけると聞き直すことが多くなった。どうも聴力障害が疑われた。
尿培養でEnterococcus faecalisが検出された。『熱病』で調べると，グラム陰性桿菌だけでなく腸球菌も前立腺炎の原因菌になりうることがわかった。CPFXだとカバーしきれないかもしれない。でもペニシリンは移行が悪いだろうし，考えた揚げ句に経口でも注射と同等の血中濃度が得られるキノロンで腸球菌もカバーするLVFXを内服で500mg投与することにした。この段階で，やや解熱傾向みられる気がする。また検査データもWBC，CRPも何となく低下してきている気がする。やはり前立腺炎だけでいいのか？でも筋力低下はこないと思う。何かまだ診断できていない何かがあるはず。
入院10日目。家族（娘さんと息子さん）の面談あり。筋力低下の原因はまだはっきりしない。
「前立腺炎はありそうだが，どうもそれだけでは近位筋優位の筋力低下は説明がつかない。やはり除外的には膠原病，とくに血管炎（側頭動脈炎，PMR）のあたりを考えている。こんな場合にはどこかの組織をとるしか診断にたどりつけないことが多い。ただ現時点ではどこの組織をとるのかが分からないので，前立腺炎の治療を行いつつ慎重に経過をみているところです」と説明。
息子さんから「急に耳が遠くなっています。入院する前と全然違う。これは何故でしょうか？側頭動脈炎というので，耳が聞こえにくくなるんでしょうか？」と訊ねられる。しかしその場ではすぐに答えられず。
「まあ血管の場所は近いですが，あまり症状としては知られていないと思います・・・。聴力については耳鼻科に相談します。」と答えながらも，この聴力障害が意味するところを考えねばと思う。本人にしつこく訊ねて確認すると，当院に入院した頃から耳が遠くなったと自覚していた。どうも聴力障害は新しく起こってきた症状である。何故か？
ここでふと，息子さんがいうように側頭動脈炎でまさか聴力障害がくるんだろうか？と疑問に思う。夕方の回診の前に，調べてみることにする。
PubMedで”giant cell arteritis AND hearing impairment" で検索すると7件ほど論文が見つかった。図書館にいって入手可能な論文が５つばかりあった。
それによると稀な症状だが，感音性難聴が側頭動脈炎でくることがあり，ステロイドで劇的に改善したという報告がある一方，不可逆的のこともあるとの報告あり。感音性難聴がみられたときには診断を急ぐ必要がある。
これは明日，朝一番に外科の先生に連絡して早々に側頭動脈生検をお願いしよう。家族にも電話で連絡が必要か・・・。
翌日の朝，ナースより報告。前夜より腹痛を訴えている。普段あまり自分からは訴えない患者なので本当に痛いのだろう。これは側頭動脈生検どころじゃないなあと思う。患者に聴くと昨日の夕方から下腹部を中心に腹痛を自覚していた。左下腹部に強いような気もするが，下腹部全体なのか今一つ部位がはっきりしない。直腸診では腫大した前立腺に圧痛を認める。腹痛もこの痛みに近いとのこと。これはまた何か新しいことが起こったのか，それとも前立腺炎だけでいいのか？もう一度泌尿器科（のちゃんとわかる先生）に相談しようと考えていたところ，ちょうど信頼するU先生が通りがかったので，お願いしてみてもらう。先生によれば（触診による圧痛はやや分かりにくいが前立腺炎でいいでしょう）とのこと。感染のコントロールのためにはFoleyカテーテルは抜いたほうがよいが，臨床的に改善傾向であれば，そのままでも治療は可能かも知れない。しかし膿瘍形成していた場合にはただちに膀胱瘻をおいたほうがよいとのこと。またα-ブロッカーはカテーテルを抜く前から投与しておいた方がよい。アドバイスが有り難い。それでも，腹痛の原因がはっきりしないため腹部CTはとることにした。CTでは前立腺は腫大して，内部は不均一なring enhancementがみられた。前立腺膿瘍として矛盾しなかった。聴力障害に関しては耳鼻科にコンサルト。側頭動脈生検は見合わせることにした。耳鼻科コンサルトの結果は耳管狭窄。聴力検査では感音性難聴は認めず。
入院11日目。泌尿器科で膀胱瘻挿入，フォーリーカテーテル抜去。排尿時痛は訴えるが解熱している。
入院13日目。食事は8割摂取可能となり，全身状態も一見して元気になった。聴力障害も改善している。排尿痛も改善傾向あり。膀胱瘻からの尿はまだ血液を混じている。
入院3週間目，時に排尿痛は訴えることがありフォーリーカテーテル抜去は困難と考えた。カテーテル留置のまま退院として，紹介先の泌尿器科で経過を見てもらう方針になった。入院してちょうど1ヶ月で退院となった。退院後は自宅近くの○○医療センターに通院する予定で紹介とした。
＜What is the key message from this patient ?＞
こうしてみると，やはり前立腺炎，前立腺膿瘍ですべて一元的に説明がつきそうである。
最初の「感染症らしくないな〜」という印象は間違っていたと思う。感染症に対してあやうくステロイドを始めたり，側頭動脈生検を行うところであった。その少し前に「訴えがほとんどなかった側頭動脈炎の男性」を経験したため完全なリコール・バイアス（recall bias）である。もし患者が腹痛を訴えなければ，外科の先生に連絡をして側頭動脈生検をお願いしたところだった。正直危なかった。聴力障害についても感音性難聴ではないことを確認しないでステロイドを始めていたら大変なことになっていたかもしれない。
当たり前のことだが，ひとつひとつきちんと否定していくことが大切である。特にステロイド投与を考えている時には，細心の注意を払って感染症を否定しなければならない。高齢男性の不明熱では，前立腺炎を否定することが基本中の基本である。鍵となった患者さんの訴え（後から出てきた）は排尿痛であり，これが手がかりになった。しかも家族（奥さん）からの訴えがきっかけになった。訴えとしてなくても前立腺炎を念頭におくべきだった。実は，直腸診を「入院時に省かずに」やったかの記憶が，今となってはさだかでない。これが一番の反省点かもしれない。
さらに前立腺炎は当初から念頭においていたのに，何故それを確定診断としてできなかったのか？
・前立腺と特定するだけの症状を患者から聞き出せなかった。
・患者があまり訴えてくれなかったのもあるか。奥さんからの訴えが役に立った。
・近位筋の筋力低下，聴力障害といった前立腺以外の症状を伴った。(red herring)
・最初の泌尿器科コンサルトで否定された（2回目はお墨付きをもらった）。
・前医でのCTや転院してからのエコーで当初ははっきり膿瘍の所見を認めなかった。
一旦検査やコンサルトで否定されても，再度時間を追ってから再検するなり，再度意見を聞くことが大切。そのためには，疾患の経過の「どのタイミング」をみているのを常に意識しなければならない。
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このカテゴリーで示す症例記録は，私の実際の経験（過去のある時期）に基づいていますが患者さんの個人情報が分からないように，一部変更を加えています。また記載した治療などは当時の医療であり，最新の正しい医療であることは保証しません。あくまでも思考過程を振り返る目的であることをご理解の上お読み下さい。（一般の方を読者の対象とは考えておりません）
