ミルタザピンの作用

最近、投与することが徐々に増えてきた　ミルタザピン　（レメロン、リフレックス）
ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬
（NaSSA: Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressant）
と分類されます。
従来の、ＳＳＲＩやＳＮＲＩなどの
セロトニンやノルアドレナリンの再取り込み阻害薬は
排出口のせき止めるのですが、
これは、直接神経を活性化することによって
セロトニン（5-HT）やノルアドレナリン(NA)の神経伝達を維持する
という面から、異なる薬剤と言えます。


NAシナプス前　α2自己受容体 遮断→ NA遊離 ↑ → 5-HT神経活動 活性化
NA細胞体　　　 α2自己受容体 遮断→ NA神経 活性化
5-HT神経 　　　α1受容体 遮断 → 5-HT遊離 ↑
後シナプス5-HT2受容体 拮抗作用
             5-HT3受容体 拮抗作用
後シナプス5-HT1受容体 選択的活性化

これらが、主とした　薬理機序　のようです。

三環形に比較して、ムスカリン受容体作用は弱く、抗コリン作用が少ないようです。

大雑把に特徴をいえば、
セロトニン　(5-HT) は　情動に
ノルアドレナリン　(NA) は　疼痛にも
関わります。
（セロトニンは、末梢では疼痛↑、中枢では下行抑制性に疼痛↓）

緩和ケア領域において期待できる作用として、
以下のようなことが薬理機序から考えられます。

H1抑制作用　： いわゆる抗ヒスタミン作用
　　　　　　　　　　 眠気、食欲亢進、制吐作用
　　　　　　　　  　（トラベルミンが効くような嘔気に効きます）
5-HT1活性化： 抗不安
5-HT2遮断　 ： 痛覚感受性を改善（片頭痛など）
　　　　　　　　　　 睡眠を深く改善（ノンレム睡眠の増加）　　　　　　
5-HT3抑制　 ： 嘔吐（特に、抗がん剤の嘔吐）の抑制
　　　　　　　　　　 性機能減退、消化器症状の出現抑制

ドパミン遊離促進作用もあるようです。

慢性的に疼痛を我慢していると
ドパミンが枯渇したり、
嫌悪物質とのバランスを崩すと言われていますが、
やる気物質のこのドパミンを改善させるとなると
疼痛を抱えながら日常生活を送る方の一助となるかもしれません。　　　　　　　　　　

（もっと、実は多彩なのですが、
　覚えきれないので、
　緩和医療域で関連していると思われることのみの
　記載に留めています。）

保険適応：　うつ
用法　　　：　15ｍｇ開始量とし、1週間ごとに必要に応じて15ｍｇずつ増量。最大45ｍｇ

緩和医療域で投与を検討するとき、
5-HTとNAというと、
すぐに繋がるのが
鎮痛補助薬として神経障害性疼痛に
効果があるのではないかという期待です。

抗H1作用として
オピオイドの嘔吐などで前庭系から入る刺激による嘔吐症に
トラベルミンがよく用いられますが、
同じ作用が期待されます。

抗がん剤の制吐剤としても
期待できるかもしれません。

まるで、いいことばかりのようなのですが、
飲んですぐに継続困難と感じられる副作用は
兎に角、眠気・・・

日中も、ずっと眠くて、眠くて、15ｍｇの半錠でも眠い方が多く
除痛を期待するなら、
1週間以上は様子を見なくてはいけないと思いますが、
とても、続けられないことが少なくありません。

精神科的な抑うつの方と、
がんの疼痛を抱えられるなどで気持ちも辛い方とは
薬剤の反応が異なるのでしょうか。

除痛効果も、薬理作用からは期待できそうなのですが
どれほど効果があるか、データ集積はなく不明です。

J of pain and symptpm management
39(4), 3-6
先月号のレターで、
Effectiveness of Mirtazapine in the Treatment of Postherpetic Neuralgia
が掲載されていました。
ほぼ、保険適応内の投与量で除痛が期待できそうではありました。

このpaperに近似した治療後疼痛の方に
チームの精神科の医師と連携しながら
リスクとベネフィットをお話し、了解を頂いて
処方させていただいているのですが、
まったく、今のところ痛みには効果がないのが、
ちょっと残念ではあります・・・・
抗がん剤の嘔吐には、効いている感はありますが。

何とか痛みが緩和されるように模索を続けていきたいと思います・・