救急医療 高血圧緊急症

高血圧緊急症

名古屋大学大学院医学系研究科

救急・集中治療医学分野

松田直之

 

診断と治療のポイント

１．迅速診断：異常高血圧として緊急症が疑われる症例では，迅速な診断に加えて，直ちに経静脈的降圧治療を開始する必要がある。

２．臓器障害評価と全身管理：高血圧性脳症や急性大動脈解離に合併した高血圧，肺水腫を伴う高血圧性心不全，高血圧を伴う急性冠症候群，甲状腺クリーゼ，褐色細胞腫クリーゼ，子癇，悪性高血圧などは，臓器障害の進行を合わせて評価する。

症候について

１．高血圧：高血圧緊急に血圧が高いだけではなく，その持続性と臓器障害の合併を評価する。重度の高血圧であるが，臓器障害の急速な進行を認めない場合は，切迫症として扱う。拡張期血圧の上昇に注意し，橈骨動脈領域の左右差に注意する。
２．バイタルサインの時系列観察：意識，血圧，心拍数，呼吸数，体温の基本５項目に対して，時系列で臓器不全進展の可能性を評価する。
３．病歴聴取：高血圧の治療歴や服薬状況。
４．症状観察：神経系症状，視力障害，悪心・嘔吐，胸・背部痛，心・呼吸器症状，乏尿，体重の変化などに注意する。
５．体液量の評価：頻脈，脱水，浮腫，パルスオキシメータの呼吸性変動，エコーによる心前負荷，下大静脈径の評価など。
６．その他：意識障害，片麻痺，けいれんが認められるが場合は，頭部CT評価を加える。眼底の観察では，線状出血，火炎状出血，軟性白斑，網膜浮腫，乳頭浮腫などを評価する。頸部では頸静脈怒張と血管雑音の有無を評価し，胸部では肺と心臓の聴診所見に加えて，肺エコーと心エコーで肺機能と心機能を評価する。胸部単純ポータブルX線像で，肺うっ血，胸水，縦隔などを評価する。腹部では，肝腫大，血管雑音，拍動性腫瘤の有無を評価する。四肢は，浮腫や網状斑の出現を評価し，大腿動脈以下の動脈触知の左右差を評価する。
７．緊急性の高い場合：頭部から骨盤までのCT評価が，詳細評価として有用である。

検査所見とその読み方

１．血液生化学検査：緊急検査項目の評価に加えて，特に尿素窒素，クレアチニン，電解質，糖，LDH，CPKおよび炎症所見を評価し，必要に応じて血漿レニン活性，アルドステロン，血漿カテコールアミン３分画，BNPなどを評価する。
２．心電図：不整脈と虚血性変化の有無に注意する。心電図は持続心電図モニタリングとし，12誘導心電図の評価を加える。
３．胸部単純X線：肺うっ血，胸水，胸部大動脈瘤などを評価する。
４．動脈血ガス分析：代謝性アシドーシス，乳酸蓄積，電解質，血糖を時系列で評価する。
５．追加選択項目：心・腹部エコー，頭部CT像・MRI，胸部・腹部CT。全身合併症や基礎疾患の評価に役立てる。

診断のポイント

１．加速型悪性高血圧
拡張期血圧120-130mmHg以上では，放置すると腎機能障害，心不全，高血圧性脳症，脳出血などを発症する可能性がある。眼底所見にも注意する。細動脈病変が進行する病態であり，高血圧性緊急症として対応する。

２．高血圧性脳症
　急激な著しい血圧上昇では，脳血流の自動調節能が破綻し，脳浮腫を生じる可能性に注意する。長期の高血圧者では220／110mmHg以上，正常血圧者では160／100mmHg以上で発症する可能性があり，頭痛，悪心・嘔吐，意識障害，けいれんなどを伴い，巣症状は比較的まれである。MRIでは，頭頂～後頭葉の白質に血管性の浮腫の所見が認められることが多い。

３．急性の臓器障害を伴う場合
　頭蓋内出血，アテローム血栓性脳梗塞，脳梗塞再開通，急性大動脈解離，急性左心不全，急性冠症候群（急性心筋梗塞，不安定狭心症），急性または進行性の腎不全を鑑別に置く。多くの場合，肺酸素化能低下を合併してくるために，救急・集中治療に準じた施設への転科が望ましい。

4．カテコールアミン過剰病態
　創部などの異常疼痛，褐色細胞腫，甲状腺クリーゼ，モノアミン酸化酵素阻害薬と食品・薬物との相互作用，降圧薬中断による反跳性高血圧，脊髄損傷などを鑑別として挙げ，血漿カテコラミン3分画と尿中カテコラミン代謝産物を評価する。

5．子癇前症あるいは子癇
　子癇前症や子癇は，妊娠20週から産後１週の終わりまでに発症する。子癇の発症機序は未だ不明な点が多いが，胎盤由来の血管内皮障害因子，プロスタサイクリン減少，エンドセリン上昇，神経細胞刺激因子などが脳に血管内皮傷害と浮腫病変を惹起し，高血圧緊急症を導く要因となる。婦人科領域と連動した診療とする。硫酸マグネシウム4gを20分間で投与し，血清Mg濃度を治療域は4～7mEq/Lに調節する。

治療のポイント

１．入院加療：高血圧緊急症は，救命救急センターや集中治療領域への入院治療を考慮する。観血的血圧測定で，循環を時系列で安定させることが望ましい。
２．血圧目標：一般的な降圧目標は，はじめの1時間以内では平均血圧で25％以上は降圧させず，次の2-6時間では160/100-110mmHgを目標とする。必要以上の急速な降圧は，脳梗塞，皮質黒内障，心筋梗塞，腎機能障害などの虚血性障害を誘導する可能性に注意する。
３．治療：原疾患の治療とともに，以下の内容を組み合わせる。
１）鎮痛管理：① 塩酸モルヒネ 0.1 mg/kg 筋注あるいは分割静注 ② フェンタニール 50 μg 静注
２）体液管理：① フロセミド 10~20 mg 静注，②hANP 0.025 μg/kg/時～。細胞外液の増加を伴う場合に併用する。
３）降圧管理：①ペルジピン®持続静注 5 mg/時～，②ヘルベッサー® 0.5 μg/kg/分～。ニカルジピンやジルチアゼムで，初期2-3時間で25％程度の降圧がみられるように降圧薬を持続投与する。
４）肺酸素化管理：① 鼻カヌラ 3 L/分以下，② high folw鼻カヌラ，③ 非侵襲的人工呼吸 BiPAP（IPAP 10 cmH20, EPAP 4 cmH20），④人工呼吸管理（重篤の場合）。
５）痙攣併発時：①気道確保，②ジアゼパム 10 mg 静注