李兆華氏医案 脾腎陽虚 水湿内停案
（腎と腎病的証治より）
Key words: 腹水 胸水 畏寒肢冷を訴える成人ネフローゼ症候群
患者：?某某 ２２歳 女性
病歴：
全身浮腫が次第に加重し、嘔吐するにおよび入院となった。診断：慢性腎炎、ネフローゼ症候群。ステロイド治療を開始したが、反応が良くなく、シクロフォスファミドを併用し、入院１が月余になったが、浮腫が未減のために、中薬治療に切り替えた。
初診時所見：
患者は全身が蝋燭（ろうそく）のように白く、面色は蒼白で高度の水腫があり、腹部膨隆、腹水、胸腔にも大量の積液があり、呼吸困難で平臥出来なかった。悪心のために食べたくなく、尿量少、畏寒肢冷。
血清総蛋白３．５ｇ/dL、総コレステロール３２５ｍｇ/dL、尿蛋白（３＋）顆粒円柱（２＋）RBC、WBCは少数、舌淡苔薄白、脈象沈細。
弁証：脾腎陽虚 水湿内停
治則：益気健脾 温腎填精 通陽利水
処方：
党参１５g 黄蓍３０g 白朮２５g 防己１５ｇ 山茱萸１５ｇ 熟附子２５g 茯苓１５g 澤瀉２０g 桂枝１０g 車前子３０g 赤芍３０g 葶藶子２５ｇ
経過：
上方加減、２週服用後、水腫は著明に消退し、胸腹水は大減、食欲も漸増、畏寒肢冷は消失した。
尿検査：蛋白（＋）顆粒円柱（＋）、血清総蛋白５．１ｇ/dL、総コレステロール２８５ｍｇ/dL。
舌質は紅潤に転じ、苔白、脈象はなおも沈。
原方より車前子 葶藶子を除き、茺蔚子２５g 桑螵蛸１５g 金桜子１５gを加え、継続服用２０剤で、水腫は基本的に消失、食欲可、精神佳となった。総コレステロールは正常化し２０６ｍｇ/dL、尿検査：蛋白（プラスマイナス）円柱（－）脈象和緩、原方加減を継続服用し、治療効果を固めた。
評析
脾腎陽虚、水湿泛濫の治療に当たっては、益気補脾、温腎扶陽に重きを置く。温補の薬は血清蛋白を増加させ、腎血流量を増加させる作用もあり、腎糸球体上皮細胞の機能改善、および糸球体基底膜の透過性の修復改善作用があると思われる。このような重症のネフローゼ症候群は、それらの機序により治癒を得たのであろう。
ドクター康仁の印象
李兆華氏の医案の特徴は西洋医学治療の治療薬の量や経時変化などを省き、中医学の治療手腕を前面に押し出すという形式が多いといえます。
慢性腎炎の漢方治療第３９報 李兆華氏医案 脾腎陽虚 水湿内停案
http://blog.goo.ne.jp/doctorkojin/d/20130208
慢性腎炎の漢方治療第３８報 李兆華氏医案 脾腎両虚 復感外邪案
http://blog.goo.ne.jp/doctorkojin/d/20130207
最後の、茺蔚子２５g 桑螵蛸１５g 金桜子１５gについて若干補足しますと、
茺蔚子（じゅういし）は益母草の種子で活血化瘀薬であり、凉肝明目作用も有します。
金桜子（きんおうし）はバラ科のナニワイバラの成熟果実で、性味は酸渋平、帰経は腎、膀胱、大腸、功能は蓮子、芡実の固精、渋腸止瀉と類似しますが縮尿と表現される功能が加わります。遺精、滑精、遺尿、頻尿、白色帯下に用います。金桜子は酸渋収斂で、固渋の要薬です。最近は、金桜子が糖尿病によく使用されているようです。
水生の芡実と陸生の金桜子の２生薬を配伍した「水陸二仙丹（証治准縄）」：金桜子 芡実の丸剤、遺精、頻尿、混濁尿、白色帯下などに用います。
桑螵蛸（そうひょうしょう）は昆虫の蟷螂（カマキリ）の卵鞘で、帰経は肝腎、
補腎助陽、固精縮尿に作用します。治療対象は腎陽虚による遺精、滑精、遺尿、頻尿、白色帯下などです。
固摂腎気剤としての「桑螵蛸散（そうひょうしょうさん）」を紹介します。
桑螵蛸散（本草衍義）：桑螵蛸 遠志 菖蒲 龍骨 人参 茯神 当帰 亀板
主要症状：頻尿、小便清長、残尿感、遺尿、或いは尿がポタポタと少ししか出ない。排尿に勢いがない。舌質は潤、舌苔は薄、脈は沈細。主に高齢者、慢性疾患、疲労による腎気虧虚、固摂不能、膀胱失約の場合に用いられます。
評析者泣かせの医案の部類です。結果よければ全てよしでは評析になりませんし、かといって、なぜ治ったのだろうと考えても、尤もらしいコメントが見付からないのですから。葶藶子は葶藶大棗瀉肺湯の発想であることは間違いありませんね。附子の使い方が上手なのでしょう。温腎填精の温腎については異論ありませんが、填精に相当する薬剤は山茱萸以外には無いようです。
もう一度眺めてみましょう
治則：益気健脾 温腎填精 通陽利水
党参１５g 黄蓍３０g 白朮２５g 防己１５ｇ 山茱萸１５ｇ 熟附子２５g 茯苓１５g 澤瀉２０g 桂枝１０g 車前子３０g 赤芍３０g 葶藶子２５ｇ
よく中医腎病案で使用される参耆地黄湯の類の「参耆」は党参 黄耆です。益気養陰とまとめていいでしょう。山茱萸 附子は固渋温腎に、茯苓は健脾利水、さて赤芍は白芍にない涼血活血作用が有りますね。真武湯（炮附子 白朮 茯苓 生姜 白芍）の白芍を赤芍に変えて、生姜は除き、通陽利水の五苓散（猪苓 澤瀉 白朮 茯苓 桂枝）の猪苓を除き、防己、車前子、葶藶子を配伍した方剤構成になっていますね。見ようによっては、防己黄耆湯（防己 黄耆 甘草 白朮）から甘草を除いて考慮したとも思えます。
このあたりに、李兆華氏の処方の妙があるのでしょうね。一度診たら忘れられないような症例です。処方の流れは弟子であれば、一生忘れられないものになるでしょう。
２０１３年６月３日（月） 記