早漏 EDの漢方治療：四逆散加味

四逆散は漢方古典の「傷寒論」の少陰病に記載される方剤である。

組成は柴胡　枳実　白芍　炙甘草の４薬である。気薬としての柴胡は疏肝理気に、血薬としての白芍は和血養陰に、上行の柴胡と理気に働く枳実は下行に対をなし気机調整に働き、炙甘草は諸薬調和に働き、全体として調和肝脾の作用を持つ。また白芍と炙甘草は緩急止痛とともに、酸甘化陰で柴胡の傷陰を間接的に防止すると説く学派もある。

　肝は血を蔵し（陰を蔵し）、疎泄（気－陽）を司る

　肝は体陰であり、陽を行う　「体陰用陽」の漢方基礎理論がある。

つまり、肝郁による四逆（陽虚、陽郁を意味する）、陽郁のために経絡に陽気が供給されないので、手足の外側部分が冷たい。脈は弦である。

面倒な漢方理論よりも、最近の症例から早漏やEDの具体的な話をしよう。

4４歳のエンジニアで、普段は健康で健診で異常を指摘されたことはなかったが、昇進を期に忙しい時期が半年ほどあり、その後EDと睡眠障害が半年ほど続き、

心療内科で睡眠薬、抗うつ剤、泌尿器科でバイアグラなどを処方してもらってから、幾分の改善を見たものの、仕事のストレスが重なるにつれ再び症状が悪化し、来院された。

悪化してからは、以前週に2回はあった夫婦生活も、月に1度あるかないかになり、勃起も不十分で、挿入困難であるに加え、2分以内に快感も無く射精してしまうと言う。手足は冷たいが、髪は黒々としており、歯も健康そうであり、とても腎虚や腎精不足は感じられない。

漢方診断は肝気鬱結（肝郁）、陽事不用(ED)である。治療は疏肝解郁、安神定志であり、四逆散に香附子、川芎、遠志、真珠粉、蜈蚣を加味し、減煙を薦めた。

20日後に再診されたときの表情が全てを語っていた。

不眠傾向が改善し、性欲が増し、勃起不全が改善されたとのこと。

更に20日後、諸症はことごとく消失した。もちろんバイアグラのお世話にはなっていない。

現在は煎じ薬を中止してエキス剤の逍遥散で再発はない。

ちなみに逍遥散は肝郁血虚脾弱証に使用される方薬であり、組成は

柴胡　薄荷　茯苓　白朮　当帰　白芍　である。

経験的に、女性の生理前の乳房張痛がひどい場合の生理痛などに、特に効果がある。

人参養栄湯が著効した生理不順の症例

漢方治療は女性の病気とお付き合いが多い。女性は先入観も少ないし、辛抱強く、男性と違って継続治療に向いているのも確かだ。

先日、母親に連れられて１７歳の娘さんが受診された。生理が飛び飛びになり、顔色が悪く、胃腸の調子が悪く下痢気味であり、動悸がするということで病院を受診したところ、貧血があるといわれ鉄剤と睡眠導入剤を服用中とのことあった。

食も小さく、寝つきが悪く、生理痛は生理が終わっても４日も続くという。

診察してみると顔色はやや黄色く、漢方用語で言う面色萎黄であり、舌色淡白、脈は細弱である。お腹に圧痛は無い。髪質が細く、やや色が薄い。神疲乏力とう全身性の倦怠感がある。めまいがするという。

大学受験を控えて、こんな体力と生理不順でお母様が心配するわけである。

漢方診断は気血両虚、月経後期、脾虚不運、昇清不昇、血虚不寧である。

こんな場合は、やや下痢気味であるので大便が柔らかくなる当帰を除き、白朮、

白扁豆、砂仁を加味した人参養栄湯加減が効くものである。髪質が悪いので何首烏を加味した。煎じ薬を服用して２０日後に再診。

ともかく顔色がよくなり、下痢が治まり、寝つきがよくなり、元気になったとお母様が喜んでいる。

生理がちゃんと２８日周期になったのは初診から３ヶ月以降である。現在は生理痛もない。

地元名門私大に推薦入学が決まったとの朗報も届いた。

良かった。

人参養栄湯の皮膚病悪化の副作用について

「湿疹や、皮膚炎が悪化することがある」と使用上の注意に記載がある。同じく十全大補湯にも同じ記載がある。湿熱（しつねつ）や血熱（けつねつ）が原因の皮膚病片（一般に赤く、じくじくしている）がある場合には注意して使用すべきであろうという趣旨と理解している。

　人参養栄湯は温薬が７つ、涼薬が１つ、平薬が２つからなる。

十全大補湯は温薬が７つ、涼薬が１つであるので、人参養栄湯と同じく、全体的に温～熱性の性質を持つ。特に人参と黄耆を一緒に使えば補気作用が増強される。「気」の作用のひとつである温煦（おんく）作用とは体を温める作用なのである。肉桂は温里薬（おんりやく）といい体を内部から温める薬剤の代表である。

したがって、清熱祛湿が原則として必要な「赤い湿疹や皮膚病」の際には、使用しにくいわけである。また、手術後に炎症が持続して、排膿（はいのう）（膿が傷口やカテーテルから排出すること）が止まらず、発熱が続いている場合に漫然と十全大補湯や人参養栄湯を服用させてはならないことになる。炎症で発熱している患者に風呂に入って温まらせるに等しい。水枕すべきところを湯たんぽをのせるようなものだ。体力の回復と免疫力の亢進を目的に使用する心情は理解できる。

古来より感染症には清熱解毒薬が第一選択であり、補気養血剤（人参養栄湯や十全大補湯など）は、実熱があるうちには使わないのが原則である。

おすすめのアレンジは

補気養血と活血（血液の凝固を防ぐ）を目的に、

人参は西洋参に、炙甘草は生甘草に、熟地黄は生地黄に、当帰　川芎　は丹参に変更し、黄耆は使うとしても、理血薬である郁金、清熱解毒薬である牛黄、黄連や清熱養陰剤である栝楼根などを併用する。

１例を挙げれば、

西洋参　茯苓　白?　生甘草　生地黄　丹参　白芍　黄耆　郁金　牛黄　黄連 

栝楼根などの組み合わせになる。

　色分けして明らかなように、全体として涼～寒の性質を持つので、実熱に適しているし、補気養血活血の本来の十全大補湯などの方意も失われていないし、さらに清熱解毒薬、理気薬を配合することにより、炎症の早期改善にも役に立つ。

古来からの注意事項として潰後熱毒尚盛　不宜使用黄耆　と記載がある。

膿瘍が形成され、まだ発熱が激しい場合は、黄耆を使ってはならない　という意味であるが、黄耆（おうぎ）を使いこなすことが漢方医の修行の一つである。

漢方薬の副作用の偽アルドステロン症とは？

十全大補湯や人参養栄湯の使用上の注意には偽アルドステロン症がある。

それは組成中の甘草が原因となる。高血圧、浮腫、低カリウム血症などの異常が引き起こされることがあり、偽アルドステロン症として知られている。
甘草成分のグリチルリチンの分解物であるグリチルレチン酸やカルベノキソロンは、腎尿細管細胞の酵素反応を阻害する結果、副腎皮質ホルモンであるコルチゾールはコルチゾンへの変換を阻害され、体内にNa貯留、カリウム排泄促進の結果の低カリウム血症を起こす。ちょうどそれがアルドステロン過剰状態に似ているために、偽アルドステロン症と呼ばれている。

尿中カリウム排泄増加を伴う低カリウム血症、低レニン血症、血中アルドステロン濃度の低下が認められる。

手足のしびれ、全身倦怠、筋肉痛、脱力感などが現れる。

漢方エキス製剤を２剤、３剤と併用する場合には注意が必要である。

偽アルドステロン症は、原因となる甘草含有製剤などの投与中止によっ
て容易に改善される。カリウム製剤やカリウム保持の目的にアルダクトン（スピロノラクトン）が投与されることもある。

食品からの甘草摂取は漢方薬よりも、意外に多い。そこに漢方薬として甘草が過剰になり問題が生じる場合がある。サプルメントや健康維持食品の中の甘草成分にも注意が必要だ。

私の経験では漢方薬単独では甘草による偽アルドステロン症は少ない気がしている。

人参養栄湯と十全大補湯

人参養栄湯は十全大補湯「八珍湯（四物湯＋四君子湯）＋黄耆　肉桂」から川芎を除き遠志　五味子　と陳皮を加えたものである。組成は

　　人参　茯苓　白朮　炙甘草　当帰　熟地黄　白芍　黄耆　肉桂　遠志　

五味子　陳皮　である。

赤は温薬、グリーンは平薬、ブルーは涼薬であり、全体として温の性質を持つ。

補益方剤の最も大枠に位置するものと考えてよい。５大補剤として、補気剤の四君子湯、養血剤の四物湯、四君子湯と四物湯をあわせた八珍湯、八珍湯に黄耆と肉桂を加えた十全大補湯、そして人参養栄湯があげられる。

　某漢方薬メイカーのパンフレットを見ると、効能または効果、使用上の注意は２方剤ともにまったく同じである。組成の異なる方剤の効能、効果、使用上の注意がまったく同じなのはいささかお粗末ではある。

効能又は効果として

病後の体力低下　疲労倦怠　食欲不振　寝汗　手足の冷え　貧血

に２方剤ともにまったく同じ内容となっている。

　経験上どのように使い分けるか　といえば、陳皮は理気健脾に働き、五味子は斂肺慈胃に働き、遠志は寧神安神に働くことからして、十全大補湯証に胃腸の不快症状や精神不安定症状などが加わった場合に人参養栄湯を処方するということになる。

　生理痛や生理が遅れる（月経後期）の一部の症例に人参養栄湯が有効な場合がある。

気血虚弱による生理痛

生来胃腸が弱い体質（脾気虚）、出産時に出血が多かった場合、慢性病を持っている場合など様々な原因があるが、気血虚弱による生理痛の特徴は、整理中、生理後の長引く鈍痛、手でさすると痛みが緩和し、生理の量は一般的に少なく、色は淡く、倦怠感を伴うことが多く、顔色にも艶が無く、舌診では舌質の色が淡く、脈は細弱であることが多い。一般的に脾気虚による軟便傾向がある。

中国有名方剤加減

聖癒湯（せいゆとう）加減

黄耆　人参　当帰　熟地黄　白芍　川芎　香附子　延胡索　竜眼肉　炙甘草 

赤は温薬　ブルーは涼薬　グリーンは平薬である。

黄耆（おうぎ）人参は補気薬の代表であり、四物湯の当帰　熟地黄　白芍　川芎　が配合され、婦人科の要薬である香附子は理気止痛に、延胡索は活血止痛に働く。白芍と甘草は止痛剤である芍薬甘草湯として有名です。

日本ではエキス剤がないので、「十全大補湯」に「芍薬甘草湯」などを合方する。

聞きなれない竜眼肉には補気作用と補血作用があり、帰経は心と脾であり、補心作用は不眠症に対して養心安神に働き、補脾作用は消化不良、軟便などの脾気虚に有効とされる。

中国婦人科学では、産前宜清（妊娠中は涼性の薬剤）、産後宜温（産後は温性の薬剤）の原則がある。竜眼肉を妊娠中に多量に食すると出血、口内炎、など流産の恐れがあるとも言われています。竜眼肉の養心安神作用が利用されている有名方剤に帰脾湯（きひとう）がある。

気虚が著しくなると気の固摂作用が低下して、だらだらと生理が続く経期延長になる場合もあります。この場合も聖癒湯は有効です。この場合には阿膠や艾葉を加味する。

　脾気虚による内臓下垂（胃下垂や少腹部、陰部の下垂感）が合併している場合は、柴胡や升麻を加味し、エキス剤であれば十全大補湯と補中益気湯を合方します。

　動悸　不眠などの心血虚証がある場合には、酸棗仁　大棗　鶏血藤などの養心安神剤を加味し、エキス剤であれば帰脾湯、あるいは「人参養栄湯」を用いる。

腰痛や下肢の無力感があるような場合は、桑寄生、続断、杜仲などを加味します。経験では、軟便や冷えを伴った場合は補骨脂（ほこつし）などの補腎、温脾止瀉の生薬を配合すると効果がある。

注意しなければならないことは遠志を煎じ薬で処方する場合、過量になると胃の不快感が生じることだ。