第13回大船GIMカンファレンスの内容の紹介
１例目は，当院の加藤幹朗先生が提示。
私が外来でfollow upしていた89歳の男性が，動けないという主訴で来院。
前日から急に起った左下肢の痛みであることが判明。
他動的に動かした時に，強い痛みがあり，単純X線写真では，頸部骨折は
はっきりしないが頚部骨折？？が否定できないのでは・・・
さらに骨折を疑ってMRIを撮ると左股関節の周囲の軟部組織に炎症を疑う
high intensityがみられ，細菌感染？・・・・
最終的には，股関節の関節穿刺にて関節液を採取。鏡検にてCPPD結晶を
確認。培養陰性で，左股関節に起った偽痛風と確定診断。
ベテランの先生は，「急性単関節炎」の鑑別診断であると素早く認識されて
いましたが，股関節の偽痛風というのはかなり稀で，鑑別診断にはなかなか
出にくいという症例でした。
２例目は，千葉西総合病院の松本直久先生が提示。
これは本当に難しかったですね！！
肺癌で手術歴のあれう60代の男性が，意識障害とショック，左上下肢の麻痺で
来院。ショック＋神経所見，意識障害の鑑別診断となりました。
フロアからの意見では，ショック＋神経学的異常の組合せは大動脈解離の可能性
という意見がでました。それ以外には，敗血症性ショック，頚髄障害？などが
鑑別に上がりました。しかし，どうも臨床症状をうまく説明がつけられず一同
う～ん・・・・となりました。
一時的に症状の改善があるものの，再び悪化，頭部CTにて一見分かりにくいのですが
小さなLDAが散在し，これがなんとair density
胸部造影CTにて，大動脈解離は否定され，食道から左房への腫瘍浸潤があり
何と腫瘍の左房への浸潤による空気が左心系に入ったことによる空気塞栓である
ことが判明しました。患者さんはその後亡くなられて，剖検で確認されました。
これは一同びっくり！！でした。左房から食道側に出血がなく，空気が逆に
左房内に入ったという稀な症例でした。
誰も鑑別診断に想起することができませんでした。
松本先生が，Take Home Messageとして出して下さったのは，
・細かい所見を無視しない
・認識しない問題は解決できない （triggering error)
というものでした。
2例の中間には，恒例の私の「小ネタ」を提示しました。
今回のお題は，意外に皆さん使っていないかもしれない「打診 percussion について」
でした。失われてしまったskillである打診を，見直してみませんか？という内容でした。
都立多摩総合医療センターの綿貫先生が送って下さったまともも参考にした今回の「O'Pearl」 は，
1症例目：
・semantic qualifier=上位語への置き換え=キーフレーズ
・誰から聴いた病歴か？＝病歴の信頼性を確認するのは大切
・誰から聴いたかをカルテに記載するのも大切
・安静時痛か、労作時痛かで鑑別が変わる
2症例目：
・救急隊は必ずバイタルを測っているので大事である
・現着時バイタルは大切 呼吸数も必ず含まれている
・血圧測定不能=血圧低いとは限らない 高いこともある
・肺癌+ショック=神経原性？ 副腎？
・見た感じで冷や汗をかいていて、血圧が低いならまず大動脈解離を疑う
・ショック＋神経学的所見＝大動脈解離を示唆する
・”うめき声がした瞬間（意識消失の瞬間）\のことを、本人が覚えているかどうかが大切”
・患者のバックグラウンドは今回のpresentationに関連することが多い
（今回の症例では，肺癌の既往→再発を忘れない）
今回も沢山の学びがありました。参加者の皆さんの熱心な討論に感謝します。
さて，第14回は8月27日（土）を予定しています。随時，症例提示の連絡はお待ちしております。
K-5, SMC Pentax D FA 100mm Macro, F2.8 [ISO 400, F4.5, 1/500, EV 1.0]
