急性糸球体腎炎 張琪氏医案 益気補腎清熱、収斂固摂止血法弁治（腎病漢方治療335報）

本日の講座で「急性腎炎」を終わりにします。十二診もある長い医案なので覚悟を決めて打ち始めます。（　）内に随時、コメントや印象を入れます。

それでは医案に進みましょう。

患者：孫某　13歳　男児（小児症例です）

初診年月日：2005年1月19日

病歴：

一ヶ月前、咽痛、眼瞼浮腫、血圧上昇、発熱、現地の病院で検査；尿蛋白３＋、血清アルブミン3.35ｇ/dL。診断はネフローゼ症候群、ステロイドは未使用。3日後、ハルピン医科大学付属第二病院受診、診断は急性腎炎、10日間入院、やや好転し退院、氏の病院を受診。

（臨床的には急性腎炎症候群で、蛋白尿の強いタイプだったのでしょう。入院中の具体的な治療内容の記載は有りませんが、抗生物質、利尿剤とというところでしょう。浮腫や咽痛、高血圧が軽減して、一段落として退院、以後は中薬治療という流れです。）

初診時所見：

尿検査：潜血３＋、尿RBC満視野/HP（1月13日　尿蛋白＋、潜血３＋）。乏力、手足心熱、腰酸、尿黄、舌質紅、舌苔白、脈数。

（蛋白尿は軽減し、血尿が残存している状態です。中医学的には、気陰両虚かつ熱証です。）

中医弁証：外感熱邪が入裏し、下焦血絡を損傷し、脈外に血が溢れた状態

西医診断：急性糸球体腎炎

治法：清熱解毒　滋陰涼血止血

方薬：知柏地黄湯加減：

生地黄15g　熟地黄15g　山茱萸15g　女貞子20g　旱蓮草20g　亀板20g　山薬20g　牡丹皮15g　焦梔子15g　小薊30g　白茅根30g　側柏葉20g　蒲黄15g　茜草20g　三七10g　知母15g　麦門冬15g　玄参（清熱解毒養陰）20g　重楼（清熱解熱毒利湿利咽）30g　金銀花30g　連翹20g　甘草15g

水煎服用、1日1剤　2回に分服

（２２生薬と多いですね。知柏地黄丸は六味地黄丸：熟地黄あるいは生地黄　山薬　山茱萸　澤瀉　牡丹皮　茯苓に知母と黄柏を加味した補腎陰清熱退虚熱の方剤ですが、上方には澤瀉　茯苓　黄柏が配伍されていませんので、一目で知柏地黄丸加減方が見て取れるようになれば方剤学の知識が優れていると言えるでしょう。）

（養陰群は女貞子　旱蓮草、旱蓮草には止血作用もあり、亀板、麦門冬、玄参です。）

（止血薬群は旱蓮草、焦梔子、小薊、白茅根、側柏葉、蒲黄、茜草、三七です。）

（清熱解毒群は玄参、重楼、金銀花、連翹です。）

二診：2005年2月2日

尿検査：蛋白（－）、RBC30～40個/HP、潜血３＋、腰酸好転、手足心熱消失、全身乏力、双下肢浮腫無し、舌淡紅、脈沈細。

（顕微鏡学的血尿は満視野/HPから30～40個/HPへ改善してきました。内熱証も軽くなって充分な養陰と清熱が功を奏してきたのでしょう。舌質も紅から淡に改善してきましたね。全身乏力と気虚証が目立ちますね。益気し、引き続き養陰、止血、清熱解毒、活血等が必要なところです。）

方薬：

黄耆30g　太子参25g　山薬20g　薏苡仁（利水滲湿）20g　土茯苓（菝葜　山帰来と同じ、甘淡/平　清熱解毒除湿泄濁利関節）30g　白茅根30g

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急性糸球体腎炎 張琪氏医案 清心蓮子飲加減弁治（腎病漢方治療334報）

患者：趙某　35歳　女性　工場労働者

初診年月日：1988年1月6日

病歴：

患者が述べるには、4年前肉眼的血尿が生じ、急性糸球体腎炎と診断され、治療を受け好転。その後、病情は反復発作があり、軽重を繰り返していた。尿RBC10～50個/HPの間、尿蛋白＋～２＋。

初診時所見：

来診時、患者の精神状態は萎靡（不振）、全身乏力、腰酸不快。舌淡嫩（舌質が淡で表面が水っぽい）、脈沈。尿蛋白２＋、RBC20～30個/HP。

中医弁証：気陰両虚　湿熱内蘊

西医診断：急性糸球体腎炎

治法：益気養陰、清利湿熱止血法

方薬：清心蓮子飲加減：

黄耆（益気）30g　党参（益気養陰）20g　石蓮子（益腎固渋　収斂止血　清心火）15g　柴胡（疏肝理気　升陽　解熱）15g　地骨皮（退虚熱）15g　茯苓（健脾利水）15g　麦門冬（養陰）15g　白茅根（凉血止血、清熱利尿）30ｇ　小薊（涼血止血、解毒消癰）30g　藕節（収斂止血）20g　甘草15g

水煎服用、1日1剤2回に分服

二診：

上方服用6剤、気力やや増加、尿RBC20～30個/HP、尿蛋白２＋、余症の変化顕著ではない。上方加味。

方薬：

黄耆30g　党参20g　石蓮子15g　柴胡15g　地骨皮15g　麦門冬15g　白茅根30g　小薊30g　藕節20g　甘草15g　旱蓮草（養陰止血）20g　車前子（清熱利尿）15g

水煎服用、1日1剤2回に分服

（旱蓮草と車前子が加味されました。）

三診：1988年2月3日

上方服用10余剤、尿RBC3～5個/HP、蛋白＋、やや腰酸あるが、余症はすべて減り、舌質淡紅、脈沈比較的有力。

前方加減継続10余剤、諸症消失、尿検査皆陰性となり治癒を告げた。随訪一年病情の再発無し。

ドクター康仁の印象

本症例は急性腎炎というよりも、急性腎炎が遷延化し、最早、慢性腎炎となってしまったと言ってもよい症例です。

従って、西洋医の急性糸球体腎炎の診断には疑問が残ります。また、初診時所見の全身乏力、腰酸不快。舌淡嫩（舌質が淡で表面が水っぽい）、脈沈からは確かに気虚は見て取れますが、陰虚の印象は薄いのです。舌淡嫩から湿は弁証できるでしょうが、やはり久病で気陰が消耗するという中医理論があってこその気陰両虚　湿熱内蘊という弁証になるのでしょうね。

清心蓮子飲は何度も医案に登場しましたね。

上海時代には、参耆茯車麦冬黄芩地骨石蓮子（さんぎぶくしゃ　ばくとうおうごんじこつ　せきれんし）と続けて暗記しました。

太平恵民和剤局方の清心蓮子飲の組成は黄芩　麦門冬　地骨皮　車前子　甘草　石蓮子　茯苓　黄耆　人参であり、功能は益気滋陰、清心火、主治は心火上炎、気陰両虚です。張琪氏の清心蓮子飲には柴胡の配伍があり、時に黄芩は除かれます。

2014年4月23日（水）

急性糸球体腎炎 張琪氏医案 滋陰活血 収斂止血法弁治（腎病漢方治療333報）

本日の紹介医案は高齢女性の肉眼的血尿症例です。タイトルに有るように滋陰（じいん）：陰を養いながら、活血（かっけつ）して瘀血を除き止血し、収斂止血剤も同時に併用した症例です。

それでは医案に進みましょう。

患者：于某　71歳　女性

初診年月日：2000年5月19日

病歴：

肉眼的血尿半月、軽度の腰部酸痛を伴い、乏力があるが、浮腫は無く、尿路刺激症状も無い。舌紅、苔黄膩、脈和緩。尿ルーチン検査：蛋白３＋、RBC満視野/HP、WBC（－）。超音波検査：右腎盂結石。西洋医は急性腎炎を考慮し半月治療したが、明らかな効果が得られなかった。尿血と弁病し、清熱涼血止血法（水牛角　血余炭の類を使用）にて肉眼的血尿は消失した。しかし検尿では尿RBC満視野/HPが続いた。双腎のCT検査、膀胱鏡、逆行性腎盂撮影で異常は無く、尿培養でも有意菌陰性であった（埃希菌革?：大腸菌類）。再度、経静脈的に抗生物質を１週間投与したが、再び肉眼的血尿が散見される状態となった。

初診時所見：

張琪氏会診時、面色萎黄、軽度の貧血様顔貌、尿路刺激症状無し。

中医弁証：久病入絡、陰虚血瘀

西医診断：急性糸球体腎炎

治法：滋陰　活血化瘀と収斂止血の相反相合用法

方薬：

亀板（滋陰潜陽、益腎健骨、養血補心）20g　三七（化瘀止血　活血定痛）15g　劉寄奴（破血散瘀）30g　山梔子（清熱解毒利湿）10g蒲公英（清熱解毒利湿）30g　金銀花（清熱解毒利湿）30g　藕節（収斂止血）20g　烏梅炭（収斂止血）20g　赤芍（清熱涼血　祛瘀止痛）15g　桃仁（活血化瘀　潤腸通便）15g　孩儿茶（清熱　生津　止血）10g　蒲黄（収渋止血、行血祛瘀）15g　甘草（調和諸薬）15g　竜骨（収斂固渋止血）20g　茜草（涼血化瘀止血）20g　海螵蛸（烏賊骨に同じ、収斂止血、固精止帯、収湿斂瘡、制酸止痛）20g

二診：

服薬2週で尿蛋白（－）、尿RBC20～30個/HP。

前方加減治療20余日で、血尿は止まり、尿検査正常。

ドクター康仁の印象

活血化瘀と収斂止血の相反相合用法について少し付言すれば、漢字の持つイメージが相反するということです。

活血化瘀は血液の凝固能に反対に作用して、線溶を亢進させて瘀血を除くという発散のイメージです。散瘀という中医学用語があります。

三七は、豚の血液に三七を小片にして浮かべ周囲が清となるものが上等とされ、活血化瘀の発散のイメージです。また同時に止血の神薬とも言われています。正に化瘀止血です。

収斂止血とは出血（部位）をギュッと縮めて止血するとイメージであり、発散と反対のイメージです。

茜草（涼血化瘀止血）などは血熱による瘀血を涼血して除き、止血するもので、清熱涼血と発散のイメージとなります。

蒲黄（収渋止血、行血祛瘀）などは発散と収斂の両者のイメージがあります。

さて、本案は熱証（舌質紅、苔黄膩）で慢性化し、老人でもあることから、陰血が消耗された状態です。中医学的表現が久病入絡です。そこで亀板でしっかり養陰し、同時に山梔子で清熱する方薬になっていますね。

腎盂結石について特に医案には記載が有りませんが、エコーで陽性、CTで陰性とすれば、一ヶ月以上の肉眼的血尿の原因にはならないでしょう。

漢字文化圏の人々は漢方用語をイメージ出来ますので学習は比較的容易ですが、言語体系が異なればイメージそのものが難しくなるでしょうね。

上手にイメージするのも一種の才能かもしれませんね。

2014年4月22日（火）

急性糸球体腎炎 張琪氏医案 半夏瀉心湯（はんげしゃしんとう）加減弁治（腎病漢方治療332報）

半夏瀉心湯は、中医学的には辛開苦降の薬理作用により和胃降逆を図る方剤です。「内科適要」の半夏瀉心湯の原方では半夏　黄連　黄芩　乾姜　人参　大棗　甘草の配伍です。脾胃の昇清降濁の機能が失調し、心下痞、嘔気、嘔吐等の症状に用いられます。腎病では濁毒上逆の証などに適応があります。従って慢性腎不全、糖尿病性腎症、薬剤性の急性腎不全などに臨機応変に使用されます。清熱する必要がある場合には乾姜を生姜に変え、半夏　生姜の小半夏湯にする場合があります。人参は平の党参を用いています。

薬剤性急性腎不全の場合、（腎炎などの基礎疾患を持たないか、あっても軽度な場合には）癃閉（急性腎不全）の初期には辛開苦降の治療原則で半夏瀉心湯中の半夏　乾姜　黄連　黄芩を処方に入れ、人参は太子参、或いは党参に変え、大棗は氏の経験では入れる必要が無く、大黄を中心として、活血通腑泄濁法と砂仁　白豆蔲　枳実　草果仁などの行気薬を併用すると、早期に利尿がもたらされ、良好な治療効果が得られることが示されています。

さて、本案は急性腎炎ですが、半夏瀉心湯の使い方を覗いてみましょう。

患者：馬某　51歳　女性

初診年月日：1990年3月5日

病歴：

患者は急性腎炎一ヶ月余、中西薬治療が効果無く、張琪氏の会診を請うた。

初診時所見：

血尿、食少納呆、悪心、嘔吐、胃脘張満、舌質紅、苔白やや膩、脈細。

尿蛋白２＋、尿潜血３＋、尿WBC20～30個/HP、RBC20～30個/HP、顆粒円柱5～8個/HP。

中医弁証：下焦湿熱

西医診断：急性糸球体腎炎

治法：清利下焦湿熱

方薬：

半夏（辛散温　化痰燥湿散結止嘔）20g　川黄連（苦降寒　清熱解毒利湿　泄熱除痞）10g　黄芩（苦降寒　清熱解毒利湿　泄熱除痞）10g　乾姜（辛熱　温中散寒）15g　甘草（調和諸薬）10g　陳皮（行気和中化湿）15g　竹茹（清化熱痰、除煩止嘔　泄濁）15g　党参（益気養陰）25g　枳殻（理気下降）15g

二診：3月19日

全身不快、手足心熱、口干、腰酸痛、排尿熱感有り。尿蛋白２＋、尿潜血３＋、尿WBC15～20個/HP、尿中RBC（－）、顆粒円柱（－）。遂に方薬を八正散に変え治療、一ヶ月余で再診すると、諸症は全て除かれ、ただ尿蛋白±のみであった。

ドクター康仁の印象

出張会診ですので、先ずは急則治標の原則から辛開苦降の半夏瀉心湯で和胃降逆を図ったのでしょう。陳皮の配伍は二陳湯（化湿痰）の発想であり、行気薬の枳殻、清化熱痰薬の竹茹の配伍も脾胃の昇清降濁を回復させる組み合わせだと思います。

2週間（14剤）の服用で尿中のRBCが消失、しかし尿潜血は３＋となるとヘモグロビン尿ということになります。ともかく悪心、嘔吐は消失したのでしょう。尿中にWBCが多いことや腰酸腰痛、排尿熱感など腎盂炎も含めた尿路感染症を私は疑います。二診時には、おそらく、白花蛇舌草（微苦甘/寒　清熱解毒利湿）50g　大黄7.5g　萹蓄15g　瞿麦15g　白茅根30g　木通（苦/寒　泄熱利水通淋）15g　車前子15g　蒲公英30g　小薊50g　甘草10gなどの清熱利湿解毒法の加味八正散のような方剤になったのではないかと思います。氏も尿路感染症を意識したと思います。

本案は1990年の症例です。同年の成人男性の急性腎炎の加味八正散による治療（腎病漢方治療330報）でも木通は配伍されていましたので、八正散を選択するに当たっては木通も配伍されていたものと推測します。

2014年4月21日（月）

急性糸球体腎炎 張琪氏医案 桃黄止血湯（とうおうしけつとう）弁治（腎病漢方治療331報）

「飽きないでよくも続くね」と言われています。

いつも同じことを繰り返していると、一般的には飽きられます。腎病漢方治療も随分と長く、同一形式で本日に至りました。やがては「読者に飽きられるだろう」という危惧感を持っていますが、馬鹿の一つ覚えのように繰り返しの毎日です。私は一向に飽きません。一つ一つの症例が新鮮で、医師として考えさせられる要素が多く、従って、何処まで行けば終わりになるのか？確定する要素が、今のところ見当たりません。しかし、いずれ終わるのです。初めがあれば終わりがあるのは感覚として容認できる因果律です。

桃黄止血湯は（肉眼的）血尿治療方剤です。急性腎炎、IgA腎炎、紫斑病性腎炎などに応用可能な張琪氏の経験方です。

桃黄止血湯については既に慢性腎炎での弁治を以下の2報で紹介いたしました。

慢性腎炎　桃黄止血湯（とうおうしけつとう）加減治療　張琪氏漢方治療１（腎病漢方治療２７３報）1989年の症例

http://blog.goo.ne.jp/doctorkojin/d/20140221

慢性腎炎　桃黄止血湯（とうおうしけつとう）加減治療　張琪氏漢方治療２（腎病漢方治療２７４報）1973年の症例

http://blog.goo.ne.jp/doctorkojin/d/20140222

方意は泄熱逐瘀涼血止血です。今回紹介するのは1991年の症例ですので、張琪氏の桃黄止血湯は実に18年間に渡って進化したものです。

患者：?某　10歳　男児

初診年月日：1991年7月17日

病歴：

2ヶ月前尿色異常が出現、尿は混濁し色は赤、現地の病院で検査を受け、尿蛋白２＋、尿RBC満視野/HP、急性糸球体腎炎と診断され、ペニシリン治療を半月余受け、尿中の赤血球RBCは15～20個/HPのこともあれば、満視野/HPのこともあり、血尿の改善が遅れていた。

初診時所見：

尿色黄赤、少腹満悶不快、大便秘結、手足心熱、舌質紅苔白少津、脈滑数。

中医弁証：下焦瘀熱阻滞之尿血

西医診断：急性糸球体腎炎

治法：瀉熱逐瘀、涼血止血法

方薬：桃黄止血湯加減

桃仁（活血化瘀　潤腸通便）15g　大黄（活血通腑泄濁　泄熱通便）5g　生地黄（養陰清熱）20g　牡丹皮（清熱活血涼血）15g　赤芍（清熱涼血、祛瘀止痛）15g　貫衆（＝貫仲　清熱解毒　止血）20g　黄芩（清熱解毒利湿）10g　茜草（涼血化瘀止血）20g　生甘草（清熱）10g　地楡炭（地楡の効能は涼血止血、解毒収斂、地楡炭となると収斂止血が増強される）20g

水煎服用、毎日1剤、二回に分服

二診：1991年7月23日

上方服用6剤で、尿RBC10～15個/HP、尿蛋白＋、尿色転淡、大便通暢、毎日１回、少腹満悶症状減軽、まだ手足心熱有り、舌質紅苔白、脈滑やや数。上方を継続服用6剤。

三診：1991年7月29日

尿RBC４～８個/HP、尿蛋白（－）、手足心熱を除き、明らかな症状無し。前方加味とする。

方薬：

桃仁15g　大黄5g　生地黄20g　牡丹皮15g　赤芍15g　貫衆20g　黄芩10g　茜草20g　生甘草10g　地楡炭20g　藕節（収斂止血）20g　側柏葉（涼血止血）15g

水煎服用、毎日1剤、二回に分服                  &nbs