フェンタニル貼付剤の警告

フェンタニル貼付剤（デュロテップMTパッチ）が、
非がんの強い慢性疼痛に適応拡大となって
ポロリ、ポロリと問題なことが聞こえてきていました。


最近、受付に慢性疼痛に貼付剤を処方しろと
強く主張している患者さんが来院されたという話を聞いていました。

さらに、最近、それが近隣の病院でも
同じことが起こっていると聞きました。

同じ患者さんかどうかはわかりません。

受付で・・というのが、よくわかりません。

通常は、疼痛の原因になっている診療科にかかって、
診察してもらって、薬剤の相談をするものです。

診察を受ける前に、
処方してくれるのか、くれないのかと事務に聞かれても、
診察の上としか答えられないものです。

適応拡大になる前に、
リタリンの二の舞になるのではないかと
医療者仲間では危惧していました。

フェンタニルの貼付剤は、とても、よい薬剤です。
必要な患者さんは沢山いらっしゃいます。
一部の不適正使用でそれが使えなくなることがないように
処方医は、診察と説明を十分しなければいけないと思っています。





こうした一方で、重大な副作用報告が回ってきました。

80歳代、OA、RAの患者さん
オピオイドナイーブ、NSAIDｓのみ投与条件で、
8.4㎎のパッチを貼付し、
2時間クリニックで経過観察し、
問題なかったので、帰宅させた。
呼吸抑制認め、貼付から約12時間後、挿管となり、
ナロキソン投与でリバースし
回復された症例。

処方医は、処方条件であるe-ラーニングを受講しておらず、投与。

・・・・・受講だけの問題でしょうか・・




以前、渡米先で激しいがん性疼痛の悪化を認め、
オピオイドナイーブにも関わらず、
リザーバータイプの20mg（MTパッチで33.6㎎）を
貼付されたという症例を耳にしたことがあります。

呼吸の悪化は認めたものの、抑制には至っていません。

オピオイドに対する副作用の出方は、疼痛の程度によります。
激しい疼痛にある程度の期間さらされていると
比較的多い量でも、痛みに見合った量の投与であれば、
副作用は重篤にはならないものです。

痛みを多角的に、複数の医療者の目で診察し、
十分に適応を検討しなければ、いけません。
前投与のオピオイド下で十分な期間観察し、
本当にパッチを貼付することが適正であるか、
慎重な判断を求められます。





さらに、難しいかもしれないと感じるのが、
この、何らかのオピオイドを先行させて投与した上で、
オピオイドの認容性を確認する作業を行うという点です。

非がんの慢性疼痛に使用できるのは、
速放性のモルヒネ末、錠
レペタン
リン酸コデイン（それも、270mgまで投与した上で）
の３製剤のみであることです。

かつて、徐放剤がほとんどなかった時代、
がん疼痛にもこれらの薬剤は用いていましたが、
その使用方法を伝えることは
本当に大変でした。

例えば、
塩酸モルヒネ末（5mg）　6P　5X　（1-1-1-1-2）
4時間毎、最後は、倍量飲んで、8時間空ける。
6時ー10時ー14時ー18時ー22時(２P)
こんな処方でした。
でも、これで30mgですから、
添付文章でいうパッチ2.1㎎への切り替えの45mgにしようと思うと、
8mg/回としなければいけませんので、
薬剤部泣かせです。

その他、リン酸コデインを用いるとすると
半減期から、やはり、モルヒネ末と同様に原則4時間毎、眠前倍量としますから
リン酸コデイン錠（20㎎）12錠　5X　（2-2-2-2-4錠）
でも、これで240mgですから、
パッチ2.1mgへの切り替え270mgへは、もう一歩届きません。

レペタン坐薬（0.2㎎）　3個　3X　8時間毎
は、比較的シンプルです。
が・・　0.2X3個＝0.6㎎　
モルヒネ：レペタンは同一投与経路で30：1
よって、モルヒネ坐薬18mg相当。
坐薬：経口＝2/3：1 ですから
モルヒネ経口約30㎎　相当にあたります。
2.1㎎への切り替えを経口45mg（坐薬30mg）としているようですから、
レペタン坐薬　（0.4mg）　2～3個　2x~3Xとなれば切り替えられるわけです。

でも、添付文章には、このレペタンは記載されていません。

切り替え方法、量
http://hosp.gifu-u.ac.jp/pharmacy/information/pchange/pc2484811001.pdf








これで、十分に観察したうえで、切り替える作業をするのですが、
これまた、間違えそうなのが、半日は、前投与オピオイドを併用するということ。

添付文章から抜粋
2．初回貼付時
他のオピオイド鎮痛剤から本剤に初めて切り替えた
場合、初回貼付24 時間後までフェンタニルの血中
濃度が徐々に上昇するため、鎮痛効果が得られるま
で時間を要する。そのため、下記の使用方法例を参
考に、切り替え前に使用していたオピオイド鎮痛剤
の投与を行うことが望ましい。
（ここまで抜粋）

この文章だけを読むと、どこまで、併用すればよいかわかりません。
前投与オピオイドをやめるタイミングを明記していないので
ずっと、併用し続けてしまう症例があるのではないでしょうか。

でも、12時間を目安に前投与オピオイドは中止しなくてはなりません。





まあ、多彩なことを書きましたが、
単に、e-ラーニングを受講すればよいわけではなく、

本当に、どの程度の疼痛か、
オピオイド反応性の疼痛か
痛みの評価が十分にできていること。

先行するオピオイドを正しく処方し、
正しく患者さんが使用できていることが確認できること。

わかりやすい添付文章であること

こんなことも重要ではないでしょうか。


その他、因果関係が否定できない2症例の副作用報告もされています。
http://www.janssen.co.jp/info/20100722_DrtMT.pdf

その他の2症例は、前投与オピオイドの投与が曖昧（定時投与ではない）
貼付後、前投与オピオイドが中止されていない
など、上記の指摘に繋がるような状況でもあります。




一般向け、薬剤情報（PMDA)
http://www.info.pmda.go.jp/downfiles/ph/GUI/800155_8219700S5026_1_04G.pdf




私は、あえてe-ラーニングを受けていません。
当面、非がん慢性疼痛への本薬剤投与の取り組みは
状況を観察した上で考えたいと思っています。