以下，かなりマニアックなので，興味のある方だけどうぞ。
先日入院となった，80代の女性。以前より２度房室ブロック（Morbitz II型）を指摘されるも高齢のためペースメーカー植え込みを希望されず保存的治療のみで経過を見られていた。軽度の心不全症状があり受診したが，今回もペースメーカー植え込みを外来担当医からすすめられるも希望せず。心不全症状に対して，利尿剤治療目的で入院。
診察したレジデントの先生から「この患者さんの心音はどう理解すればいいんでしょう？」と質問されて，患者を診察。
ギャジアップしたベッドに横たわっている患者さんの頸部を見て「あれ？」と思った。
頸静脈拍動のリズムが不思議。２相性ではなく，もう一つ拍動がある。あれ～？と思って心尖拍動を触れると，nippleよりも外側に偏位しており，sustainedに触れるような気がする。（あとでもう一度触診しなおして，S4が触れるのかな？と思ったが自信なし）
聴診してみると，心音は，タタン・タタ・・・タタン・タタ・・・と聞こえて，最初何だろうと思う。モニター波形を確認すると2:1房室ブロックで，そのタイミングを念頭に心音をもう一度聞き直すとリズム的にはS4が加わっているような気がする（タタン・タ あるいは オトッツァンのリズムである）。しかしタタン・タタの最後のひとつの音が分からない。
心電図モニターのトレースを印刷して，波形をじーっと眺めてもう一度考える。
QRSがつながっていない一拍おきの心房収縮に伴ってS4が聞こえて，そのあとのQRSがないためS1S2がない状態を聴いているのではないか？ もし一拍おきのQRSがある，つまりS1の部分で音が２つ聴こえるのが，S1 splitやejection clickだとすると，QRSに繋がらなかったP波のところには音がないはずである。しかし大動脈弁領域で聴診すると，通常のS1S2だけが途中ポーズをもって（一拍おきに）聴こえた。また心尖部でもヘッドを押し付けて聴取するとS1S2以外の音は弱くなった（消えなかったが）。ということは，やはりS4ではないか・・・。
ここまで考えて，さてこれでいいのかな？ 自信がない。いろいろ教科書やネットで探しても答えがみつからない。
そこで，困ったときの相談相手の循環器の達人の先生に，頸静脈拍動や心尖拍動の動画なども見て頂けるようにしてメールで相談してみた（便利な世の中である）。 早速御返事をいただいたところによると・・・・
何と，「2：1ブロック症例でQRSなしで４音は聞こえる」そうである！！
この症例では，心室収縮を伴わない心房収縮が、先行する心室収縮の急速流入期に一致しており、いわゆる重合ギャロップ(summation gallop：S3＋S4)であろうとのこと。
心房収縮があれば，その後に心室収縮がなくても4音が聞こえる・・・またひとつ賢くなった。
