第11回大船GIMカンファレンス
無事終了。事前登録参加数が40名，実際の参加者は62名でほぼいつも通り。
遠くからの参加の皆さん感謝！！。今回もまたとても勉強になった。
司会の不手際で1例目に時間をかけすぎてしまったのが自分としては反省点だったが，
対照的な２例で活発なdiscussionが行われた。
＜以下，症例の覚書き＞
1例目 聖路加国際病院内科の候 聡志先生が提示
（去年まで候先生は学生として参加していたが，並み居るベテランの先生達を
驚嘆させる知識で圧倒していたのですが，今度はレジデントとして参加）
83歳女性 主訴）発熱・後頚部痛
提示開始早々に，フロアからは，側頭動脈炎，偽痛風（Crowned dens syndrome)を
想定した質問が飛ぶ。でも疾患名をあえて言わないのが皆さんオトナ・・（笑）
途中経過で，Jaw claudicationがあることも分かり，よりGCAか？という雰囲気もあるが
頸部を回旋するときに特に痛みが強いということからは，CDSがよりlikelyという意見も・・。
それ以外に鑑別診断としてどんなものが上げられるか？みんなで考えた。
治療は，膠原病における準緊急疾患と考えて，入院当日からmPSLパルス療法が行われて，
その後生検が行われた。生検結果は陰性で，結局CDSであったという症例。
これとほぼ同じような経過の症例を自分も経験していて，その時には浅側頭動脈生検を
行って陰性であったことを確認した瞬間に，CDSであると思いつきがく然とした。
このときの経験は，日本内科学会雑誌の内科専門医部会のページでZebra Cardsという
タイトルで書いてる。（日内会誌 97：466-470，2008）
２例目 藤沢湘南台病院 消化器内科・総合診療科の藤田裕次先生が提示
83歳女性 主訴）発熱・全身倦怠感
この症例も，とても難しかった。（実は私は知ってた・・・笑）
持続する発熱のため，入院となり連日38℃位までの発熱が続くが各種検査をしても
ことごとく異常を認めない。患者さんは，不安症もあり，ものすごく大量の薬を
服用している。薬剤熱の可能性が高いという意見が続く。
また悪性腫瘍の可能性は捨て切れない，また駒形先生からは結核はどんなときにも
否定できない・・・などなど。
詐病（factitious fever）も鑑別に挙がったが，入院してしばらくして監視検温でも
発熱が認められたということで，一旦否定されていた。
結局，長期にわたって原因不明のままであったが，重篤な疾患は考えにくいだろう
とのことで，一旦退院して外来で経過観察に。
ところが退院3日後に，腰椎圧迫骨折のため再入院してくると，再度発熱が・・・・・
フロアからは，このあたりで診断が絞り込めなくなり，一同う～ん・・となる。
骨折に対してコルセット作成したものの，退院にはもう少し時間が必要とのこと
で療養型病棟に転棟になった。すると・・・発熱はぴたっと見られなくなった。
なんと詐病で，忙しい急性期病棟で行ったはず監視検温が実はは不十分であったこと，
発熱はほとんど自己申告によるものであったことが後に判明した。
「持参の」体温計が３つあり，看護師が「体温を測りすぎる」ということを問題に
上げていたことも判明した。実際の現場では，こんなことも起りうるのだという
意味で大変教訓的な症例であった。
フロアの先生方から詐病・詐熱の経験を話していただき経験を皆でshareした。
自分も直接ではないが，同僚が原因不明の繰り返す菌血症（しかも複数菌が検出）で，
詐病であった若い女性の例を知っている。この場合，医療従事者であるということが，
結構鍵になるようある。
青木眞先生に以前聞いた話では，詐病の可能性を指摘された担当医は「そんなはずは
ないと思います！」と否定することが多いそうである。
担当医がまずだまされるという・・・
今回は2例目の途中でちょっと病棟で患者さんの状態悪化がありレジデントの先生が
抜けて病棟に行き，カンファ終了後に駒形先生に急遽コンサルトをお願いしたり，
本当にありがたかった。
次回は，来年2月26日（土）午後4時を予定している。
