SIMVとCHDF

身近なところで、「SIMVはダメだ」話が出た。
うー、と思った。
返事しようかと思ったが、一晩考えていたら長くなったので、ここに書いておく。

白状しますが、
1997年に専門をICUにしてから2020年に臨床から引退するまで、「ファーストチョイスはSIMV」という施設以外で働いたことがない（バリバリの呼吸不全は除く）。ある時期から非同調という言葉を耳にするようになったが、完全に無視していた。理由は、「だからどうした？」と思ったから。今も「だからどうした？」の答えをくれる研究には出会っていないので、別にSIMVでいいじゃんと思っている。でも口には出さない。好みの問題なので面倒なことになるから。

SIMVのメリットを考えてみた。
・OP室から挿管のまま入ってきた患者さん。そろそろ抜管したいけど調節呼吸に完全に乗っている。自発出るかな、換気量出るかな、を確認するのに、CMVだとモードをCPAP/PSに変えないといけない。モードの変更にはボタン操作をいくつかしないといけないけど、抜管って寝ぼけながらすることも少なくないので、操作を間違えてアプネアアラームが鳴ったりSpO2が下がったりしてドキドキして目が覚めることがある。SIMVだと呼吸数を減らすだけで確認は済むので、まだ抜管は無理だなと思ったらすぐ眠れる。
・CPAP/PSの患者さんが夜にアプレアになり、設定時間を限界まで延ばしてもアラームが鳴るのを止められない。そういう時はSIMV4回とかにすればアラーム設定は変えずに済む。時々、「アプネアアラームがオフになっていた」というのがインシデントとして取り上げられるのを聞くけど、それって夜間にアラームがうるさかったので誰かがオフにしたのでは。SIMVにしておいて患者さんが目覚めたらCPAPに戻せば済むのに。

この程度のメリットしか思いつかないけど、予後を変えるほどのデメリットはないし、”換気補助が変化するので苦しい”と文句を言われた記憶はない。なので、人工呼吸の初期設定は、バリバリの呼吸不全はCMV、それ以外（術後とか意識障害とか）はSIMVと決めておくと、いろいろスムーズではないか。そうすると使用頻度はSIMV>>CMVになる。

昔、CRRTのモードはどうするか、という議論があった。CHDとCHFの違いを簡単に言えば、CHDは膜寿命が長く、CHFは高分子量物質の除去率が高い。でも高分子の除去に臨床的なメリットが示されたことはないので、結論としてCRRT＝CHDで基本的に問題はない。自治さいたまも慈恵もCHDがファーストチョイス。CHDFは２つの中間で、それがメリットと言われることもあるけど、膜寿命さえ考えればいいんだからCHDに劣るし、回路が複雑になるので面倒。でもCHDFを選択する人は少なくない（中にはCRRTという意味でCHDFと言う”可哀想”な人もいる）。でも、CHDにすべきだ！なんて口には出さない。好みの問題なので面倒なことになるから。

自分はこうする、理由はこうだ、というのはたくさんある。道具の選択とか手技のやり方とか、いろいろ。でもそれは好みの問題で、明らかに患者さんの予後を変えるほどの理由がない限り、他の人のやることを気にする必要はないと思う。

昨日と同様、これもメモみたいなものなので、お気になさらず。