温根湯の肝臓外来をするために行ってきたのですが、全道的に大荒れ、高速も吹雪通行止めで、国道も事故通行止めがあったりと、いろんなことがあった週末でした。天気がいいと、冬らしいいい天気です。
新発寒ファミリークリニックでは初めてになりますが、歌の集いを行います。
新発寒の患者さんからもして欲しいってリクエストもあって、ありがたいですー。
緑愛では、病院でクリスマス会をするのでそのときしようとおももいます。 2012.11.19作成12.11修正
緑愛の日程20日木です。22日にしていました。
うちの奥さんの足の間で仰向けにくつろぐソックス、子供たちが何度もチャレンジしても絶対こうは寝てくれないんだって言うことで、貴重なショットらしい。
私には、出張から帰ると、顔をなめられて、顔にからだをのせてこすられるのだけど、ソックスは歓迎してるらしいけど、私はやめて欲しいー。
発表演題名と一部抜粋 MSDのホームページからと解説（患者さん向けに川西が追記）としてみました。
OPTIMIZE試験：IFN未治療ジェノタイプ1型C型慢性肝炎患者におけるテラプレビル1日2回投与の8時間ごと投与に対する非劣性の検証
Hospital Valle Hebron and Ciberehd del Institut Carlos III, Barcelona（スペイン）
Maria Buti 氏
インターフェロン（IFN）未治療C型肝炎患者に対して，テラプレビル（TVR）を含むペグインターフェロン（PEG-IFN）α/リバビリンによる3剤併用療法が，PEG-IFNα/リバビリン併用療法に比較して，有効性および安全性ともに優れることを示したADVANCE試験では，TVRは8時間ごとに投与されている。その後，MarcellinらはTVR 750mgの8時間ごと投与と1,125mgの12時間ごと投与の有効性と安全性についていずれも同様であったことを報告した。
解説
これは、テラプレビルの2回投与（12時間おきこれが標準投与法）と3回投与（8時間おき）では、効果に差がないことが報告されていました。
テラプレビルは普通3回投与なんですが、これが意外と患者さんにとってはのみにくい、寝る前と起きてからすぐってやってものみず来否とがいると思いますが、12時間おきなら飲みやすいってことで検討されていたようです。
これで、2回投与でもいいんじゃ無いかなあって思ってた先生方がより安心して処方できるかなあって思えました。
解説
札幌厚生病院肝臓科 狩野 吉康 医師から テラビックの高容量投与（2250mgの標準投与量のこと）が腎障害を介して貧血起こす事が報告されていました。もうちょっと減らした方がいいかもっていう、日本の臨床から発信で納得できる内容でした。
抜粋
ペグインターフェロン/リバビリン併用療法はC型肝炎ウイルスに起因する肝発がんの再発を抑制する
E-Da Hospital, Kaohsiung（台湾）Yao-Chun Hsu 氏から
後ろ向きコホート研究で，肝切除後のペグインターフェロン（PEG-IFN）/リバビリン併用療法がHCV関連の肝細胞がん再発や死亡リスクの減少に寄与することを示し，肝細胞がんに進行した後であってもC型慢性肝炎は治療した方がよく，治療が"遅過ぎる"ことはないと報告した。
解説
後ろ向き研究（前向きの方がデータの信頼性が高い）ではありますが、肝がんの治療後でも治療をした方がいいって内容でした、遅すぎることはないと。心強い内容でした。
抜粋
ALT正常のC型肝炎患者に対するPEG-IFN/リバビリン併用療法による肝細胞がんの抑制効果
大阪大学消化器内科原田 直毅 氏
原田氏らは，ALT正常のC型慢性肝炎患者において，肝細胞がんの累積発生率がウイルス学的著効（SVR）および再燃患者で有意に抑制されることを示すとともに，高齢者および男性は肝細胞がん発生の独立した予測因子であるため，高齢者や男性の患者はALTが正常であってもより早期に治療すべきとした。
解説
ALT正常値の場合は、治療をしなくても大丈夫といわれていた時期がありましたが、高齢者や男性ではそれでもした方が肝がんは抑制されることを示した報告でした。
患者さんにとって有用な発表がたくさんされていていいですねえ。
OPTIMIZE試験：IFN未治療ジェノタイプ1型C型慢性肝炎患者におけるテラプレビル1日2回投与の8時間ごと投与に対する非劣性の検証
Hospital Valle Hebron and Ciberehd del Institut Carlos III, Barcelona（スペイン）
Maria Buti 氏
インターフェロン（IFN）未治療C型肝炎患者に対して，テラプレビル（TVR）を含むペグインターフェロン（PEG-IFN）α/リバビリンによる3剤併用療法が，PEG-IFNα/リバビリン併用療法に比較して，有効性および安全性ともに優れることを示したADVANCE試験では，TVRは8時間ごとに投与されている。その後，MarcellinらはTVR 750mgの8時間ごと投与と1,125mgの12時間ごと投与の有効性と安全性についていずれも同様であったことを報告した。
解説
これは、テラプレビルの2回投与（12時間おきこれが標準投与法）と3回投与（8時間おき）では、効果に差がないことが報告されていました。
テラプレビルは普通3回投与なんですが、これが意外と患者さんにとってはのみにくい、寝る前と起きてからすぐってやってものみず来否とがいると思いますが、12時間おきなら飲みやすいってことで検討されていたようです。
これで、2回投与でもいいんじゃ無いかなあって思ってた先生方がより安心して処方できるかなあって思えました。
解説
札幌厚生病院肝臓科 狩野 吉康 医師から テラビックの高容量投与（2250mgの標準投与量のこと）が腎障害を介して貧血起こす事が報告されていました。もうちょっと減らした方がいいかもっていう、日本の臨床から発信で納得できる内容でした。
抜粋
ペグインターフェロン/リバビリン併用療法はC型肝炎ウイルスに起因する肝発がんの再発を抑制する
E-Da Hospital, Kaohsiung（台湾）Yao-Chun Hsu 氏から
後ろ向きコホート研究で，肝切除後のペグインターフェロン（PEG-IFN）/リバビリン併用療法がHCV関連の肝細胞がん再発や死亡リスクの減少に寄与することを示し，肝細胞がんに進行した後であってもC型慢性肝炎は治療した方がよく，治療が"遅過ぎる"ことはないと報告した。
解説
後ろ向き研究（前向きの方がデータの信頼性が高い）ではありますが、肝がんの治療後でも治療をした方がいいって内容でした、遅すぎることはないと。心強い内容でした。
抜粋
ALT正常のC型肝炎患者に対するPEG-IFN/リバビリン併用療法による肝細胞がんの抑制効果
大阪大学消化器内科原田 直毅 氏
原田氏らは，ALT正常のC型慢性肝炎患者において，肝細胞がんの累積発生率がウイルス学的著効（SVR）および再燃患者で有意に抑制されることを示すとともに，高齢者および男性は肝細胞がん発生の独立した予測因子であるため，高齢者や男性の患者はALTが正常であってもより早期に治療すべきとした。
解説
ALT正常値の場合は、治療をしなくても大丈夫といわれていた時期がありましたが、高齢者や男性ではそれでもした方が肝がんは抑制されることを示した報告でした。
患者さんにとって有用な発表がたくさんされていていいですねえ。
いつも大変お世話になっております。
勉強会でのメモです。いつものように誤字脱字内容間違いあり得ますので、お許し下さい。内容は医師向けです。
B型肝炎治療の最前線
旭川赤十字病院 消化器内科 長谷部千登美医師
平成22年11月から消化器科部長。9月の岡山で話した内容と大体同じ。
北海道はB型が全国平均より多い（日赤データより）
肝細胞癌死亡の推移はB型は変わっていない、C型は減ってきている。
s抗原の陰性化が治癒とはならないこともわかってきた。
赤色紋理 肝細胞壊死部分を表している赤い・・に見えているbridging necrosis
つぎに 斑紋 再生細胞の集合、再生結節の芽
初診時のAFPが50以上できって発がんはしやすい
セロコンのあとに進展する因子 肝障害とDNAレベル
正確な評価には B型肝炎は腹腔鏡がベストだが、肝生検ですませている場合が増えてきている
肝がんの人で血小板20万前後やALTは低い人が多いのがC型と違うところ
キャリアと言われていても肝硬変だったり肝がんだったりがあり得る。
びっくりした症例 初診で肝がんとか
キャリアと思っていたら肝がんがあった
高齢でウイルス量が多いとちょっと注意が必要だろう。
e抗体出来てるから大丈夫と言われた患者さん 一見何ともないが、よくみるとアルブミンとPTが下がっていた
AFP4045 巨大HCC 肝機能にでていないと 発見後3ヶ月で亡くなった
DNA4以上かALT31以上または血小板15万は専門医へが言われている。
B型は治っているとか来院不要は言ってはいけない。
他科の先生はこれも難しいからs抗原陽性なら内科に紹介して下さいにしている。
治療はALTが31以上で
e抗原陽性はDNAが5以上
e抗原陰性は4以上を治療へ
35才未満はやめられる治療をまずはやってみよう
ペグインターフェロン
DNA7以上はなかなか陰性化しない
237例をフォロー中 日赤
核酸アナログ 109例いる 使っていない人は78例（キャリアもいる）
インターフェロンと核酸アナログの比較
インターフェロンは
効果は不確実で高価 スミフェロン OIF フェロン 24週 ペガシス 48週
1回で効くことはあまりない
どういう人で効いたかな
6ヶ月までにALTが正常したひとは 44％ 若い方、軽い方、治療直前に急性増悪した方
核酸アナログは
抗ウイルス効果は確実 低額（IFNと比べ） 通院回数も少なくてすむ
ラミブジンは2000年9月 ヘプセラ2004年10月 バラクルード2006年7月 承認年月
75％がエンテカになってきている
ＴＤＦテノホビルがもう少ししたら使えるようになる
ラミブジンのブレイクスルー3年で約半数に耐性
エンテカは6ヶ月以内に3を切ることがほとんど
全体で74％がDNAが2.1未満まで（陽性を含む）いける
これでも、効かない人発がんする人がいる
ChildCのひとはエンテカ注意、ラミブジンから開始。
いつまで治療が必要か
核酸アナログの絶対安全な中止基準はない
s抗原が消えて来たらやめてもいいだろうと
e抗原陰性でDNAが2年以上陰性コアが低値なら慎重に中止できるかも
田中先生が出した指標
s抗原 80IU/mlみまんCLIA法で定量をすること（緑愛だと１６分の一が大体あってる）
全国赤十字肝臓部会でやっている、シークエンシャル療法
治療を終了するのを目標にしている e抗原陰性、DNA１年以上陰性、s抗原1000以下
B型肝炎にもいろいろな種類が B型なのにアルファベットで分けるのはセンスないなあと確かに。
北海道は90％以上がC型といわれていたが、旭川でｂが2割いた。
キャリアの人にｂが多い、肝硬変ではほとんどｂがいない。
癌が出ないわけではない。
ゴールは
１．ウイルスの完全排除
２．沈静化
３．進行の抑制
２．３．はかなり達成されてきた
核酸アナログはｓ抗原の合成を減らしているわけではない
ｓ抗原の陰性化を目指すには、cccDNAを減らすこと、感染細胞を減らすこと
s抗原の量も発がんに関与するといわれるようになった
DNAをそろえても、s抗原が多いと高い
s抗原が多いってことは感染してる細胞が多いと言うことを示している。
HBsAg抗原2000以上で区切ってもそうなっている
アラスカのデータはs抗原陰性と陽性でくらべて発がんがへるジェノタイプａが多い
核酸アナログ使用者で年率0.97%が陰性化するというデータもある。
自然経過で陰性化した群とe抗原陰性と同年齢性でそろえたe抗原陰性203例
s抗原が200未満は消えてくる可能性が有るかも
旭川日赤では、消えやすそうな人を集めてみたら男性だった。
ゲノタイプはs抗原が低いと判定できない。。。（s抗原で測っているからDNAで測ればいんだけどと）
肝機能異常を指摘されていない人をinactive carrierとして分析すると
男性の方がs抗原が低い人が多い
悪くなりやすいのは男性なのに逆なのは不思議
推測 男性の方が免疫反応が強くいい方に行くも悪い方に行くもあり得るのか
核酸アナログと比較してインターフェロンをしたひとの方がs抗原が減りやすい DNAはあまり動かない。
ウイルスの感染した肝細胞を減らしていることが推測される
最近は、シークエンシャルだけではなく、核酸アナログの間にIFNをいれるのも検討中
s抗原陰性化を目指すには 年間1％陰性化
無治療症例は 年齢が高い人、ゲノタイプｂ、ｓ抗原が低いか下がってきているかた
核酸アナログ治療中の人は、インターフェロンを受けた方、ジェノタイプｂ、ｓ抗原低いか低下してる方
DNAが5越え出してくるとALTが上がりはじめる人が多いからそこまでは、テノホ使わず我慢してみてる。
ワクチン職員に打っていて 陽性にならない人には、（0.1．6ヶ月目数％つかない人がいる）
妊娠についてはワクチンは心配ないといわれているが避けている。
陽性が陰性化になったら、常に10以上を保つって言うのと1回なったら感染したらブースタかかるからうたなくていいという説がある
核酸アナログとシークエンシャルを繰り返すのも方法かもと
再活性化はDNAが陽性化したら薬
治療後1年は毎月ウイルス量をみる 肝臓の先生以外はなかなか難しいがやるようになってきている。
保険も通ることになっているコメントはした方がいい。
ガイドラインもくっつけてだしてからはこなくなりつつあるかなと
3月に1回s抗原がいいところかも、東京だとそうなってきている
治療のコメントがあれば認められるとなってきているかなと
s抗原消える人とアルコールはどうかと質問、はっきりしてるものはないが、急性増悪を起こすなどが関係してるかもしれないがはっきり印象はない。
とてもわかりやすく日常診療を大事してる長谷部先生らしい講演でした。みんなに聞かせてあげたいと思いましたー。
勉強会でのメモです。いつものように誤字脱字内容間違いあり得ますので、お許し下さい。内容は医師向けです。
B型肝炎治療の最前線
旭川赤十字病院 消化器内科 長谷部千登美医師
平成22年11月から消化器科部長。9月の岡山で話した内容と大体同じ。
北海道はB型が全国平均より多い（日赤データより）
肝細胞癌死亡の推移はB型は変わっていない、C型は減ってきている。
s抗原の陰性化が治癒とはならないこともわかってきた。
赤色紋理 肝細胞壊死部分を表している赤い・・に見えているbridging necrosis
つぎに 斑紋 再生細胞の集合、再生結節の芽
初診時のAFPが50以上できって発がんはしやすい
セロコンのあとに進展する因子 肝障害とDNAレベル
正確な評価には B型肝炎は腹腔鏡がベストだが、肝生検ですませている場合が増えてきている
肝がんの人で血小板20万前後やALTは低い人が多いのがC型と違うところ
キャリアと言われていても肝硬変だったり肝がんだったりがあり得る。
びっくりした症例 初診で肝がんとか
キャリアと思っていたら肝がんがあった
高齢でウイルス量が多いとちょっと注意が必要だろう。
e抗体出来てるから大丈夫と言われた患者さん 一見何ともないが、よくみるとアルブミンとPTが下がっていた
AFP4045 巨大HCC 肝機能にでていないと 発見後3ヶ月で亡くなった
DNA4以上かALT31以上または血小板15万は専門医へが言われている。
B型は治っているとか来院不要は言ってはいけない。
他科の先生はこれも難しいからs抗原陽性なら内科に紹介して下さいにしている。
治療はALTが31以上で
e抗原陽性はDNAが5以上
e抗原陰性は4以上を治療へ
35才未満はやめられる治療をまずはやってみよう
ペグインターフェロン
DNA7以上はなかなか陰性化しない
237例をフォロー中 日赤
核酸アナログ 109例いる 使っていない人は78例（キャリアもいる）
インターフェロンと核酸アナログの比較
インターフェロンは
効果は不確実で高価 スミフェロン OIF フェロン 24週 ペガシス 48週
1回で効くことはあまりない
どういう人で効いたかな
6ヶ月までにALTが正常したひとは 44％ 若い方、軽い方、治療直前に急性増悪した方
核酸アナログは
抗ウイルス効果は確実 低額（IFNと比べ） 通院回数も少なくてすむ
ラミブジンは2000年9月 ヘプセラ2004年10月 バラクルード2006年7月 承認年月
75％がエンテカになってきている
ＴＤＦテノホビルがもう少ししたら使えるようになる
ラミブジンのブレイクスルー3年で約半数に耐性
エンテカは6ヶ月以内に3を切ることがほとんど
全体で74％がDNAが2.1未満まで（陽性を含む）いける
これでも、効かない人発がんする人がいる
ChildCのひとはエンテカ注意、ラミブジンから開始。
いつまで治療が必要か
核酸アナログの絶対安全な中止基準はない
s抗原が消えて来たらやめてもいいだろうと
e抗原陰性でDNAが2年以上陰性コアが低値なら慎重に中止できるかも
田中先生が出した指標
s抗原 80IU/mlみまんCLIA法で定量をすること（緑愛だと１６分の一が大体あってる）
全国赤十字肝臓部会でやっている、シークエンシャル療法
治療を終了するのを目標にしている e抗原陰性、DNA１年以上陰性、s抗原1000以下
B型肝炎にもいろいろな種類が B型なのにアルファベットで分けるのはセンスないなあと確かに。
北海道は90％以上がC型といわれていたが、旭川でｂが2割いた。
キャリアの人にｂが多い、肝硬変ではほとんどｂがいない。
癌が出ないわけではない。
ゴールは
１．ウイルスの完全排除
２．沈静化
３．進行の抑制
２．３．はかなり達成されてきた
核酸アナログはｓ抗原の合成を減らしているわけではない
ｓ抗原の陰性化を目指すには、cccDNAを減らすこと、感染細胞を減らすこと
s抗原の量も発がんに関与するといわれるようになった
DNAをそろえても、s抗原が多いと高い
s抗原が多いってことは感染してる細胞が多いと言うことを示している。
HBsAg抗原2000以上で区切ってもそうなっている
アラスカのデータはs抗原陰性と陽性でくらべて発がんがへるジェノタイプａが多い
核酸アナログ使用者で年率0.97%が陰性化するというデータもある。
自然経過で陰性化した群とe抗原陰性と同年齢性でそろえたe抗原陰性203例
s抗原が200未満は消えてくる可能性が有るかも
旭川日赤では、消えやすそうな人を集めてみたら男性だった。
ゲノタイプはs抗原が低いと判定できない。。。（s抗原で測っているからDNAで測ればいんだけどと）
肝機能異常を指摘されていない人をinactive carrierとして分析すると
男性の方がs抗原が低い人が多い
悪くなりやすいのは男性なのに逆なのは不思議
推測 男性の方が免疫反応が強くいい方に行くも悪い方に行くもあり得るのか
核酸アナログと比較してインターフェロンをしたひとの方がs抗原が減りやすい DNAはあまり動かない。
ウイルスの感染した肝細胞を減らしていることが推測される
最近は、シークエンシャルだけではなく、核酸アナログの間にIFNをいれるのも検討中
s抗原陰性化を目指すには 年間1％陰性化
無治療症例は 年齢が高い人、ゲノタイプｂ、ｓ抗原が低いか下がってきているかた
核酸アナログ治療中の人は、インターフェロンを受けた方、ジェノタイプｂ、ｓ抗原低いか低下してる方
DNAが5越え出してくるとALTが上がりはじめる人が多いからそこまでは、テノホ使わず我慢してみてる。
ワクチン職員に打っていて 陽性にならない人には、（0.1．6ヶ月目数％つかない人がいる）
妊娠についてはワクチンは心配ないといわれているが避けている。
陽性が陰性化になったら、常に10以上を保つって言うのと1回なったら感染したらブースタかかるからうたなくていいという説がある
核酸アナログとシークエンシャルを繰り返すのも方法かもと
再活性化はDNAが陽性化したら薬
治療後1年は毎月ウイルス量をみる 肝臓の先生以外はなかなか難しいがやるようになってきている。
保険も通ることになっているコメントはした方がいい。
ガイドラインもくっつけてだしてからはこなくなりつつあるかなと
3月に1回s抗原がいいところかも、東京だとそうなってきている
治療のコメントがあれば認められるとなってきているかなと
s抗原消える人とアルコールはどうかと質問、はっきりしてるものはないが、急性増悪を起こすなどが関係してるかもしれないがはっきり印象はない。
とてもわかりやすく日常診療を大事してる長谷部先生らしい講演でした。みんなに聞かせてあげたいと思いましたー。
いつも大変お世話になっております。
勉強会でのメモです。いつものように誤字脱字内容間違いあり得ますので、お許し下さい。
800人の先生方が集まって勉強しました。
BCAAは肝発がん抑止に関わる自然免疫分子を誘導する
東京大学医科学研究如 疾患制御ゲノム医学ユニット
加藤直也 この先生の話は、また聞きたいと思いました。
snpの連鎖不平衡 組み合わせが一緒に動いている。
６％調べることで9割を把握してることになる
C型肝炎の肝がんになりやすいのをしらべて
61万のSNPをしらべた
追試できたSNPはMICAに存在した
なりやすさはGG AG AA 1倍、1.4倍、２倍となる。
健常者では０、ミックAって読んでた。
これは自然免疫の、抗腫瘍免疫の担い手だった
感染や悪性化などのストレスがあると細胞を壊してくれる流れを作る
GGの人はMICAがたくさんでて肝がんになりにくい
ＮＫ細胞とＨＣＶ感染肝細胞が相互作用が重要
ＮＫは小さなガンのできはじめを摘んでいるのではないかと思われる。
MICAプロモーターの下流にルシフェラーゼ遺伝子を有する
これを飲んでいると癌になりやすいのではないかという薬もあると
HDAC阻害薬は新しい分子標的薬になり得るのではないかと治験が進んでいる
ソラフェニブはMICAの切断阻害をしている。
BCAAはMICAの発現を上昇させる ちょっとだけど。
C型肝炎はコントロール可能になりつつある
今後は発がん対策が求められるようになっていく。
副作用が無いなら早めに使って抑止になったらいいと思うと
MICAを出すということは細胞としてはピンチというサイン
他の発がんにも関わっている。
どのアミノ酸が必要なのか ロイシンが効いてるようだと
演題２
肝がん局所療法における栄養評価と治療介入
済生会新潟第二病院 消化器内科部長
石川 達先生
RFA１４０５例を治療してきた
肝予備能を考えた治療をしていくことが必要
半年後に肝予備能が落ちているRetoroだが
アミノレバンを飲ませていくと上がっていることがわかるとバイアスなどもかかって
いるがと
ChildＢでは優位だったと
52例で検討した
BTRが高い人は予後がいい でも、これをBCAAであげてどうかってのはべつか。。。
演題３
食道静脈瘤治療におけるアミノレバンENの有用性に関する検討
広島大学 平松憲先生
食道静脈瘤の治療中は栄養制限となるため悪化する。
治療前からアミノレバン追加するのはいいと思うんだけど、習慣化できなくて。。。
258例の治療で予防例84例に検討、飲んでいなかった人は32例で検討となった（2008から2012年）
はぷとをつかっているので、コリンエステラーゼは影響を受けていると思われのぞい
たと
アルブミンは低下していくのが普通だが、上昇している
1週目で上がる人は上がっていくが、そうで無い人は上がらない。
いろんな報告がある、4分割で呼吸商が改善するというのもあった
保険適応状はどうだろう、というのはあまり問題にならなかったと。
演題４
肝硬変症患者における難治性高アンモニア血症治療の試み
東海大学医学部内科学系消化器内科 白石光一先生
アンモニアの解毒
肝臓、腎、筋肉、
アンモニア代謝にはエネルギーが必要
肝硬変症であっても肝臓でアンモニアは結構除去される 傍臍静脈187 肝静脈で38
骨格筋では 肘静脈でみたら動脈で134μg/lから117とあまり代謝されていない。
カルニチンのエネルギー代謝への寄与
骨格筋では一分子あたり、2個のあTPが必要
肝臓でも1分子あたり2個のATPが必要
カルニチンは、牛、羊、鹿の骨格筋に多く含まれる。組織内にある
肝臓より多い
正常人の死亡後と肝硬変でしらべたら、肝硬変はカルニチンが少なくなっている、
1977年の文献から
ミトコンドリアをターゲットにしている
尿素サイクルの活性化だろうと
ATPの産生効果も検討した
食事などでも改善しない難治性肝性脳症
1日あたり1800mgと2700mg、
総カルニチンと遊離カルニチンは全例改善
アンモニアは下がった人も上がった人もいる
アルブミンも増加する人がいる
アンモニアが低下する人はアルブミンが増えるという相関が認められた。
これはうれしいデータですねえ。
安静時エネルギー消費量とアンモニア値の変化量の相関がある
骨格筋がエネルギーをいっぱい使っていることが原因かと
どこが一番改善するか
肝臓の代謝が上がる、骨格筋の負担が減っているということかと
ひとり急性負荷試験になった方（静脈瘤治療後で採血が3時間後にできた）がいて 内服
して3時間後ではあまりかわらなかった
急性的な反応ではないようだと
いろんな既存の治療をした上でより効果を高めたいときに使うべきではと
セッション３
肝性脳症をめぐる最近の話題：新しい治療オプションとしてのカルニチン
岩手医科大学医学部 内科学講座 消化器・肝臓内科分野 教授 鈴木 一幸先生
エルカルニチン（L-カルニチン）を使ったことがある先生は27.7％ 今後使ってみた
い61.1%
困っている患者さんは66.4%が1～5例
欧米の新しい分類は、ABC 急性、バイパス、肝硬変という分け方
高アンモニア血症の治療で
亜鉛製剤もでてきてる
イタリアでよく研究されている
2g 2×朝夕食後 日本より多い
代謝は 肝臓で作られて、腎臓、脳で
食事から75％ 生合成でバランスとってる、蓄えられているのは骨格筋
血症には分布が少ないのでマーカーが難しい
アシルCoAを調整している
エネルギー産生
細胞膜の安定化
アセチルコリンのプレカーサ-として神経伝達にも関与
抗てんかん薬 バルプロ酸、やフェノバールなどはカルニチン欠乏へつながる
カルニチンはアンモニアと相関、グルタミンは逆相関
血中濃度は腎機能も影響する。
肝硬変はエルカルニチン欠乏か
マーカーがないので、変わるものがないか検討した
血清レベルでは測定してもでてきてないのではないかと
重症になると血症では高くなっている
欧米ではアセチルーLーカルニチンの治験が行われている 日本のはレボカルニチン（L-
カルニチン）
アルブミンが上がってアンモニアが下がった
Glasgow Comaスケールの比較もしてる
エルカルニチンは脳でのエネルギー代謝を改善することによって、脳浮腫なども改善
してるのではと
欠乏と言うより、代謝そのものが障害されているのでは無いかと思うと
日常臨床では 1800mgから適宜増減 高い薬なので慎重にと
リファキシン？も日本での治験がはじまりそう 抗菌薬での脳症治療の適応へ
ミニマム肝性脳症を客観的にiPadの試験が出るので評価が進むのではと
カルニチンは、BCAAにオンをすべきと思うがどうでしょうと質問
それは、できるなら最初からのほうがいいんじゃないかなあと思う私。
BCAAとエネルギー代謝と別側面で考えるのがいいのではと そう思うー。
組織中のカルニチンの測定はどうしていくといいか
岩手ではしてないが、他の施設ではしてるところがある
おわりに森脇先生
○BCAAの代謝や働きが解明されてきたこと
インターフェロン感受性や発がんの面など
○肝硬変にともなうガンや静脈瘤の治療
肝硬変や慢性肝不全にともなう全身サポートの重要性
○カルニチン 従来からあったが保険適応が広がり
肝性脳症への臨床応用もできるようになってきた
適応の決め方がまだ手探り
勉強会でのメモです。いつものように誤字脱字内容間違いあり得ますので、お許し下さい。
800人の先生方が集まって勉強しました。
BCAAは肝発がん抑止に関わる自然免疫分子を誘導する
東京大学医科学研究如 疾患制御ゲノム医学ユニット
加藤直也 この先生の話は、また聞きたいと思いました。
snpの連鎖不平衡 組み合わせが一緒に動いている。
６％調べることで9割を把握してることになる
C型肝炎の肝がんになりやすいのをしらべて
61万のSNPをしらべた
追試できたSNPはMICAに存在した
なりやすさはGG AG AA 1倍、1.4倍、２倍となる。
健常者では０、ミックAって読んでた。
これは自然免疫の、抗腫瘍免疫の担い手だった
感染や悪性化などのストレスがあると細胞を壊してくれる流れを作る
GGの人はMICAがたくさんでて肝がんになりにくい
ＮＫ細胞とＨＣＶ感染肝細胞が相互作用が重要
ＮＫは小さなガンのできはじめを摘んでいるのではないかと思われる。
MICAプロモーターの下流にルシフェラーゼ遺伝子を有する
これを飲んでいると癌になりやすいのではないかという薬もあると
HDAC阻害薬は新しい分子標的薬になり得るのではないかと治験が進んでいる
ソラフェニブはMICAの切断阻害をしている。
BCAAはMICAの発現を上昇させる ちょっとだけど。
C型肝炎はコントロール可能になりつつある
今後は発がん対策が求められるようになっていく。
副作用が無いなら早めに使って抑止になったらいいと思うと
MICAを出すということは細胞としてはピンチというサイン
他の発がんにも関わっている。
どのアミノ酸が必要なのか ロイシンが効いてるようだと
演題２
肝がん局所療法における栄養評価と治療介入
済生会新潟第二病院 消化器内科部長
石川 達先生
RFA１４０５例を治療してきた
肝予備能を考えた治療をしていくことが必要
半年後に肝予備能が落ちているRetoroだが
アミノレバンを飲ませていくと上がっていることがわかるとバイアスなどもかかって
いるがと
ChildＢでは優位だったと
52例で検討した
BTRが高い人は予後がいい でも、これをBCAAであげてどうかってのはべつか。。。
演題３
食道静脈瘤治療におけるアミノレバンENの有用性に関する検討
広島大学 平松憲先生
食道静脈瘤の治療中は栄養制限となるため悪化する。
治療前からアミノレバン追加するのはいいと思うんだけど、習慣化できなくて。。。
258例の治療で予防例84例に検討、飲んでいなかった人は32例で検討となった（2008から2012年）
はぷとをつかっているので、コリンエステラーゼは影響を受けていると思われのぞい
たと
アルブミンは低下していくのが普通だが、上昇している
1週目で上がる人は上がっていくが、そうで無い人は上がらない。
いろんな報告がある、4分割で呼吸商が改善するというのもあった
保険適応状はどうだろう、というのはあまり問題にならなかったと。
演題４
肝硬変症患者における難治性高アンモニア血症治療の試み
東海大学医学部内科学系消化器内科 白石光一先生
アンモニアの解毒
肝臓、腎、筋肉、
アンモニア代謝にはエネルギーが必要
肝硬変症であっても肝臓でアンモニアは結構除去される 傍臍静脈187 肝静脈で38
骨格筋では 肘静脈でみたら動脈で134μg/lから117とあまり代謝されていない。
カルニチンのエネルギー代謝への寄与
骨格筋では一分子あたり、2個のあTPが必要
肝臓でも1分子あたり2個のATPが必要
カルニチンは、牛、羊、鹿の骨格筋に多く含まれる。組織内にある
肝臓より多い
正常人の死亡後と肝硬変でしらべたら、肝硬変はカルニチンが少なくなっている、
1977年の文献から
ミトコンドリアをターゲットにしている
尿素サイクルの活性化だろうと
ATPの産生効果も検討した
食事などでも改善しない難治性肝性脳症
1日あたり1800mgと2700mg、
総カルニチンと遊離カルニチンは全例改善
アンモニアは下がった人も上がった人もいる
アルブミンも増加する人がいる
アンモニアが低下する人はアルブミンが増えるという相関が認められた。
これはうれしいデータですねえ。
安静時エネルギー消費量とアンモニア値の変化量の相関がある
骨格筋がエネルギーをいっぱい使っていることが原因かと
どこが一番改善するか
肝臓の代謝が上がる、骨格筋の負担が減っているということかと
ひとり急性負荷試験になった方（静脈瘤治療後で採血が3時間後にできた）がいて 内服
して3時間後ではあまりかわらなかった
急性的な反応ではないようだと
いろんな既存の治療をした上でより効果を高めたいときに使うべきではと
セッション３
肝性脳症をめぐる最近の話題：新しい治療オプションとしてのカルニチン
岩手医科大学医学部 内科学講座 消化器・肝臓内科分野 教授 鈴木 一幸先生
エルカルニチン（L-カルニチン）を使ったことがある先生は27.7％ 今後使ってみた
い61.1%
困っている患者さんは66.4%が1～5例
欧米の新しい分類は、ABC 急性、バイパス、肝硬変という分け方
高アンモニア血症の治療で
亜鉛製剤もでてきてる
イタリアでよく研究されている
2g 2×朝夕食後 日本より多い
代謝は 肝臓で作られて、腎臓、脳で
食事から75％ 生合成でバランスとってる、蓄えられているのは骨格筋
血症には分布が少ないのでマーカーが難しい
アシルCoAを調整している
エネルギー産生
細胞膜の安定化
アセチルコリンのプレカーサ-として神経伝達にも関与
抗てんかん薬 バルプロ酸、やフェノバールなどはカルニチン欠乏へつながる
カルニチンはアンモニアと相関、グルタミンは逆相関
血中濃度は腎機能も影響する。
肝硬変はエルカルニチン欠乏か
マーカーがないので、変わるものがないか検討した
血清レベルでは測定してもでてきてないのではないかと
重症になると血症では高くなっている
欧米ではアセチルーLーカルニチンの治験が行われている 日本のはレボカルニチン（L-
カルニチン）
アルブミンが上がってアンモニアが下がった
Glasgow Comaスケールの比較もしてる
エルカルニチンは脳でのエネルギー代謝を改善することによって、脳浮腫なども改善
してるのではと
欠乏と言うより、代謝そのものが障害されているのでは無いかと思うと
日常臨床では 1800mgから適宜増減 高い薬なので慎重にと
リファキシン？も日本での治験がはじまりそう 抗菌薬での脳症治療の適応へ
ミニマム肝性脳症を客観的にiPadの試験が出るので評価が進むのではと
カルニチンは、BCAAにオンをすべきと思うがどうでしょうと質問
それは、できるなら最初からのほうがいいんじゃないかなあと思う私。
BCAAとエネルギー代謝と別側面で考えるのがいいのではと そう思うー。
組織中のカルニチンの測定はどうしていくといいか
岩手ではしてないが、他の施設ではしてるところがある
おわりに森脇先生
○BCAAの代謝や働きが解明されてきたこと
インターフェロン感受性や発がんの面など
○肝硬変にともなうガンや静脈瘤の治療
肝硬変や慢性肝不全にともなう全身サポートの重要性
○カルニチン 従来からあったが保険適応が広がり
肝性脳症への臨床応用もできるようになってきた
適応の決め方がまだ手探り
洗濯物をたたもうと座ってたたみ出すと、この位置にでんと横たわって邪魔するんです。
かまって欲しいのかしらねえ。それとも、背中に洗濯物を乗せてもらうのが気持ちいいんだろうかあ。
B型肝炎訴訟について、考えている方へ渡してくださいってことで、相談窓口のビラが来ていました。
裁判について考えはじめたらまずは相談してみてください。しくみもやり方も知らない方が普通なので、弁護士さんたちがちゃんと説明してくれます。電話してみてください。
裁判になりそうもない方も、もしかしたら方法があるかもしれません。自分はどうなんだろうでも構いませんから。連絡をしてみてください。起こせない場合ももちろんありますが、起こせる場合もありますので。
一人でも多くの人が、より早く解決してくれるように。
そして、解決しない人がこんなにたくさんいるのだと言うことも国に示していけるように、それが、救済へ近づく1つの道だと思います。
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